劉宏偉，焦雪蕾，劉晶晶，李長聰，張小健

中醫(yī)學(xué)古籍雖古代文獻(xiàn)無專門針對(duì)中醫(yī)腦病的相關(guān)著作，但搜集整理歷代醫(yī)籍，發(fā)現(xiàn)已有相對(duì)完善、系統(tǒng)的腦病診治理論體系[1]。中醫(yī)腦病范疇廣泛，包括中風(fēng)、眩暈、頭痛、不寐、顫證、厥證、癡呆等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)屬神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)等疾病[2]，但中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中醫(yī)腦病定位在腦，涉及五臟六腑，且與十二經(jīng)脈相關(guān)，尤以督脈關(guān)系最為密切。故本研究提出“督脈通于腦”理論，并基于此理論探討“通督益腦”法治療中醫(yī)腦病的內(nèi)涵及其實(shí)踐意義，為中醫(yī)腦病的治療原則和手段提供思路。

1 “督脈通于腦”理論淵源

1.1 解剖經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò) 督脈和腦在解剖、循行上相關(guān)聯(lián)的記載，但早在《難經(jīng)·二十八難》就有明確描述：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。上巔，循額，至鼻柱?！逼涿枋隽硕矫}的主要循行入腦后上巔，說明督脈的循行經(jīng)過腦；另外，對(duì)于督脈的分支，也與腦有關(guān)，《素問·骨空論》曰：“督脈者，與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)?！薄鹅`樞·營氣》記載：“上額，循巔，下項(xiàng)中，循脊，入骶，是督脈也?！敝猎妒慕?jīng)發(fā)揮》中再次提到：“督脈者，起於下極之腧。下極之腧，兩陰之間，屏翳處也。屏翳兩筋間為篡，篡內(nèi)深處為下極，督脈之所始也。并於脊里，上至風(fēng)府，入腦上巔循額至鼻柱，屬陽脈之海也?！本岬蕉矫}在“上巔”之前，會(huì)先“入腦”，故可見其與腦聯(lián)系之密切。而清代王清任在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦有云：“腦為髓海，實(shí)由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦?！痹俅伪砻鳎矫}只有能夠通于腦，才能將腎中之氣沿督脈灌注于腦。現(xiàn)代研究還提出了“督脈入腦”途徑可能與“嗅黏膜-嗅球-SVZ(位于前腦側(cè)腦室的室周帶)、無屏障腦區(qū)”有關(guān)的假說，更加具體地證明了“督脈通于腦”理論[3]。

1.2 病理生理功能聯(lián)系 通過解剖聯(lián)絡(luò)，督脈與腦在生理和病理方面亦必然存在一定關(guān)系。首先，二者均與“陽”密切相關(guān)。《備急千金要方》云：“頭者，身之元首……三百六十五絡(luò)，皆上歸于頭。頭者，諸陽之會(huì)也?！薄睹}經(jīng)·平奇經(jīng)八脈病第四》則提出：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，循背上，至風(fēng)府。沖脈者，陰脈之海也；督脈者，陽脈之海也?！北砻鞫矫}總督諸陽之意，且督脈通過與手三陽經(jīng)交匯至頭部，又與足三陽經(jīng)交匯由頭部輸布全身，故能通調(diào)全身陽經(jīng)氣血，使氣血通暢、陰陽平衡，以維持身體正常生理功能。其次，腦與督脈均與“神”有關(guān)?！端貑枴の宀厣善酚醒浴爸T髓者， 皆屬于腦?！泵鞔顣r(shí)珍在《本草綱目》中首次提出“腦為元神之府”；而張志聰《素問集注·卷二》云：“諸陽之神氣，上會(huì)于頭；諸髓之精，上聚于腦；故頭為精髓神明之府?！北砻鳌吧瘛辈赜凇澳X”“髓”，而“神”是調(diào)控全身身體機(jī)能活動(dòng)的根本[4]，那么腦如何通過調(diào)神而統(tǒng)攝全身呢？《靈樞·營氣》謂之：“營氣之道……氣從太陰出……其支別者，上額循巔，下項(xiàng)中，循脊入骸，是督脈也?！痹せ瑝邸妒慕?jīng)發(fā)揮》曰：“督脈凡二十七穴督，之為言都也，行背部之中行，為陽脈之都綱，奇經(jīng)八脈之一也。”明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》亦認(rèn)識(shí)到：“腦者髓之海，諸髓者皆屬于腦，故上至腦，下至骨骶，皆精髓升降之道路也?！惫识矫}循脊行于背部正中，與現(xiàn)代脊髓并行，起到統(tǒng)領(lǐng)精髓升降的作用，將一身諸陽布散四肢百骸，而《素問集注》記載“陽氣者，水谷之精也，故先養(yǎng)于五臟之神?！惫识矫}通過總督一身之陽以發(fā)揮腦髓神機(jī)之用，進(jìn)而與腦共同調(diào)控生命系統(tǒng)功能。最后，在病理方面，腦與督脈相互影響，治療也相得益彰。古代文獻(xiàn)與二者疾病直接相關(guān)論述不多，多從治療方面體現(xiàn)。《素問·空骨論》記載：“督脈為病，脊強(qiáng)反折”；《靈樞·經(jīng)脈》篇亦記載有：“督脈之別，名曰長強(qiáng)……實(shí)則脊強(qiáng)，虛則頭重?！薄睹}經(jīng)·平奇經(jīng)八脈第四》：“尺寸俱浮，直上直下，此為督脈。腰背強(qiáng)痛，不得俯仰，大人癲病，小人風(fēng)癇疾?！薄夺樉募滓医?jīng)》認(rèn)為：“頭痛項(xiàng)急，舌急難言，刺風(fēng)府主之”“狂易多言不休，及狂走易自殺及目妄見，刺風(fēng)府”。督脈為病，表現(xiàn)為癲癇、脊強(qiáng)等腦病的表現(xiàn)，而腦病中頭痛、情志病等也通過調(diào)理督脈穴位治療，故二者在病理病機(jī)方面亦有密切聯(lián)系。根據(jù)解剖經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，可能出現(xiàn)脊髓病或?qū)е履X髓神機(jī)失用的中風(fēng)病及其并發(fā)癥；從“陽氣”和“神機(jī)”方面，若督脈痹阻而致陽氣不能濡養(yǎng)臟腑四肢百骸，則可能出現(xiàn)四肢肌肉痿廢不用；擾亂神機(jī)則可致癲癇、郁證、癲狂、癡呆等影響神志類腦病。

