王俊思 白姣姣

隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，老年人口不斷增長，老年人常見護理問題也隨之產(chǎn)生，其中甲病是困擾老年人常見的護理問題。甲病是指各種原因造成的指(趾)甲形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常[1]，導(dǎo)致疼痛與壓迫不適感，嚴重者可引起相鄰組織的缺血與感染。當老年甲病病人合并偏癱時，常發(fā)生痙攣狀態(tài)，出現(xiàn)肌張力增高、肌肉強直及反射亢進，導(dǎo)致指(趾)關(guān)節(jié)攣縮，甲畸形生長；當合并DM、下肢循環(huán)障礙等疾病時，會導(dǎo)致甲板下組織角化、增生過度，甲板增厚，相鄰組織持續(xù)缺血、缺氧，致使細胞變性、壞死；同時因老年病人常伴有神經(jīng)病變，不易察覺甲床及甲緣周圍軟組織受壓、缺血、感染等情況，會引起糖尿病足潰瘍的發(fā)生與發(fā)展，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。目前針對老年甲病的研究開展不多，迫切需要對老年人進行甲病的評估，并提供專業(yè)的處置意見，防范甲病的發(fā)生與發(fā)展。本文從老年甲病的臨床特征、評估、護理技術(shù)及預(yù)防性護理幾個方面進行闡述，以期為老年甲病的全程防治提供理論依據(jù)。

1 老年甲病的臨床特征

隨著增齡，老年人的指(趾)甲不斷老化，表現(xiàn)為甲板的顏色、輪廓、生長、厚度及硬度等方面發(fā)生變化。El-Domyati等[2]的研究顯示，指甲蒼白、暗淡、不透明和無光澤是老年人最常見的指甲改變，占73%；其次為指甲變硬，占67.5%。除老化的表現(xiàn)外，老年人的指(趾)甲常因基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷、感染、不合適的鞋等原因產(chǎn)生病理性改變，如指(趾)甲的異常生長、變形、變硬與增厚及相鄰組織的疼痛與感染。老年人常見的甲病有脆甲癥、甲真菌病、嵌甲、甲相關(guān)腫瘤等。脆甲癥表現(xiàn)為甲軟，易撕裂或分裂，在60歲以上人群中的發(fā)病率大約為35%[3]。甲真菌病是由于真菌侵犯甲板或甲下組織而引起的一種慢性炎癥性疾病，在人群中的發(fā)病率為2%～18%，全球患病率為5.5%，患病率隨年齡增長而增加，在老年人群中的患病率為20.7%[4]。嵌甲是常見的甲病之一，表現(xiàn)為趾甲向內(nèi)生長，嵌入附近的甲溝皮膚，多發(fā)生于拇趾，在人群中的患病率為2.5%～5%[5]，在各種足部問題中約占20%[6]。纖維腫瘤是人群中最常見的甲腫瘤，手指黏液樣囊腫在老年人中最為常見[3]。

2 老年甲病的護理評估

2.1 全身評估 老年甲病的全身評估內(nèi)容包括基礎(chǔ)疾病、病程、生命體征、營養(yǎng)情況、有無貧血、BMI、血糖血脂水平、腎功能、活動能力、步態(tài)、步行與平衡能力、周圍神經(jīng)病變及周圍血管病變等。

2.2 足部評估 評估內(nèi)容包括足部外觀、趾甲形狀、足部皮膚、真菌感染、趾甲清潔情況、舒適度及自我護理能力。

2.2.1 足部外觀：有無畸形、拇外翻、夏柯氏關(guān)節(jié)等；皮膚有無破損、皮膚顏色、皮溫；皮膚是否干燥、足部有無胼胝體等。

2.2.2 趾甲評估：有無嵌甲、增厚甲、灰趾甲及其他不規(guī)則畸形甲；趾甲相鄰組織受壓情況，有無皮膚顏色改變、紅腫；趾縫間皮膚有無真菌感染、趾甲清潔情況等。

2.2.3 嵌甲評估：臨床常采用Heifitz分期方法[7]，根據(jù)嵌甲的癥狀和體征將其分為3期：(1)炎癥期：紅斑，輕度水腫，施加側(cè)壓時疼痛；(2)膿腫期：除1級癥狀增加外，還有滲出和感染；(3)肉芽增生期：非常嚴重的1級癥狀伴有外側(cè)皺褶增厚和肉芽組織。

2.2.4 舒適度評估：靜息及行走狀態(tài)下的疼痛感、壓迫感?？刹捎冒祖萚8]設(shè)計的糖尿病足舒適度評估盤進行評估。

2.2.5 自我護理能力評估：包括修剪趾甲能力、出現(xiàn)異常趾甲選擇處理方式、足部與趾甲的清潔能力、選擇正確的鞋襪能力及是否具有調(diào)適步態(tài)的能力。

