楊海燕 李曼 潘豐慧 崔雯霞 施曉婷 高蕾 王春

抗凝藥物是預(yù)防房顫病人發(fā)生腦卒中以及治療深靜脈血栓等疾病的有效措施。新型口服抗凝藥價格昂貴，因此，華法林仍是大多數(shù)中國病人的選擇。華法林治療窗狹窄，劑量不足影響療效，劑量過大易致出血、甚至危及生命。因此，確定合適的華法林治療劑量，做到治療個體化對病人至關(guān)重要。目前，臨床上已推導(dǎo)出數(shù)個預(yù)測華法林穩(wěn)定劑量的模型公式，其中最常用的是由國際華法林藥物基因組協(xié)會(international warfarin phamacogenetics consortium，IWPC)發(fā)布的IWPC預(yù)測模型，該模型公式中包含了病人年齡、身高、體質(zhì)量、基因型、種族以及合并用藥等因素[1]。研究表明，當(dāng)實際穩(wěn)定治療劑量>2.5 mg/d時，IWPC模型的預(yù)測劑量與實際劑量間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是當(dāng)實際穩(wěn)定治療劑量≤2.5 mg/d時，IWPC模型的預(yù)測劑量可比實際劑量偏高23.9%[2]。

隨著年齡增長，機體對藥物的敏感性增加，對藥物的代謝能力下降。多項研究顯示，中國漢族人群華法林平均穩(wěn)定治療劑量<3.0 mg/d[3-4]，臨床工作中≥75歲病人的穩(wěn)定治療劑量常常更低。這提示，在≥75歲病人中，應(yīng)用IWPC預(yù)測模型計算出的穩(wěn)定劑量與實際穩(wěn)定劑量之間可能會存在較大差異。本研究收集了我院老年科口服華法林抗凝治療的≥75歲病人臨床資料，根據(jù)預(yù)測劑量與實際劑量間的差異進(jìn)行分組，比較各組病人臨床各項指標(biāo)差異，探討影響老年病人IWPC預(yù)測模型準(zhǔn)確性的相關(guān)因素，以期為≥75歲病人更合理地應(yīng)用華法林提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年1月至2019年8月在本院老年科(門診或住院部)就診的所有口服華法林抗凝治療的病人資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲；(2)漢族；(3)口服華法林≥3個月；(4)病人一般信息及臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎功能明顯異常者；(2)急性感染狀態(tài)；(3)甲狀腺功能異常者；(4)華法林未達(dá)穩(wěn)定劑量者。本研究為回顧性研究，對病人不存在任何潛在風(fēng)險，故提請本院倫理委員會后免除知情同意程序。

1.2 臨床資料收集 通過查看住院或門診病歷資料及電話問詢等方法收集研究對象的臨床資料。一般人口學(xué)信息包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、煙酒嗜好及飲食習(xí)慣等。臨床信息包括血壓和心率、臨床病史、房顫病程及危險因素評分、合并用藥等。血液檢查在本院生化室進(jìn)行，包括WBC、Hb、PLT、ALT、AST、血清白蛋白(ALG)、血清肌酐(Cr)、估算的腎小球濾過率(eGFR)、UA、TC、TG、CRP、HbA1c等。eGFR測定采用MDRD簡化公式，HbAlc測定采用高效液相色譜法。

1.3 基因型分析及穩(wěn)定劑量預(yù)測方法 抽取病人外周靜脈血2 mL置于EDTA-Na2(乙二胺四乙酸二鈉)抗凝管中。DNA提取試劑盒及CYP2C9、VKORC1基因多態(tài)性檢測試劑盒均來自上海百傲科技有限公司，應(yīng)用基因芯片法檢測病人基因型。

本研究選用由IWPC發(fā)布的IWPC模型預(yù)測病人華法林穩(wěn)定劑量。預(yù)測模型公式為：劑量(mg/周)=[5.6044-0.2614×年齡(每10歲)+0.0087×身高(cm)+0.0128×體質(zhì)量(kg)-0.8677×VKORC1 A/G-1.6974×VKORC1 A/A-0.4854×VKORC1(基因型不明)-0.5211×CYP2C9 *1/*2-0.9357×CYP2C9 *1/*3-1.0616×CYP2C9 *2/*2-1.9206×CYP2C9 *2/*3-2.3312×CYP2C9 *3/*3-0.2188×CYP2C9(基因型不明)-0.1092×亞裔-0.2760×非洲裔-0.1032×混合種族或種族不明+1.1816×肝藥酶誘導(dǎo)劑-0.5503×胺碘酮]2。公式中的納入因素有則計為1，沒有則計為0，年齡以十進(jìn)制計算。應(yīng)用Excel軟件將病人各項資料輸入公式并計算預(yù)測穩(wěn)定劑量。例如，病人81歲，身高170 cm，體質(zhì)量70 kg，基因型為VKORC1 A/G、CYP2C9 *1/*2，亞裔，未服用肝藥酶，未服用胺碘酮，則劑量(mg/周)=(5.6044-0.2614×8+0.0087×170+0.0128×70-0.8677×1-0.5211×1-0.1092×1+1.1816×0-0.5503×0)2=19.27。

