張潔慧
混合性尿失禁(MUI)指既有因尿急等急迫性尿失禁成分,又有因用力、咳嗽或打噴嚏等腹壓增高因素導(dǎo)致的尿液不自主外漏的壓力性尿失禁成分組成[1],屬于膀胱尿道功能障礙復(fù)雜性疾病,發(fā)病主要集中在中老年女性群體,發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。在中國,女性MUI的發(fā)病率約為9.4%,70歲以上老年女性MUI的發(fā)病率可高達(dá)24.1%[2]。臨床上,MUI為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)、膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder, OAB)的組合。MUI病人尿流動(dòng)力學(xué)檢查中既有SUI的表現(xiàn),又存在逼尿肌過度活躍情況,治療方面呈現(xiàn)復(fù)雜的特點(diǎn)。臨床在治療MUI的過程中不但需要考慮個(gè)體化方案的制定,還需將兩者混合發(fā)生、互為促進(jìn)、互為影響的特點(diǎn)考慮進(jìn)去,目前尚缺乏療效非常滿意的療法,主流治療手段以盆底肌康復(fù)訓(xùn)練和藥物療法為主。而藥物治療依賴性大且有較大的不良反應(yīng),盆底肌訓(xùn)練見效慢和難以堅(jiān)持[3]。因此,本研究旨在觀察骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合托特羅定治療老年女性MUI的有效性及對生活質(zhì)量的影響,為優(yōu)化MUI的臨床治療方案提供證據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇2017年6月至2019年12月至我院門診就診的67例老年女性MUI病人,年齡60~76歲,平均(67.56±6.47)歲,平均病程(19.78±7.93)個(gè)月,平均產(chǎn)次(1.67±3.25)次。根據(jù)就診先后順序,將病人分為觀察組33例,對照組34例。病人簽署知情同意書,自愿參與本研究。
1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合MUI臨床診斷;(2)年齡≥60歲;(3)認(rèn)知功能正常,能夠主動(dòng)配合治療及準(zhǔn)確填寫調(diào)查問卷;(4)無所用藥物禁忌(如閉角型青光眼、潰瘍性結(jié)腸炎等),無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全等;(5)符合尿失禁診斷問卷(QUID)中MUI診斷評分標(biāo)準(zhǔn)[4]。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在其他泌尿系統(tǒng)疾病(包括尿路感染、膀胱出口梗阻、結(jié)石、腫瘤、間質(zhì)性膀胱炎等);(2)神經(jīng)源性膀胱病人;(3)重癥肌無力病人;(4)殘余尿≥100 mL;(5)有腦卒中史、腦外傷史、尿道手術(shù)史。
1.4 方法 對照組:口服托特羅定緩釋片(4 mg/片,1片/次,1次/d),共治療2個(gè)月。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)(排尿困難、腸梗阻、潰瘍性結(jié)腸炎、閉角型青光眼、重癥肌無力、嚴(yán)重心血管疾病等[5])則酌情減量或停用,藥物由南京美瑞制藥有限公司生產(chǎn)。同時(shí)指導(dǎo)病人在家中自行進(jìn)行盆底肌鍛煉。觀察組:在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用骶神經(jīng)磁刺激治療。骶神經(jīng)磁刺激設(shè)備為武漢奧賽福醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的OSF-5磁刺激儀Max output:6.0 Tesla,80 Hz。治療時(shí),病人取半坐臥位,屈膝屈髖,使電磁線圈磁場能夠刺激到骶尾部神經(jīng),雙腿膝關(guān)節(jié)隨刺激有節(jié)律開合,刺激頻率為1~20 Hz,刺激時(shí)間為20 min,治療結(jié)束切換至坐位姿勢,使電磁線圈磁場能夠刺激到盆底會(huì)陰部肌肉群,刺激頻率為20~80 Hz,刺激時(shí)間為20 min。每周2次,每隔1~2天治療1次,連續(xù)治療2個(gè)月。
1.5 觀察指標(biāo) (1)QUID:共包括6個(gè)問題,每個(gè)問題有6個(gè)選項(xiàng)(即等級),從0~5分,各個(gè)問題所得分?jǐn)?shù)相加,得到最后的總分(0~30分),主要用于診斷尿失禁的類型(SUI、UUI、MUI)。其中前3個(gè)問題是關(guān)于SUI,后3個(gè)問題是關(guān)于UUI。SUI和UUI可各得15分。前3個(gè)問題得分≥4分,可診斷為SUI;后3個(gè)問題得分≥6分,可診斷為UUI;前3個(gè)問題得分≥4分且后3個(gè)問題≥6分,則可診斷為MUI。(2)治療前及治療1、2個(gè)月時(shí)的國際尿失禁咨詢問卷簡表(ICI-Q-SF)[6-7]、尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)[8]、尿失禁程度目視量表(VAS)、膀胱過度活動(dòng)癥(OABSS)評分[9]。ICI-Q-SF共3個(gè)問題,分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重; I-QOL包括行為的限制、心理的影響、社會(huì)障礙,得分范圍0~100分,分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量越高,最后評分為(總分-22)/88×100。OABSS涉及日間及夜晚排尿次數(shù)、尿急、急迫性尿失禁4個(gè)問題,得分0~15分,分?jǐn)?shù)越高,尿頻尿急癥狀越嚴(yán)重。(3)盆底肌力評估評分(Glazer)[10]采用瑞翼偉思盆底肌電生物反饋儀(RAYEE-A)測評。(4)采用B超測定殘余尿量,并對治療2個(gè)月后2組病人臨床療效進(jìn)行評價(jià)。
