任良湘 萬(wàn)里紅 張玉萍 張婧

近年來(lái)，雖然醫(yī)療水平在不斷進(jìn)步，但住院危重癥病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的比例卻未下降，大部分危重癥病人受疾病的影響，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的乏氧代謝使得各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)難以利用，伴隨病人出現(xiàn)吞咽困難、氣管插管、氣管切開，妨礙了重癥病人進(jìn)食，常常導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。因此，臨床需盡早采取有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)措施對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)[1-2]。目前，在臨床治療過程中，留置胃管是最常用的方法，能夠使病人營(yíng)養(yǎng)攝入不足的問題得到緩解。但是在操作留置胃管的過程中，常常遇到因緊張、恐懼而拒絕插管的，或不能自主配合的、被動(dòng)體位的病人以及操作者置管技術(shù)不熟練等因素造成的置管困難。并且，醫(yī)護(hù)人員在沒有任何幫助的情況下，憑主觀或經(jīng)驗(yàn)反復(fù)盲目插入胃管會(huì)增加病人的痛苦，有可能給病人造成機(jī)械性摩擦損傷、疼痛、嗆咳、胃管打折，甚至?xí)?dǎo)致病人心跳呼吸驟停。針對(duì)上述情況，現(xiàn)研制一種可調(diào)節(jié)式氣管套管堵管器，可以解決以上問題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 可視胃管引導(dǎo)鏡的設(shè)計(jì)

可視胃管引導(dǎo)鏡主要結(jié)構(gòu)有引導(dǎo)彈性軟管、微型攝像頭、顯示屏、卡扣和微型充電電池。其中引導(dǎo)彈性軟管中間設(shè)有胃管腔，引導(dǎo)彈性軟管一側(cè)設(shè)有胃管導(dǎo)出槽連通胃管腔。引導(dǎo)彈性軟管的長(zhǎng)度為18～20 cm，外徑為1 cm，胃管腔的內(nèi)徑為0.8 cm。引導(dǎo)彈性軟管內(nèi)埋設(shè)有若干根與軟管方向相同的金屬絲。微型攝像頭設(shè)置在引導(dǎo)彈性軟管的前端，微型攝像頭上設(shè)有微型LED燈?？酃潭ㄔ谝龑?dǎo)彈性軟管的尾端，卡扣上設(shè)置有顯示屏插口，能夠固定并連接顯示屏，顯示屏插口通過設(shè)置在引導(dǎo)彈性軟管內(nèi)的線路連接微型攝像頭和埋設(shè)在引導(dǎo)彈性軟管內(nèi)的微型充電電池。卡扣上還設(shè)有充電接口，可以通過設(shè)置在引導(dǎo)彈性軟管內(nèi)的線路連接微型充電電池，可以對(duì)微型充電電池進(jìn)行充電，見圖1 。可視胃管引導(dǎo)鏡的電路連接示意圖見圖2。

注：1.彈性軟管；2.微型攝像頭；3.顯示屏；4.卡扣；5.胃管腔；6.胃管導(dǎo)出槽；7.微型LED燈；8.顯示屏插口；9.充電接口圖1 可視胃管引導(dǎo)鏡主要結(jié)構(gòu)

圖2 可視胃管引導(dǎo)鏡的電路連接示意圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房收治的在經(jīng)口氣管插管期間需經(jīng)鼻留置胃管的病人共60例，男35例，女25例，年齡60～80歲，平均(63.37±11.16)歲。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分成對(duì)照組和觀察組各30例，其中觀察組男16例，女14例，年齡(63.90±11.02)歲，對(duì)照組男19例，女11例，年齡(62.83±11.46)歲，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人神志清楚，有自主應(yīng)答能力；(2)氣管插管和(或)切開時(shí)間≥24 h；(3)未使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；(4)病人及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證；(2)經(jīng)鼻氣管插管者。

2.2 研究方法

2.2.1 對(duì)照組：由2名醫(yī)務(wù)人員分別位于病人床頭兩側(cè)，采用傳統(tǒng)的胃管留置方法，使用石蠟油潤(rùn)滑胃管前端，一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助病人擺放合適的體位，并指導(dǎo)病人進(jìn)行吞咽動(dòng)作，另一名醫(yī)務(wù)人員將胃管從病人一側(cè)鼻腔緩慢置入，采用聽氣過水聲法確定胃管是否成功置入，使用3M膠布進(jìn)行固定。其中，胃管插入的深度為發(fā)際到胸骨劍突長(zhǎng)度，通?？刂圃?0～55 cm。