1.4 相關(guān)定義 肝功能明顯異常：血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)膽紅素≥正常值上限2倍。腎功能明顯異常：eGFR(MDRD)<30 mL/(min·1.73m2)。華法林實際穩(wěn)定劑量：病人在納入研究前已口服華法林至少3個月，每月至少檢測1次凝血功能，最近3次檢測所得的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)均在目標(biāo)范圍內(nèi)(2～3)，此時每日所用的華法林劑量即為穩(wěn)定劑量。對于1周內(nèi)每天劑量不同的病人，計算7 d總劑量，然后除以7，所得值為每日穩(wěn)定劑量。吸煙史：包括目前仍然吸煙者及已經(jīng)戒煙者。綠色蔬菜攝入量：綠色蔬菜包括青菜、白菜、菠菜、芹菜等綠色葉子菜，以未經(jīng)烹飪前質(zhì)量為準(zhǔn)，估算病人平均每周攝入量。房顫病程：從第一次明確診斷房顫開始計算，直至納入本研究的時間，以月為單位計算總病程時間。1例房撲病人亦歸入房顫。

1.5 病人分組 劑量差值=(預(yù)測穩(wěn)定劑量-實際穩(wěn)定劑量)的絕對值；劑量差異率=(劑量差值/實際穩(wěn)定劑量)×100%。既往有臨床研究將病人實際劑量上下20%范圍內(nèi)定義為預(yù)測劑量準(zhǔn)確區(qū)間[5]，本研究中設(shè)置差異率<20%為差異輕微組，20%≤差異率<50%為差異一般組，差異率≥50%為差異顯著組。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床信息 納入研究病人73例，年齡75～93歲，平均(85.04±5.24)歲。其中房顫66例，下肢深靜脈血栓3例，肺栓塞2例，心臟換瓣術(shù)后1例，左心耳血栓1例。66例房顫病人中，8例為陣發(fā)性房顫，58例為長程持續(xù)性房顫，其中3例曾行房顫射頻消融術(shù)。所有病人均未服用肝藥酶誘導(dǎo)劑或胺碘酮，均未合并應(yīng)用抗血小板類藥物或非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)實際劑量與預(yù)測劑量間的差異值將病人分為差異輕微組42例，差異一般組21例，差異顯著組10例。3組病人性別、年齡、BMI、血壓、心率等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。差異輕微組病人有心力衰竭(心衰)病史及應(yīng)用利尿劑比例明顯低于差異顯著組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組病人一般臨床資料比較

2.2 一般臨床指標(biāo)比較 3組病人血常規(guī)、肝功能、血脂等指標(biāo)無明顯差異。差異輕微組病人Cr水平明顯低于差異一般組及差異顯著組，eGFR明顯高于差異一般組及差異顯著組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組病人臨床檢測指標(biāo)比較

2.3 基因型分析 全部73例病人檢出CYP2C9基因型共2種，分別為CYP2C9 *1/*1野生型65例，CYP2C9 *1/*3雜合子突變型8例；檢出VKORC1-1639G>A基因型共2種，分別為VKORC1-1639 AA純合子突變型65例，VKORC1-1639C>A雜合子突變型8例。3組病人各基因型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 影響華法林實際劑量與預(yù)測劑量差異的相關(guān)因素分析 應(yīng)用有序多元Logistic回歸法，以有無心衰病史(0=無，1=有)、是否應(yīng)用利尿劑(0=無，1=有)以及將eGFR按照四分位數(shù)分為低水平[<59.5 mL/(min·1.73m2)]、中低水平[59.5～76.3 mL/(min·1.73m2)]、中高水平[76.4～96.5 mL/(min·1.73m2)]、高水平[>96.5 mL/(min·1.73m2)]4個等級為自變量，分析這3個因素對華法林劑量差異率的影響，結(jié)果顯示心衰病史及應(yīng)用利尿劑對華法林實際與預(yù)測劑量間差異無顯著影響(P>0.05)；eGFR低水平病人引起華法林實際與預(yù)測劑量間明顯差異的OR值是eGFR高水平病人的4.455倍(P=0.045)；eGFR中低水平病人引起華法林實際與預(yù)測劑量間明顯差異的OR值是eGFR高水平病人的5.135倍(P=0.026)。見表3。