1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 不同療效級別定義如下:治療后癥狀基本消失,ICI-Q-SF評分為0分或比治療前降低75%以上為治愈/顯效;ICI-Q-SF評分較治療前降低50%~75%為有效;ICI-Q-SF評分較治療前減少25%~50%為微效;ICI-Q-SF評分降低25%以下為無效。
2.1 2組病人一般情況比較 67例MUI病人中,觀察組有2例未能按規(guī)定完成2個(gè)月的治療;對照組有4例未能按納入要求服用藥物,剔除6例病人,最終研究對象共61例(觀察組31例,對照組30例)。治療前2組的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表1。
表1 2組病人基線特征比較
2.2 2組病人治療前后尿失禁評價(jià)量表比較 與治療前比較,觀察組病人治療1、2個(gè)月后ICI-Q-SF、OABSS、VAS評分均明顯降低,I-QOL評分、Glazer評分明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對照組病人治療1、2個(gè)月后I-QOL評分均升高,OABSS評分降低,治療2個(gè)月后ICI-Q-SF、VAS評分均明顯降低,Glazer評分升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療1個(gè)月比較,2組病人治療2個(gè)月的ICI-Q-SF、OABSS、VAS評分均明顯降低,I-QOL評分明顯升高,觀察組的Glazer評分升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組1、2個(gè)月后殘余尿量較治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對照組治療1、2個(gè)月后,殘余尿量逐漸增加,組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組各時(shí)間點(diǎn)的ICI-Q-SF、OABSS、VAS、I-QOL、Glazer評分及殘余尿量均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。
表2 2組病人治療前后尿失禁相關(guān)量表評價(jià)及殘余尿量比較分)
2.3 2組病人療效比較 觀察組和對照組治療2個(gè)月后總有效率分別為87.10%(27/31)、56.67%(17/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 2組治療后療效比較(n)
老年人身體隨著年齡增長而發(fā)生衰老,以器官退行性變?yōu)橹饕憩F(xiàn),如膀胱的容量降低、逼尿肌彈性和收縮力大大降低,導(dǎo)致膀胱不穩(wěn)定,再加上絕經(jīng)后雌激素水平降低,維持盆底功能的主要膠原纖維合成不足;另外,雌激素水平降低還會(huì)導(dǎo)致尿道黏膜的萎縮、尿道長度縮短、尿道括約肌體積縮小、血管數(shù)量減少、尿道閉合壓降低等,導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生[11]。目前針對OAB、UUI唯一療效確切的藥物是抗膽堿能類藥物[12]。托特羅定能夠高選擇性地作用于膀胱壁逼尿肌,親和力較強(qiáng),通過競爭性地抑制乙酰膽堿與膀胱逼尿肌表面M受體結(jié)合,抑制膀胱逼尿肌痙攣并改善感覺功能異常,增加膀胱容量,從而緩解尿急、尿頻和尿失禁等癥狀[13]。本研究結(jié)果也提示,對照組治療2個(gè)月后,殘余尿量較治療前有所增加(P<0.05)。
盆底肌訓(xùn)練和生活方式干預(yù)等療法雖然為MUI的首選療法,但其依從性差和訓(xùn)練方法不明確等導(dǎo)致臨床療效不高[13]。本研究采用的骶神經(jīng)磁刺激為新型體外無創(chuàng)的神經(jīng)刺激方式,技術(shù)原理是時(shí)變電流流入線圈后產(chǎn)生時(shí)變磁場,從而在盆底組織內(nèi)感應(yīng)出電流,對盆底深層某些可興奮組織產(chǎn)生興奮性刺激,磁線圈在骶神經(jīng)根處對分布于尿道括約肌、盆底肌群的骶神經(jīng)分支進(jìn)行刺激,有效地抑制逼尿肌過度活動(dòng)[14]。臨床研究發(fā)現(xiàn),刺激S3傳入神經(jīng)根能直接在脊髓水平或經(jīng)其他神經(jīng)旁路實(shí)現(xiàn)對逼尿肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元沖動(dòng)的抑制,改善逼尿肌不穩(wěn)定收縮與反射亢進(jìn)[15]。骶神經(jīng)磁刺激還能改善神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(dòng)病人的排尿功能,包括增加膀胱測壓容量、初尿意的膀胱容量和最大尿流率[16]。
本研究通過骶神經(jīng)磁刺激療法聯(lián)合托特羅定藥物治療老年MUI,取得了較好的臨床療效,未見明顯不良反應(yīng)。一方面通過強(qiáng)磁場刺激骶神經(jīng),抑制逼尿肌的過度活動(dòng),達(dá)到緩解尿頻、尿急和UUI的作用,同時(shí)強(qiáng)化了盆底肌力,從而改善SUI的癥狀。另一方面,由于單獨(dú)長期服用托特羅定會(huì)增加發(fā)生殘余尿量增多、排尿困難的風(fēng)險(xiǎn),通過聯(lián)合骶神經(jīng)磁刺激可以改善病人的排尿困難癥狀,同時(shí)也可以適當(dāng)降低用藥劑量,減少藥物引起的不良反應(yīng)。
本研究結(jié)果顯示,老年MUI病人臨床癥狀明顯改善,總有效率達(dá)87.10%,且提高了老年病人生活質(zhì)量,減少了藥物不良反應(yīng)。2種療法聯(lián)合治療較單純使用酒石酸托羅定片特治療老年MUI有明顯優(yōu)勢,值得臨床推廣應(yīng)用。