從解剖經(jīng)絡(luò)、生理病理層面均可體現(xiàn)“督脈通于腦”(見圖1)，故在此理論基礎(chǔ)上，本研究團(tuán)隊(duì)提出“通督益腦”治則治法，為中醫(yī)腦病的病機(jī)及治法提供新思路。

圖1 “督脈通于腦”理論示意圖

2 “通督益腦”治則的形成及內(nèi)涵

“通督益腦”治則，最初來源于我院老中醫(yī)李長聰主任醫(yī)師治療椎動(dòng)脈型頸椎病氣滯血瘀證的經(jīng)驗(yàn)方“通督益頸湯”，李主任認(rèn)為督脈與腎、腦、脊髓有著密切關(guān)系，邪留督脈關(guān)節(jié)，或氣血凝滯督脈，而致督脈瘀滯不通，腎之精髓不能通過督脈的運(yùn)行濡養(yǎng)頸椎而上充于腦，引發(fā)頸椎病頭痛、頭暈等諸多癥狀，故應(yīng)用調(diào)督任、補(bǔ)腎精、逐痰瘀之法，并隨證加減，治療椎動(dòng)脈型頸椎病療效顯著[5]，同時(shí)還能有效改善腦血流量[6]。另外，全國名老中醫(yī)周德安教授擅用金針王樂亭的督脈十三針治療中醫(yī)情志疾病、中風(fēng)病、顫證等中醫(yī)腦病[7-8]，我團(tuán)隊(duì)成員師從周德安教授，故臨證時(shí)多用督脈十三針，亦有顯著療效。因此，筆者所在腦病學(xué)科團(tuán)隊(duì)將“通督益頸”內(nèi)涵擴(kuò)展延伸，并結(jié)合上述“督脈通于腦”理論，認(rèn)為“督脈通于腦、治腦要通督”，故最后提出“通督益腦”法治療中醫(yī)腦病。認(rèn)為“通督”為手段，“益腦”為目的，主要治療中醫(yī)腦病，特別是中風(fēng)病及中風(fēng)后并發(fā)癥，以及失眠、抑郁、癡呆、癲癇或中風(fēng)病吞咽困難、失語等，最終能達(dá)到“安神”“益智”“解郁”“利竅”等效果。因此，在辨證論治方面，則以“通督益腦”為主要治則，根據(jù)辨證情況，如有血瘀、痰阻、氣滯及虛損等，分別在“通督益腦”的基礎(chǔ)上，加上活血、化痰、理氣及補(bǔ)益等治法，以達(dá)到綜合治療的效果。

