孫明明,潘亞林

(安陽(yáng)市人民醫(yī)院,河南 安陽(yáng) 455000)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是臨床常見的跟骨骨折類型，約占跟骨骨折的3/4，多由高處墜落引起[1]?！癓”形切口鋼板內(nèi)固定是經(jīng)典的治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位手術(shù)方式，但跟骨周圍的軟組織較少、再加上“L”形切口對(duì)軟組織的破壞，手術(shù)后容易發(fā)生傷口愈合不良[1]。利用克氏針行外踝下小切口內(nèi)固定是近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的跟骨骨折治療手段，與常規(guī)在足跟部外側(cè)作10～15cm“L”形切口比較，該術(shù)式采用長(zhǎng)3～5cm的橫切口來(lái)減輕手術(shù)切口對(duì)跟骨周圍軟組織的破壞，更利于術(shù)后恢復(fù)[2-3]。為了明確小切口復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的價(jià)值，本研究回顧性分析兩種手術(shù)方式治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的差異。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷；(2)關(guān)節(jié)面塌陷>2mm；(3)Sanders分型Ⅱ型；(4)局部皮膚完整；(5)均為單側(cè)跟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨質(zhì)疏松；(2)合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓、心臟病等；(3)合并心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重不全；(4)嚴(yán)重免疫功能不足；(5)合并陳舊性骨折、病理性骨折及其他部位骨折；(6)合并手術(shù)禁忌證。

本組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者61例，男性35例，女性26例； 年齡19～48歲，平均年齡36.2歲。根據(jù)手術(shù)方式不同分為小切口克氏針組(27例)和“L”形切口鋼板組(34例)，小切口克氏針組行小切口復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，“L”形切口鋼板組行“L”形切口鋼板內(nèi)固定。小切口克氏針組男性16例，女性11例； 年齡21～47歲，平均36.3歲； BMI 17.3～27.5kg/m2，平均22.4kg/m2； 左足11例，右足16例； 高處墜落傷14例，碾壓傷7例，道路交通傷6例?！癓”形切口鋼板組男性19例，女性15例； 年齡19～48歲，平均36.0歲； BMI 17.9～27.7kg/m2，平均22.6kg/m2； 左足13例，右足21例； 高處墜落傷17例，碾壓傷8例，道路交通傷9例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔鶎?duì)本研究知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

2手術(shù)方法

兩組患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)，健側(cè)臥位后使用止血帶，而后進(jìn)行手術(shù)操作。

小切口克氏針組：在外踝尖前下方1cm處作一長(zhǎng)3～5cm的橫切口，顯露距下關(guān)節(jié)面及外側(cè)壁骨折塊，將骨膜剝離器插入下陷的跟骨骨折下緣，復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面后恢復(fù)外側(cè)壁膨隆畸形，確認(rèn)跟骨長(zhǎng)度及寬度，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下確認(rèn)骨折線走向，將2～4枚克氏針(直徑1.5～2mm)在跟骨結(jié)節(jié)部鉆入，以確定Bohler角復(fù)位，根據(jù)距骨關(guān)節(jié)面確保跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位完全，必要時(shí)可植入骨條，采用螺釘固定碎裂各骨塊，完成后根據(jù)透視下的根骨側(cè)位、軸位和Broden位評(píng)估判斷骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后折彎修剪克氏針，針尾留置于皮膚外，放置引流管、縫合切口。

“L”形切口鋼板組：在足跟部外側(cè)作一長(zhǎng)10～15cm的“L”形切口，顯露骨折部位后進(jìn)行復(fù)位、克氏針臨時(shí)固定，植入解剖鋼板及螺釘，并完成碎裂骨塊固定，放置引流管、縫合切口。

3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)等待時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后完全功能鍛煉時(shí)間、術(shù)后骨性愈合時(shí)間。手術(shù)后隨訪1年，行跟骨CT及三維重建測(cè)量Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度； 采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

小切口克氏針組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)出血量、住院費(fèi)用顯著少于“L”形切口鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者手術(shù)等待時(shí)間、完全功能鍛煉時(shí)間、骨性愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析顯示，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后及末次隨訪時(shí)的Bohler角、跟骨高度均增加，Gissane角、跟骨寬度顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 與“L”形切口鋼板組比較，小切口克氏針組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后及末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分顯著增加(F=37.405、33.628，P<0.001)； 與“L”形切口鋼板組比較，小切口克氏針組術(shù)前、術(shù)后AOFAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分顯著增加(P<0.05)。見表3。

小切口克氏針組發(fā)生皮膚淺表感染1例、骨關(guān)節(jié)炎2例，未發(fā)生深部感染； “L”形切口鋼板組皮膚淺表感染2例、深部感染1例、骨關(guān)節(jié)炎2例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度比較