2.2.2 觀察組：由2名醫(yī)務(wù)人員分別位于病人床頭兩側(cè)，采用可視胃管引導(dǎo)鏡置管。使用前，先通過卡扣上的充電接口對(duì)微型充電電池進(jìn)行充電。使用時(shí)，根據(jù)病人情況將引導(dǎo)彈性軟管調(diào)整到合適的彎曲度，將胃管通過胃管導(dǎo)出槽放入引導(dǎo)彈性軟管的胃管腔內(nèi)，并將顯示屏插在卡扣上。將整個(gè)胃管引導(dǎo)鏡從病人鼻腔緩慢放入，打開微型攝像頭和微型LED燈，通過顯示屏觀察引導(dǎo)彈性軟管前端的位置，當(dāng)胃管引導(dǎo)鏡前端到達(dá)食管和氣管的第一個(gè)狹窄位(環(huán)狀軟骨下緣)時(shí)，將引導(dǎo)彈性軟管前端放在食管口，緩慢將胃管送入，在到達(dá)指定長(zhǎng)度時(shí)，固定住胃管，將胃管引導(dǎo)鏡緩慢退出即可。置入后采用聽氣過水聲法確定胃管是否成功置入，使用3M膠布進(jìn)行固定。

2.3 評(píng)價(jià)方法及指標(biāo) (1)成功置管所需次數(shù)：記錄2組病人成功置管所需次數(shù)。(2)置管時(shí)間：記錄2組病人置管成功(從進(jìn)入鼻腔至胃管尖端到達(dá)胃里)所需的單次時(shí)間。(3)黏膜損傷情況：通過觀察胃管前端有無(wú)血跡以及病人咳出的分泌物顏色判斷病人有無(wú)黏膜損傷現(xiàn)象。(4)疼痛評(píng)分：采用面部表情疼痛表對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)分，得分為0～10分。0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為中度疼痛。

3 結(jié)果

3.1 2組一次性置管成功率及單次成功置管時(shí)間比較 觀察組病人一次性置管成功率為90.0%(27/30)，對(duì)照組為23.3%(7/30)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組病人成功置管所需單次時(shí)間為(40.03±9.34)s，明顯長(zhǎng)于觀察組的(30.53±7.36)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 2組病人疼痛評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組和對(duì)照組黏膜損傷發(fā)生率分別為3.3%(1/30)和50.0%(15/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組病人出現(xiàn)輕度、中度、重度疼痛的比例分別為73.3%、23.3%、3.3%，對(duì)照組分別為16.6%、50.0%、33.3%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討論

危重病人鼓勵(lì)早期開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，符合條件的危重癥病人應(yīng)盡早(24～48 h)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[3]，以改善和加強(qiáng)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。目前，經(jīng)鼻留置胃管是臨床工作中最常采用的方法，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)置管困難，可能對(duì)病人造成傷害[4]。同時(shí)，昏迷的病人因吞咽反射減弱或消失，更加大了胃管置入的困難程度，往往難以一次成功；加之氣管導(dǎo)管也會(huì)對(duì)胃管置入造成一定影響，造成一次置管成功率較低[5]。

本研究結(jié)果顯示，可視胃管引導(dǎo)鏡有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可視胃管鏡構(gòu)造簡(jiǎn)單，操作方便，省時(shí)省力。(2)可視胃管引導(dǎo)鏡附帶顯示屏，清晰度高，角度大，可以全程在可視狀態(tài)下留置胃管，增加一次性置管成功率，避免反復(fù)盲目置管帶來(lái)的損傷。(3)對(duì)于一些球神經(jīng)麻痹、昏迷、氣管插管/切開等病人吞咽困難、不能配合操作、頸椎損傷、骨折以及特殊體位要求狀態(tài)下的置管，可以大大提高置管成功率，減少風(fēng)險(xiǎn)。(4)可視胃管引導(dǎo)鏡材質(zhì)為彈性軟管，管徑大小與胃管接近，經(jīng)鼻腔可順利置入，減少對(duì)鼻腔黏膜的損傷，減輕病人痛苦，病人容易耐受。(5)本產(chǎn)品設(shè)計(jì)造價(jià)成本高，但是可以反復(fù)消毒使用；臨床工作中，我們常常會(huì)因?yàn)槲腹苤霉芾щy或者失敗，而更換新的胃管，如果使用可視胃管引導(dǎo)鏡置管，從而提高胃管置入成功率，也是一種節(jié)約成本的表現(xiàn)，因此值得在臨床中推廣使用。