表3 影響華法林穩(wěn)定劑量差異率的因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在中國漢族≥75歲接受口服華法林抗凝治療病人中，華法林平均實際穩(wěn)定劑量<2.5 mg/d；IWPC模型預(yù)測劑量與實際穩(wěn)定劑量之間存在差異，實際劑量越低，與預(yù)測劑量差異越大；有序多元回歸分析結(jié)果顯示，eGFR與劑量差異大小有顯著相關(guān)性。

中國病人對華法林治療反應(yīng)差異性很大[6]。劑量上的差異與病人不同基因型[7]、年齡[8]、合并用藥[9]、維生素K攝入量[10]等因素有關(guān)。不同基因型可引起華法林劑量變異[3,11]，但是否影響IWPC模型準(zhǔn)確性目前尚缺乏臨床研究數(shù)據(jù)支持。本研究中，3組病人各基因型分布無差異，提示基因型與模型預(yù)測劑量的準(zhǔn)確性無明顯相關(guān)性。

國外研究發(fā)現(xiàn)，病人華法林劑量在≤21 mg/周或≥49 mg/周時，IWPC預(yù)測準(zhǔn)確性較高[1]。國內(nèi)管文燕等[2]研究顯示，實際劑量≤2.5 mg/d時，實際劑量與模型預(yù)測劑量之間有顯著差異。本研究中，3組病人華法林平均實際劑量均<2.5 mg/d，隨著劑量降低，實際劑量與預(yù)測劑量差異增大，而劑量差異顯著組華法林預(yù)測劑量及實際劑量亦顯著低于另外2組。這提示在低劑量的≥75歲病人中，除外IWPC公式中提及的影響因素，還有其他因素影響病人的預(yù)測劑量。

膳食中維生素K的攝入量對華法林劑量有一定影響。Rasmussen等[12]研究發(fā)現(xiàn)，病人華法林劑量與維生素K的攝入量呈正相關(guān)。每天攝入一定量的維生素K有助于減少調(diào)整華法林劑量的次數(shù)[13]。本研究中，劑量差異顯著組每周綠色蔬菜攝入量最低，但與另2組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示維生素K攝入量對≥75歲病人華法林實際與預(yù)測劑量的差異無明顯影響，可能與老年病人咀嚼功能減退，葉子類蔬菜攝入量減少以及老年病人胃腸道消化吸收功能減退，導(dǎo)致維生素K的實際攝入量較少有關(guān)。

本研究中，劑量差異顯著組房顫病人的CHA2DS2VASC及HASBLED評分較另外2組明顯升高，這與該組病人合并高血壓、冠心病、慢性心衰等基礎(chǔ)疾病的比例較高相一致，但是，這些因素與實際及預(yù)測劑量的差異性大小并沒有相關(guān)性。在口服藥物中，劑量差異顯著組應(yīng)用利尿劑病人比例明顯高于另2組，考慮與該組病人心衰比例較高有關(guān)。國外動物實驗提示，口服華法林可明顯降低小鼠股骨及椎骨的骨量，并加速骨轉(zhuǎn)換[14]，但病人口服鈣片或維生素D制劑是否影響華法林劑量目前尚無相關(guān)研究。本研究中，劑量差異顯著組病人口服維生素D制劑和(或)鈣片的比例高于差異輕微組和差異一般組，但各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

華法林主要在肝臟進(jìn)行代謝，但是腎功能狀態(tài)也可影響華法林劑量，重度腎功能受損病人華法林劑量較無或輕度腎損病人降低19%[15]。在慢性腎臟病2期[eGFR 60～89 mL/(min·1.73m2)]病人中，華法林與出血風(fēng)險增高相關(guān)[16]。合并房顫的慢性腎臟病3～5期[eGFR <60 mL/(min·1.73m2)]病人，長期口服華法林治療可延緩腎功能惡化，提高病人生存率[17]。本研究中，與劑量差異輕微組相比，劑量差異一般組及顯著組病人血清Cr水平明顯升高、eGFR明顯降低，腎功能與實際及預(yù)測劑量差異大小有相關(guān)性。這提示，在預(yù)測老年病人華法林劑量時，可能需要將腎功能這一因素考慮在內(nèi)。

本研究的優(yōu)勢在于納入≥75歲老年病人為單一研究人群，避免了因選用多種年齡人群而導(dǎo)致結(jié)果偏倚；其次，納入了較多的研究因素進(jìn)行統(tǒng)計分析。但是本研究為回顧性研究，不能反映相關(guān)因素與劑量差異性大小之間的因果關(guān)系，且樣本量偏小。在今后的研究中，可以進(jìn)一步擴大樣本量，根據(jù)臨床相關(guān)因素通過更詳細(xì)的分類方法預(yù)測病人使用華法林的劑量，使預(yù)測劑量更貼近病人實際劑量，更好地提升預(yù)測模型公式在老年病人中的準(zhǔn)確性。