余長永,劉武新,朱康宇,王 強(qiáng)

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院胸外科,江蘇 蘇州 215228； 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院普外科,江蘇 蘇州 215228)

隨著人類社會的發(fā)展，機(jī)動車數(shù)量大幅增加，道路交通事故逐年增多，逐漸演變?yōu)槿蛐缘墓残l(wèi)生問題，事故造成的創(chuàng)傷則成為高發(fā)病率和高病死率的代名詞[1-2]。有報道顯示，全球范圍內(nèi)15%的創(chuàng)傷入院來自胸部創(chuàng)傷，25%的創(chuàng)傷相關(guān)死亡與胸部創(chuàng)傷有關(guān)，胸部創(chuàng)傷是住院、長期致殘和死亡的重要原因[2-4]，給社會和患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最常見類型[1,5]，肋骨骨折與氣胸、血胸和肺損傷高度相關(guān)[5-6]，可導(dǎo)致連枷胸，并發(fā)呼吸困難，病死率顯著增高[5,7]。因此，如何準(zhǔn)確判斷肋骨骨折患者的高風(fēng)險性是臨床醫(yī)師需要急切關(guān)注的首要問題[8]，也是減少早期胸內(nèi)并發(fā)癥危害的最理想方法。以往的臨床研究主要集中于胸內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率[5,8]，對肋骨骨折部位對胸內(nèi)并發(fā)癥的影響缺乏更具體詳細(xì)的闡述。本研究回顧性研究2019年1月—2019年11月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院收治的肋骨骨折患者272例，目的是明確肋骨骨折部位對早期胸內(nèi)合并傷及并發(fā)癥的影響，篩選影響胸內(nèi)并發(fā)癥的高風(fēng)險部位，為不同部位肋骨骨折制定防治策略提供依據(jù)。

資料與方法

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肋骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)； (2)CT或X線片檢查確診； (3)無嚴(yán)重心、腦、肝、腎、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。?(4)無嚴(yán)重的免疫功能缺陷或濫用抗凝藥物或毒品。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未明確診斷肋骨骨折； (2)嚴(yán)重的腦、四肢、脊柱、骨盆損傷，需長期臥床的肋骨骨折； (3)合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等疾病早期死亡或長期ICU住院的肋骨骨折； (4)長期服用抗凝藥物導(dǎo)致凝血機(jī)制顯著異常[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>3)； (5)年齡<18歲。

本組收治272例患者，男性193例(71%)，女性79例(29%)； 年齡19～97歲，平均57.1歲。肋骨骨折數(shù)(4.4±2.7)根，胸壁簡明損傷定級評分(AIS)(3.4±0.9)分，ISS評分(17.0±9.3)分，新?lián)p傷嚴(yán)重度評分(NISS)(26.6±11.6)分，住院天數(shù)(11.7±7.0)d。肋骨骨折部位：上胸部近胸骨段66例、上胸部前外側(cè)段31例、上胸部后外側(cè)段7例、上胸部近脊柱段15例、中胸部近胸骨段110例、中胸部前外側(cè)段73例、中胸部后外側(cè)段21例、中胸部近脊柱段45例、下胸部近胸骨段28例、下胸部前外側(cè)段31例、下胸部后外側(cè)段25例、下胸部近脊柱段60例。肋骨骨折分段定義見圖1。早期胸內(nèi)合并傷及并發(fā)癥：氣胸62例、血胸201例、血氣胸58例、肺挫傷191例、縱隔氣腫18例、肺不張62例、皮下氣腫29例以及心肌挫傷64例。

2研究方法

收集272例肋骨骨折住院患者的臨床資料，包括所有患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征、實驗室檢查、胸部創(chuàng)傷及其他部位損傷情況、入院后治療措施、治療預(yù)后以及出院1個月內(nèi)隨訪結(jié)局； 通過CT及CT三維重建準(zhǔn)確判定患者的肋骨骨折部位、骨折數(shù)以及常見早期胸內(nèi)合并傷及并發(fā)癥的發(fā)生情況，將收集到的所有變量輸入到SPSS數(shù)據(jù)庫中，運用相關(guān)統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行分析。

3觀察指標(biāo)

分析不同部位肋骨骨折與胸內(nèi)早期合并傷及并發(fā)癥，如血胸、肺挫傷、血氣胸、氣胸、縱隔氣腫等結(jié)局關(guān)系，確定引起上述合并傷及并發(fā)癥的高風(fēng)險部位，判定其對早期胸內(nèi)并發(fā)癥的預(yù)測價值。