3 常見甲病護理

3.1 嵌甲的處理

3.1.1 保守治療：對于輕至中度嵌甲病人，有少量紅腫，無膿性分泌物，可采用保守治療，常用的方法有棉片填塞法、B/S力學(xué)矯正貼片法及套管引流法。棉片填塞是指將棉片墊入趾甲側(cè)緣與皮膚軟組織之間，減少趾甲與軟組織的接觸，通過物理作用改變趾甲的生長方向。Senapati等[9]的研究表明，采用棉片填塞法治療嵌甲，79%的病人治療效果好。B/S力學(xué)矯正貼片可根據(jù)作用力與反作用力的物理學(xué)原理，幫助甲側(cè)緣從甲溝中拉起，實現(xiàn)趾甲形狀的自我矯正。Miao等[10]的研究表明，采用B/S力學(xué)矯正貼片治療嵌甲，病人滿意度高，恢復(fù)時間快且復(fù)發(fā)率低。套管引流法是指將一段無菌塑料管沿縱軸切開，插入甲緣和甲周皮膚之間，一側(cè)包裹甲緣，從而分離甲緣與甲溝傷口，在甲生長過程中能提供保護腳趾的屏障，加快傷口愈合[11-12]。

3.1.2 手術(shù)治療：對于中重度病變伴有劇烈疼痛、大量紅腫和膿性分泌物或至少3個月保守治療無效的嵌甲病人，需要進行手術(shù)干預(yù)[13]。手術(shù)時盡可能選擇部分甲板切除而非全甲切除，可以減少對相鄰組織的損傷。

3.2 甲真菌病的處理 堅持系統(tǒng)性的抗真菌治療是治療甲真菌病的關(guān)鍵。用藥前需準確評估病人的病情、病原菌種類、血管病變情況、營養(yǎng)、合并癥、用藥情況等因素，選取合適的治療方案。輕度甲真菌病首選局部用藥，如阿莫羅芬、環(huán)吡酮胺[14]。但由于甲板的屏障作用，藥物滲透性較差，因此可以采用封包治療的方法：通過藥物軟化、溶解除掉患甲，常用的藥物有20%尿素軟膏[15]、水楊酸[16]等，再配合外用藥治療。該方法可以提高甲及周圍組織的含水量，使藥物滲透量增加3～5倍，改善了外用藥滲透性差的問題，提高了藥物療效。當感染引起全身不適癥狀時，應(yīng)考慮全身治療，特比萘芬、氟康唑和伊曲康唑是應(yīng)用最為廣泛的3種抗真菌藥物[17]，但半衰期較長，主要以肝臟代謝為主[18]，對于有系統(tǒng)性疾病的病人應(yīng)慎用，用藥過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測有無不良反應(yīng)。

3.3 其他畸形甲的處理 除嵌甲外，老年人常見的畸形甲有鉤甲、鉗甲、厚甲、螺旋狀甲等，對畸形趾甲進行及時、專業(yè)的處理可以避免足潰瘍的發(fā)生。但畸形趾甲常與甲緣緊密相連，修剪難度大，容易誤傷周圍皮膚組織。臨床上，可通過分離、減壓及修剪的技術(shù)進行處理，即先通過舌狀探甲工具進入趾甲與甲緣間隙，幫助安全趾甲鉗由此間隙進入，再用安全趾甲鉗咬合、切斷趾甲，并借助新型手術(shù)刀逐層去除周圍的角化堅硬組織。注意修剪不可過深，盡量恢復(fù)病人不規(guī)則趾甲的生理圓弧形狀[3]。具體操作步驟詳見圖1～3。

圖1 畸形甲處理的分離技術(shù)

圖2 畸形甲處理的減壓技術(shù)

圖3 畸形甲處理的修剪技術(shù)

4 預(yù)防性護理

4.1 足部清潔 保持足部清潔是預(yù)防甲病的第一步，可以避免感染發(fā)生。老年甲病病人常出現(xiàn)各種畸形甲、甲真菌病等，足部皮膚清潔難度大，尤其是甲溝、趾縫區(qū)域，容易滋生細菌、真菌等微生物，而老年病人皮膚修復(fù)能力差，易破損，當合并神經(jīng)病變時不易察覺不良刺激或損傷。因此，足部清潔時需注意以下事項：(1)清洗液溫度適宜，37 ℃左右，避免水溫過高發(fā)生燙傷或水溫過低刺激皮膚；(2)清洗過程中動作輕柔，避免力量過重傷及皮膚，造成新的傷口；(3)對于清潔難度較大的區(qū)域，清洗液需具有一定的噴射力度，以便去除污垢；(4)足部清洗結(jié)束后需用清潔、干燥的毛巾或紗布擦干，尤其是趾縫間。

4.2 趾甲修剪 根據(jù)趾甲的生長速度修剪趾甲，“一”字型修剪，趾甲的兩側(cè)緣不可修剪過深，剪后需要磨平。當出現(xiàn)畸形趾甲、甲真菌病時，及時前往醫(yī)院由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員處理，不可自行修剪或去修腳店修剪[19]。

