余鉆標(biāo) 林作棟 孫捷 胡松杰 王迪 郎德海

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（acute superior mesenteric artery embolism，ASMAE）是臨床上較為嚴(yán)重的急腹癥之一，病死率高達(dá)50%～80%[1]。既往對(duì)該疾病的治療常以傳統(tǒng)開放手術(shù)為主，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大且術(shù)后并發(fā)癥多。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)，在治療ASMAE方面已逐漸成為首選治療方式[2-3]，如Forgarty導(dǎo)管取栓、導(dǎo)管溶栓、經(jīng)皮機(jī)械吸栓等腔內(nèi)方式，但其效果不一[4-6]。筆者回顧12例ASAME患者，術(shù)中采用雙鞘同軸技術(shù)進(jìn)行腔內(nèi)治療，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院2018年2月至2019年9月收治的12例ASMAE患者，男8例，女 4 例，年齡 61～84（70±7）歲；病程 4～14（9.0±3.2）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前均行腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）血管 CT 造影（computed tomographic angiography，CTA）檢查顯示為腸系膜栓塞患者，排除夾層引起的完全閉塞者；（2）根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合癥狀體征無明顯腸壞死的患者；（3）術(shù)中采用雙鞘同軸技術(shù)。12例患者均為突發(fā)性腹痛，以臍周明顯，無腹膜刺激征；入院時(shí) WBC（7.9±2.7）×109/L，CRP（34.3±23.1）mg/L。近端主干栓塞7例，中遠(yuǎn)端主干栓塞5例。本組10例患者合并房顫病史，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處作2%利多卡因局部浸潤麻醉，采用Seldinger法穿刺，置入6F短鞘，并在普通泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入4F造影導(dǎo)管至T12椎體位置造影觀察SMA病變情況后。全身肝素化（4000 U）后，交換雅西路導(dǎo)管或C2導(dǎo)管選擇插入至SMA起始端，路徑圖引導(dǎo)下交換超硬黑泥鰍導(dǎo)絲，穿過病變段并選擇插入至SMA遠(yuǎn)端，隨后撤出導(dǎo)管及6F短鞘，交換置入10F-55 cm Fustar可調(diào)彎鞘（深圳先健公司），接近SMA開口端后，調(diào)整Fustar頭端角度，使其順暢進(jìn)入SMA起始并撤出內(nèi)芯，同時(shí)助手固定Fustar長鞘，接著沿黑泥鰍導(dǎo)絲置入6F-90 cm長鞘（美國COOK公司），路徑圖引導(dǎo)下長鞘跟入SMA，并稍越過病變段位置后，撤出導(dǎo)絲及鞘芯，6F長鞘后接20 ml注射器，透視下持續(xù)負(fù)壓抽吸栓塞段并旋轉(zhuǎn)后撤6F長鞘，撤出體外后沖洗鞘管，接著導(dǎo)絲引導(dǎo)下重復(fù)上述吸栓操作，吸栓次數(shù)不超過3次。造影評(píng)估主干通暢情況。若主干顯影通暢，未見明顯栓塞，側(cè)支顯影較術(shù)前改善，則于SMA遠(yuǎn)端緩慢推注10萬U尿激酶后結(jié)束操作；若主干顯影仍存在栓塞樣改變且側(cè)支顯影差，則輔助其他腔內(nèi)治療手段，后期若癥狀無好轉(zhuǎn)，再次評(píng)估是否行開放手術(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后門診隨訪。通過查體并了解患者服藥、腹痛、腹脹、飲食及排便等情況，同時(shí)予以完善SMA CTA檢查進(jìn)行綜合評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 SMA再通結(jié)果 12例患者均采用雙鞘同軸技術(shù)，其中單純予以雙鞘同軸吸栓成功8例（典型病例見圖1、2），輔助Forgarty導(dǎo)管2例，輔助導(dǎo)管溶栓1例，植入支架1例。

2.2 預(yù)后情況 10例患者腔內(nèi)治療術(shù)后腹痛不同程度緩解；2例（1例為輔助Forgarty導(dǎo)管，1例輔助導(dǎo)管溶栓）腔內(nèi)治療后癥狀無改善，二期行開腹探查手術(shù)（SMA切開取栓+部分壞死腸管切除），患者術(shù)后1個(gè)月好轉(zhuǎn)出院。

2.3 并發(fā)癥情況 12例患者術(shù)后均好轉(zhuǎn)出院，無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。僅1例住院期間出現(xiàn)一過性消化道出血，予禁食并輸血等保守治療后好轉(zhuǎn)。