所謂“通督”，即“通調(diào)督脈”。因督脈通于腦，同時(shí)又聯(lián)絡(luò)四肢百骸，故督脈通，能布散陽氣，調(diào)氣養(yǎng)神，腦亦能發(fā)揮正常功能；反之，或是氣滯、或是痰阻、或是血瘀、或是虛損，導(dǎo)致督脈不通，則可能引發(fā)各種腦病，故使督脈“通”，是中醫(yī)治療腦病的重要手段之一。具體來說，可以應(yīng)用調(diào)暢氣機(jī)、活血化瘀、化痰通絡(luò)、補(bǔ)益陽氣或足太陽膀胱經(jīng)和督脈的引經(jīng)藥物來“通督”，如《本草綱目·草部》記載：“羌活與川芎同用，治太陽、少陰頭痛，透關(guān)利節(jié)，治督脈為病，脊強(qiáng)而厥”；清·《本草問答》中亦有言：“寒循太陽經(jīng)發(fā)為痙，用葛根引麻桂循經(jīng)脈以散之，寒入腦髓名‘真頭痛’，用細(xì)辛以引經(jīng)上達(dá)，用附子以助陽上行，皆從督脈以上入于腦也?！币嗫蓱?yīng)用針灸督脈經(jīng)穴、穴位拔罐、推拿按摩等來做“通督”的手段，正如《針灸大成·督脈》篇中所言：“主頭風(fēng)中風(fēng)，言語謇澀，口噤不開，偏風(fēng)半身不遂，心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚……頭痛目眩，食無味，百病皆治”。另有《針灸大成·心邪癲狂門》篇中記載：“多言：百會(huì)……喜哭：百會(huì)水溝”。而“益腦”，則是“通督”后要達(dá)到的目的，即“使腦受益”，督脈通調(diào)，氣血運(yùn)行有道，腦髓得以補(bǔ)益充養(yǎng)，使腦髓神機(jī)恢復(fù)正常以調(diào)控全身之用。詳見圖2。

圖2 “通督益腦”法示意圖

3 “通督益腦”法治療中醫(yī)腦病的理論及實(shí)踐意義

3.1 “通督益腦”法作用機(jī)制的現(xiàn)代理論依據(jù) 現(xiàn)代諸多研究表明，從分子生物學(xué)、功能影像學(xué)等不同角度，揭示“通督”后達(dá)到“益腦”的目的，進(jìn)而從現(xiàn)代理論層面證實(shí)“通督益腦”治法的效應(yīng)機(jī)制，提供了理論依據(jù)。

3.1.1 促進(jìn)腦功能重塑 在一項(xiàng)以針刺督脈經(jīng)穴為主治療缺血性中風(fēng)的研究顯示，針刺督脈經(jīng)穴可能促進(jìn)缺血性腦卒中病人側(cè)支循環(huán)的建立，且加速皮質(zhì)脊髓束的重塑[9]。另外還有研究表明，應(yīng)用“升陽通督”針(以百會(huì)、神庭、通天、大椎等為主穴)能夠改善腦卒中病人的中央前回、屏狀核、頂上小葉、頂下小葉、額中回的Reho值，表明這些區(qū)域在針刺后被激活，且與對(duì)照組位置略有不同，主要集中于腦卒中病人的肢體功能區(qū)域，從而改善病人運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力[10]?？梢?，應(yīng)用“通督”手段，可以改善大腦和錐體束的功能影像學(xué)表現(xiàn)，最終達(dá)到“益腦”的效果。

3.1.2 改善腦血流、增加腦保護(hù) 對(duì)于MCAO模型大鼠，通過電針督脈經(jīng)穴人中、百會(huì)，能改善模型大鼠神經(jīng)功能缺損情況，減少腦梗死體積及發(fā)生率，而這些結(jié)果可能與腦內(nèi)神經(jīng)生長因子(NGF)增加有關(guān)[11]。還有研究表明，針刺督脈經(jīng)穴能夠影響癲癇病人的膽固醇代謝[12]、抑制海馬神經(jīng)細(xì)胞NF-κB P65轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)[13]以及減少腦內(nèi)單胺類物質(zhì)的釋放[14]，以達(dá)到腦保護(hù)的作用，最終減少癲癇發(fā)作頻率和發(fā)作程度，并且提高了模型大鼠的學(xué)習(xí)能力。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致腦缺血細(xì)胞損傷的重要病理環(huán)節(jié)，而中醫(yī)發(fā)現(xiàn)電針刺激督脈經(jīng)穴如百會(huì)、大椎等，可下調(diào)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-1β(IL-1β)的表達(dá)、上調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)的表達(dá)，提示針刺督脈可抑制慢性腦缺血模型大鼠的炎性反應(yīng)，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用，減少慢性腦缺血損傷，改善腦血流，提高臨床療效[15-17]。