4.3 甲真菌病的預(yù)防 甲真菌病的致病因素因地理、種族和民族而異，易感因素包括趾甲外傷、不透氣的鞋、長期潮濕的腳、多汗癥、人類免疫缺陷病毒感染、周圍血管疾病、遺傳易感性以及免疫抑制等[20]。而在酒店房間、公共浴室、健身房等場所都發(fā)現(xiàn)有致病真菌，因此需指導(dǎo)病人穿著鞋子以減少接觸，也可在鞋內(nèi)噴灑含有托萘酯、克霉唑或咪康唑的吸收劑和抗真菌粉末[21]；避免共用趾甲修剪工具；保持足部和鞋子的清潔干燥，穿著透氣性好的鞋子，防止真菌滋生繁殖，可借助干鞋器(機)輔助。由于缺乏對用藥方案的依從性，甲真菌病病人中有25%～40%的病人會發(fā)生治療失敗，因此，對于已經(jīng)合并真菌感染的病人，需通過加強健康教育提高病人用藥依從性，改善治療效果，防止甲真菌病復(fù)發(fā)。

4.4 矯正步態(tài) 趾甲的畸形生長與病人的步態(tài)異常有著密切的關(guān)系。老年人隨著增齡，一方面，下肢肌肉組織激活延遲,其下肢運動能力減退，步速、步幅等都小于青年人[22]；另一方面，足部異常組織成份和功能發(fā)生變異，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限、蹬地力量減弱，當合并腦卒中、DM等基礎(chǔ)疾病時，病人更容易產(chǎn)生異常步態(tài)，一方面導(dǎo)致足底壓力加大，另一方面使趾甲在力的牽引下出現(xiàn)異常生長。

老年病人常見的步態(tài)訓(xùn)練方法有：步行階梯訓(xùn)練(借助步行階梯訓(xùn)練裝置)、緩慢步態(tài)訓(xùn)練(借助帶有平衡桿的平板訓(xùn)練裝置)以及北歐持杖行走訓(xùn)練[23]。王怡等[24]采用步行階梯訓(xùn)練對老年糖尿病周圍神經(jīng)病變病人進行干預(yù)，結(jié)果顯示，該訓(xùn)練有助于改善病人的異常行走步態(tài)，增加姿勢穩(wěn)定性。對于老年腦卒中病人，減重步行訓(xùn)練(借助減重裝置和電動活動平板)是應(yīng)用最為廣泛的步態(tài)訓(xùn)練方式[25]；對于下肢運動功能障礙的病人，機器人輔助訓(xùn)練已被證實能有效提升病人的步行能力并改善步態(tài)[10，26]。此外，對于合并足部結(jié)構(gòu)異常的病人，如拇外翻、足內(nèi)翻、足外翻、扁平足、高弓足等，需采用矯形鞋具加以輔助。Ocguder等[27]研究發(fā)現(xiàn)，使用矯形鞋墊能夠增加踝跖屈力矩及踝部力量，增加步長、步寬，從而提高步行能力。在健康人群中，穿戴矯形鞋墊也可以明顯改善站立及步態(tài)的對稱性，改善行走姿勢，而且能將步態(tài)及行走姿勢的異常程度降到最低。

4.5 肢體功能位擺放 對于肢體活動功能障礙的老年病人，如偏癱、失能病人，不合理的體位會導(dǎo)致指(趾)甲畸形生長，甚至扎入皮膚組織中，引發(fā)皮膚破潰、感染。因此，當肢體活動功能障礙病人合并畸形甲時，一方面要及時通過分離、減壓、修剪技術(shù)對畸形甲進行處理，解除畸形甲對周圍皮膚的壓迫；另一方面要做好肢體功能位的擺放，預(yù)防指(趾)的畸形生長。如仰臥位時，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展45°，肘關(guān)節(jié)伸展位，掌心向上，手指伸展；患側(cè)腿外側(cè)墊枕，髖關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)處于中立位，足下墊軟枕，預(yù)防足下垂[28]。除了保證肢體功能位擺放外，還要對其進行功能訓(xùn)練，以改善肌肉僵硬、關(guān)節(jié)活動受限等情況。

5 小結(jié)

甲病是困擾老年人常見的疑難護理問題，早期預(yù)防、早期識別、全面評估、提供精準護理能夠有效地防范甲病的發(fā)生與發(fā)展，改善老年人的生活質(zhì)量。筆者建議在該領(lǐng)域深入開展有關(guān)研究，研發(fā)專業(yè)的護理器具，推廣甲病護理適宜技術(shù)，并在基層培養(yǎng)甲病專業(yè)護理隊伍，為老年甲病病人提供專業(yè)的處置方案，避免并發(fā)癥的發(fā)生。