表1 12例ASMAE患者的臨床資料

圖1 61歲男性急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（ASMAE）患者單純雙鞘同軸吸栓過程圖[a：術(shù)前腸系膜上動(dòng)脈血管CT造影（CTA）檢查示腸系膜主干栓塞；b：腔內(nèi)術(shù)中經(jīng)10F Fustar導(dǎo)管造影明確SMAE；c：予以6F長鞘吸栓操作，期間予以10F Fustar導(dǎo)管輔助；d：取栓期間，路圖造影顯示遠(yuǎn)端部分側(cè)支顯影；e：取栓結(jié)束，最后造影顯示取栓效果良好，遠(yuǎn)端側(cè)支明顯增多；f：取出的新鮮栓子]

2.4 隨訪結(jié)果 術(shù)后平均隨訪7.2個(gè)月。9例患者予以常規(guī)華法林抗凝治療，并定期監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR） 控制在 2～3，2 例患者予以雙抗血小板治療（阿司匹林100 mg/次，1次/d；硫酸氫氯吡格雷75 mg/次，1次/d），僅1例患者因存在消化道出血史，目前暫?？寡“逯委煵⒃陔S訪中。10例患者術(shù)后腹痛消失，飲食及大小便正常；僅2例訴偶有一過性腹脹不適感，程度不劇烈，飲食及排便正常。SMA CTA復(fù)查顯示：10例單純行腔內(nèi)治療目前主干顯影通暢（僅1例出現(xiàn)遠(yuǎn)端小夾層，但未影響遠(yuǎn)端血供，予繼續(xù)隨訪中），2例二期行開放探查術(shù)術(shù)后復(fù)查見SMA主干遠(yuǎn)端局部未顯影，但側(cè)支代償良好。

圖2 72歲男性急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（ASMAE）患者單純雙鞘同軸吸栓過程圖[a：術(shù)中造影見腸系膜主干全程栓塞；b：透視下置入10F Fustar導(dǎo)管（白箭頭），并內(nèi)置6F-90 cm長鞘（黑箭頭）進(jìn)行吸栓操作；c：吸栓3次后造影見主干顯影通暢，遠(yuǎn)端側(cè)支增多；d：取出的新鮮栓子；e：術(shù)后行CTA復(fù)查顯示腸系膜上動(dòng)脈（SMA）主干通暢]

3 討論

ASMAE是臨床較少見但極危重的急腹癥，早期快速開通栓塞動(dòng)脈并恢復(fù)血運(yùn)是其治療的關(guān)鍵[7]。目前，對(duì)于早期無明顯腸壞死的ASMAE，腔內(nèi)手術(shù)正成為首選治療方式，包括傳統(tǒng)的介入下Forgarty導(dǎo)管取栓、導(dǎo)管溶栓等。近幾年，隨著機(jī)械吸栓裝置如Angiojet、Rotarex等在動(dòng)脈血栓性疾病中的普及應(yīng)用，有學(xué)者嘗試在SMA中吸栓，且取得較好的療效[8-9]，也有學(xué)者嘗試采用顱內(nèi)取栓支架取栓也取得滿意療效[10]。但總體而言，傳統(tǒng)術(shù)式血栓清除效率較低，而后者雖然血栓清除效果較高，但其費(fèi)用貴且樣本量偏少。故此，目前對(duì)于ASMAE的腔內(nèi)微創(chuàng)治療，急需一種推廣性強(qiáng)且規(guī)范化的技術(shù)創(chuàng)新，以更好的治療該類患者。

對(duì)此，我科針對(duì)早期無明顯腸壞死的ASMAE應(yīng)用雙鞘同軸技術(shù)行SMA取栓，效果良好。本組12例患者中10例（83.3%）予以一期腔內(nèi)治療并成功開通SMA血流。僅2例患者雙鞘取栓后輔助Forgarty取栓及導(dǎo)管溶栓，術(shù)后腹痛癥狀無緩解，予以二期行開腹手術(shù)，切除部分壞死腸管后，癥狀好轉(zhuǎn)。本組術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，好轉(zhuǎn)出院。在長鞘負(fù)壓吸栓治療ASMAE方面，目前國內(nèi)外應(yīng)用較多的即使用6/7F長鞘作保護(hù)鞘，內(nèi)置5F導(dǎo)管作為工作導(dǎo)管進(jìn)行負(fù)壓吸栓[11-12]，而對(duì)于10F-55 cm Fustar可調(diào)彎鞘聯(lián)合6F-90 cm長鞘使用未曾報(bào)道。該項(xiàng)改進(jìn)為我科首創(chuàng)，通過使用10F可調(diào)彎鞘結(jié)合6F長鞘進(jìn)行抽吸具有兩大創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)：（1）10F可調(diào)彎鞘，頭端可調(diào)節(jié)，并固定于SMA開口處能更好的阻擋主動(dòng)脈內(nèi)的血流沖入SMA，以減少取栓過程中的栓子再次脫落；（2）提高取栓效率，10F可調(diào)彎鞘聯(lián)合6F長鞘相比原先6/7F長鞘聯(lián)合5F單彎導(dǎo)管，其有更大的操作空間。筆者認(rèn)為以下幾種情況更適用雙鞘同軸技術(shù)吸栓，第一：病程較短且無明顯腸缺血壞死；第二：患者基礎(chǔ)疾病較多，無法耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)；第三：SMA起始端無嚴(yán)重扭曲，10F可調(diào)彎鞘能較好的支撐固定于SMA開口處；第四：經(jīng)濟(jì)條件有限，無法承受高昂的手術(shù)費(fèi)用。