3.1.3 促進(jìn)腦神經(jīng)再生 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，MAG和Omgp蛋白分別位于神經(jīng)髓鞘軸突周圍區(qū)和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞膜，MAG能抑制軸突發(fā)芽而Omgp則能阻止神經(jīng)元纖維生長[18]。而研究發(fā)現(xiàn)針灸督脈經(jīng)穴百會(huì)、風(fēng)府，能抑制腦缺血后神經(jīng)再生抑制因子MAG、Omgp蛋白的表達(dá)，從而促進(jìn)神經(jīng)再生[19]。另有研究表明，應(yīng)用通督調(diào)神(主要穴位百會(huì)、大椎、神庭等)電針法針刺腦梗死模型大鼠，發(fā)現(xiàn)能刺激其梗死灶周圍GAP-43蛋白的表達(dá)，提示可能促進(jìn)了腦神經(jīng)的重塑和再生[20]。應(yīng)用“通督”手段后，即大多應(yīng)用針灸刺激，能夠激發(fā)督脈發(fā)揮通陽益腎之功能，腎能“主骨生髓”，陽氣能“養(yǎng)五臟之神”，調(diào)節(jié)腦內(nèi)神機(jī)功能，亦為促進(jìn)腦功能重塑、神經(jīng)再生以及改善腦血流等的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，從而達(dá)到“益腦”的目的。

3.2 “通督益腦”指導(dǎo)下的方藥針灸實(shí)踐應(yīng)用意義 本課題組在應(yīng)用“通督益腦”法治療中醫(yī)腦病相關(guān)病癥方面已進(jìn)行過部分臨床療效研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用活血化瘀解郁方聯(lián)合通督益腦安神針法，即選取百會(huì)、神庭、風(fēng)府等為主穴，配合五臟俞穴，治療腦卒中后失眠病人，能有效改善病人睡眠質(zhì)量[21]。盡管尚未明確提出“通督益腦”法，但研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用針刺、推拿、中藥等通督治法，治療中風(fēng)、眩暈及癲癇等腦病，療效顯著，具有一定實(shí)踐應(yīng)用意義。趙娜娜等[22]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用督脈十三針合督灸可進(jìn)一步提高缺血性腦卒中病人的執(zhí)行功能和自我效能，進(jìn)而改善病人生活質(zhì)量。在一項(xiàng)針對(duì)針刺督脈穴位治療急性腦梗死的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，研究者發(fā)現(xiàn)針刺督脈穴位能夠改善急性腦卒中病人的神經(jīng)功能缺損程度，提高有效率[23]。另外，王永炎院士在治療急性腦卒中痰熱腑實(shí)證時(shí)，以星蔞承氣湯中加入羌活為使，在諸清降濁毒痰熱藥中加以升清陽、通督脈、入腦絡(luò)，在諸苦寒、咸寒中羌活辛溫發(fā)散以寒溫并用，有助濁毒下降后清陽升上的功效[24]。王坤等[25]發(fā)現(xiàn)針灸治療癲癇病時(shí)，選取頻率最高的經(jīng)脈即為督脈、膀胱經(jīng)等，最多的穴位包括大椎、百會(huì)、豐隆、腰奇、鳩尾，治療癲癇選取督脈穴位，可采用弱刺激手法、長時(shí)間留針操作，能夠通督鎮(zhèn)靜，以減少癲癇發(fā)作[26]?？梢?，在“通督”手段方面，仍以針灸為主，可能與其作用更直接、更易于醫(yī)患接受，但亦有藥物熏蒸、推拿[27-28]等干預(yù)措施，亦能起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、通調(diào)督脈的作用，從而達(dá)到“益腦”的目的。

4 小 結(jié)

歷代醫(yī)家早已認(rèn)識(shí)到“督脈通于腦”，但均散落表達(dá)在歷代各文獻(xiàn)中，并未明確提出，而現(xiàn)代研究亦可證實(shí)“督脈通于腦”理論，故本腦病學(xué)科團(tuán)隊(duì)總結(jié)理論，并在此基礎(chǔ)上提出“通督益腦”法，無論古代醫(yī)家還是現(xiàn)代研究者，常用“通督”之手段，治療中風(fēng)、眩暈、癲癇及郁證等腦病，均能起到較好效果，即所謂“益腦”效果。因此，基于“督脈通于腦”理論提出的“通督益腦”法，為中醫(yī)腦病的治療提供了理論依據(jù)和新思路。