表3 兩組患者AOFAS評(píng)分比較分)

討 論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多由高處墜落引起，會(huì)出現(xiàn)不同程度的移位，手法復(fù)位效果不佳，臨床上首選切開復(fù)位內(nèi)固定治療。“L”形切口能夠充分暴露骨折部位并進(jìn)行有效的復(fù)位及內(nèi)固定，但該手術(shù)對(duì)局部組織的損傷較大、易發(fā)生術(shù)后愈合不良及鋼板外露等并發(fā)癥[4]。小切口內(nèi)固定是新近發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)方式，目前國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)文獻(xiàn)支持該治療手段，認(rèn)為與“L”形切口以及跗骨竇切口比較，該術(shù)式在縮小手術(shù)切口的同時(shí)也減小了局部軟組織的剝離范圍，可避免鋼板及螺釘植入，有利于減輕手術(shù)操作的創(chuàng)傷[5-6]。本研究結(jié)果顯示，與“L”形切口比較，復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定可明顯縮短患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少手術(shù)出血量及住院費(fèi)用。造成以上結(jié)果的主要原因可能是，傳統(tǒng)“L”形切口手術(shù)方式需要形成更大切口來(lái)置入解剖鋼板及螺釘，導(dǎo)致骨面廣泛剝離面積明顯增大，術(shù)中出血量明顯增加，同時(shí)更大的創(chuàng)傷破壞正常腓骨長(zhǎng)、短肌及周圍組織正常結(jié)構(gòu)、皮瓣及周圍血管網(wǎng)等正常供血功能，使術(shù)后組織愈合能力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，因此直接導(dǎo)致手術(shù)及住院時(shí)間延長(zhǎng)，而鋼板及螺釘?shù)亩吻虚_取出進(jìn)一步引起組織損傷，且增加了患者手術(shù)費(fèi)用。

本研究通過(guò)影像學(xué)分析證實(shí)：采用“L”形切口鋼板內(nèi)固定治療的“L”形切口鋼板組手術(shù)后及末次隨訪時(shí)的Bohler角、跟骨高度均明顯增加，Gissane角、跟骨寬度明顯降低。小切口復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)，但由于手術(shù)切口較小、未使用鋼板內(nèi)固定，因而也對(duì)復(fù)位操作提出了更高的要求[7]，雖然小切口復(fù)位僅使用了克氏針簡(jiǎn)單內(nèi)固定，但所取得的短期復(fù)位效果和遠(yuǎn)期復(fù)位效果均與“L”形切口鋼板內(nèi)固定相當(dāng)，Takeuchi等[8]研究認(rèn)為克氏針暫時(shí)性固定可顯著降低術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)二次跟骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，再加上該手術(shù)方式的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)、有利于減輕局部軟組織的損傷，進(jìn)而能夠?yàn)殛P(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造更為有利的條件。且二期取克氏針可直接從置于皮下的針尾處抽出，與取鋼板比較操作簡(jiǎn)單，安全性高。但由于踝關(guān)節(jié)處皮膚薄且致密，易導(dǎo)致皮膚激惹等不適，因此二期抽出克氏針前需注意患者此處皮膚護(hù)理問(wèn)題，必要時(shí)可進(jìn)行抗炎、抗感染處理。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明小切口復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定可能并不會(huì)造成術(shù)后不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折會(huì)直接影響踝關(guān)節(jié)功能，復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)效果不佳不利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而手術(shù)過(guò)程中關(guān)節(jié)面及軟組織的過(guò)度損傷同樣會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成不利影響[9-10]。本研究結(jié)果表明小切口復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定后短期的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與“L”形切口鋼板內(nèi)固定相當(dāng)，而遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)比“L”形切口鋼板內(nèi)固定更為理想，這一變化可能與小切口復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定手術(shù)對(duì)局部軟組織及關(guān)節(jié)面的損害較小有關(guān)，局部軟組織及關(guān)節(jié)面受到保護(hù)有利于踝關(guān)節(jié)功能的遠(yuǎn)期恢復(fù)。

綜上所述，小切口復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的影像學(xué)結(jié)果與“L”形切口鋼板內(nèi)固定相當(dāng)且創(chuàng)傷較小，遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能及骨代謝活力的恢復(fù)較“L”形切口鋼板內(nèi)固定更為理想。同時(shí)小切口復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定有局限性，該術(shù)式主要適用于Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者，針對(duì)骨關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮性骨折等嚴(yán)重粉碎性骨折，采用單純克式針固定難以保證跟骨強(qiáng)度及高度結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，手術(shù)雖不依靠外固定，術(shù)后早期即可采用踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉促進(jìn)骨折愈合，但負(fù)重時(shí)間可能需延遲至術(shù)后6周以上，以避免運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大影響恢復(fù)效果。