當(dāng)然，在行雙鞘同軸技術(shù)吸栓時(shí)，術(shù)中仍需注意以下幾點(diǎn)，更好的提高手術(shù)安全性。第一，嚴(yán)格控制吸栓次數(shù)（不超過3次），減少對(duì)SMA血管壁的損傷。筆者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)吸栓次數(shù)＞3次時(shí)，常易引起血管遠(yuǎn)端痙攣現(xiàn)象。同時(shí)，本組僅1例復(fù)查發(fā)現(xiàn)SMA遠(yuǎn)端小夾層，考慮術(shù)中吸栓次數(shù)過多引起血管壁的損傷。但該患者無腹痛不適，且未影響遠(yuǎn)端分支血供，故予隨訪觀察。第二，對(duì)于遠(yuǎn)端栓塞的處理。若6F長鞘跟進(jìn)阻力較大，勿強(qiáng)行跟進(jìn)長鞘，降低血管壁的損傷，可結(jié)合導(dǎo)管溶栓等其他腔內(nèi)治療進(jìn)行輔助操作。第三，降低操作時(shí)的二次栓塞發(fā)生率。特別是遠(yuǎn)端注射器與6F長鞘的配合，對(duì)于路徑圖下主干栓塞明顯處應(yīng)持續(xù)負(fù)壓維持并緩慢旋轉(zhuǎn)長鞘，操作過程盡量避免注射器內(nèi)壓力突然松弛或注射器內(nèi)血流增多，一旦出現(xiàn)則需快速抽出6F長鞘至體外，并回抽10F可調(diào)彎鞘內(nèi)的殘余脫落栓子。第四，入路的選擇。對(duì)于SMA起始端扭曲嚴(yán)重的患者，10F可調(diào)彎鞘無法固定于起始端或6F長鞘無法跟進(jìn)至病變遠(yuǎn)端時(shí)，可嘗試經(jīng)肱動(dòng)脈入路或其他腔內(nèi)術(shù)式。

對(duì)于吸栓期間，仍有部分栓塞無法徹底清除或主干顯影不佳，亦需術(shù)者足夠的重視。原則是操作需適度，必要時(shí)可結(jié)合其他腔內(nèi)治療方式進(jìn)行干預(yù)處理。如吸栓多次后，主干顯影不佳時(shí)，當(dāng)考慮存在局部可疑夾層時(shí)可予以輔助支架；當(dāng)遠(yuǎn)端主干或局部側(cè)支仍有部分栓子無法清除時(shí)，可予以3F導(dǎo)管取栓或?qū)Ч苋芩ǖ忍幚?。而?duì)于部分行腔內(nèi)治療后，患者腹痛癥狀仍無明顯改善時(shí)，需動(dòng)態(tài)評(píng)估腸缺血壞死情況，可結(jié)合影像檢查及體征，盡早開腹探查。本組2例患者雙鞘同軸技術(shù)吸栓后輔助導(dǎo)管溶栓及Forgarty導(dǎo)管取栓，但患者術(shù)后癥狀未減輕，遂后期改開腹探查，并切除部分壞死腸管后，患者好轉(zhuǎn)出院。除了術(shù)中的操作注意之外，術(shù)前評(píng)估也很重要。術(shù)前通過SMA CTA影像重建能了解栓塞位置、大小、受累分支血管等情況，同時(shí)結(jié)合患者既往有無房顫史、外周動(dòng)脈粥樣硬化史等綜合評(píng)估。通常對(duì)于SAME患者其栓子常位于主干動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端分支交界處，而對(duì)于血栓形成其受累動(dòng)脈段通常位于主干開口處。

綜上所述，對(duì)于早期急性SMA栓塞患者行腔內(nèi)治療時(shí)，采用雙鞘同軸技術(shù)值得嘗試。當(dāng)取栓效果不佳時(shí)可輔助其他腔內(nèi)技術(shù)，而對(duì)于腔內(nèi)術(shù)后癥狀無改善則需盡早轉(zhuǎn)開放手術(shù)。但由于本研究樣本量偏少，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚需更進(jìn)一步的隨訪及對(duì)照觀察。