4統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，組間比較采用Pearson卡方檢驗或Fisher精確檢驗(T<5)。通過對不同部位肋骨骨折與早期胸內(nèi)并發(fā)癥進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，篩選出與并發(fā)癥存在顯著相關(guān)的變量，隨后采用二元多因素Logistics回歸分析篩選影響早期胸內(nèi)合并傷及并發(fā)癥的獨立危險因素，記錄相關(guān)調(diào)整優(yōu)勢比、95%CI及P值； 通過早期胸內(nèi)合并傷及并發(fā)癥的ROC曲線下面積(AUROC)得出有效預(yù)測因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

上胸部前外側(cè)段與上胸部近胸骨段、后外側(cè)段、近脊柱段氣胸和血氣胸的發(fā)病率顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； 中胸部近脊柱段血胸和肺不張的發(fā)病率顯著增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。本研究也對下胸部不同橫向位置進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)以上合并傷及并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

上胸部前外側(cè)段和上胸部后外側(cè)段氣胸、血氣胸、縱隔氣腫的發(fā)病率顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； 本研究也對上、中、下胸部近胸骨段及近脊柱段進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)中胸部近脊柱段血胸發(fā)病率顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

通過Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，不同的早期胸內(nèi)并發(fā)癥與不同部位肋骨骨折存在一定的相關(guān)性，進(jìn)一步行二元多因素Logistic回歸分析，結(jié)果見表5。進(jìn)一步對氣胸、血氣胸、縱隔氣腫及皮下氣腫行ROC曲線分析均提示上胸部前外側(cè)段面積最大，分別為0.65(95%CI：0.56～0.73)、0.65(95%CI：0.56～0.74)、0.80(95%CI：0.66～0.93)、0.67(95%CI：0.55～0.79)； 而血胸的ROC曲線分析提示中胸部近脊柱段面積最大，為0.59(95%CI：0.52～0.66)。

表1 上胸部近胸骨、前外側(cè)、后外側(cè)及近脊柱段肋骨骨折胸內(nèi)并發(fā)癥比較(n)

表2 中胸部近胸骨、前外側(cè)、后外側(cè)及近脊柱段肋骨骨折胸內(nèi)并發(fā)癥比較(n)

表3 上、中、下胸部前外側(cè)段肋骨骨折胸內(nèi)并發(fā)癥比較(n)

表4 上、中、下胸部后外側(cè)段肋骨骨折胸內(nèi)并發(fā)癥比較(n)

表5 肋骨骨折部位與氣胸、血氣胸和縱隔氣腫之間關(guān)系的Logistic回歸分析[n(%)]

討 論

肋骨骨折是最常見的胸部創(chuàng)傷之一[5,9]，而道路交通傷所引起的肋骨骨折導(dǎo)致的胸內(nèi)合并傷及并發(fā)癥則更為復(fù)雜、危害更大[1-2]，肋骨骨折的預(yù)防和治療已成為社會關(guān)注的重點[1,8]。弄清肋骨骨折部位與早期胸內(nèi)并發(fā)癥的關(guān)系，能及早預(yù)知并發(fā)癥的危害，為臨床醫(yī)師早期制定預(yù)防策略和治療方案提供依據(jù)。

血胸是最常見的胸內(nèi)并發(fā)癥，本研究其發(fā)生率為73.90%(201/272)，與Demirhan等[10]的研究相比顯著偏高，但相較于Caragounis等[5]報道的91%偏低,主要與選擇人群存在差異有關(guān)。Demirhan研究患者中3根以上肋骨骨折只有8.10%，而Caragounis報道的人群67%為多發(fā)性肋骨骨折以及連枷胸患者比例高，連枷胸與血胸有著顯著的關(guān)聯(lián)性已被證實[6]。因此，本研究人群特征接近Caragounis報道，血胸比例相對較高就不難理解。研究發(fā)現(xiàn)，中胸段近脊柱段與血胸有較強(qiáng)的相關(guān)性，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)該部位的肋骨骨折是引起血胸的獨立危險因素，且血胸AUROC最大，具有較強(qiáng)的預(yù)測血胸的價值。因此，對該部位肋骨骨折加強(qiáng)血壓監(jiān)測、適當(dāng)運用止血藥具有臨床指導(dǎo)意義。

本組肺挫傷發(fā)生率為70.22%(191/272)。Caragounis等[5]研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折肺挫傷的術(shù)前影像檢查診斷率僅為59%，而術(shù)中確診的肺挫傷發(fā)生率高達(dá)81%，CT檢查的敏感度只有68%，可見肺挫傷的診斷率與實際發(fā)生率仍存在偏差。此外，研究發(fā)現(xiàn)肺挫傷的發(fā)生與上胸段前外側(cè)段和中胸段后外側(cè)段肋骨骨折有顯著相關(guān)性，有較強(qiáng)的預(yù)測肺挫傷發(fā)生的價值。

肺不張在本研究群體中發(fā)生率為22.80%(62/272)，雖然患者均接受(8.16±5.38)d靜脈或口服止痛藥物治療，但臥床時間達(dá)(4.72±7.10)d，較Al-Koudmani等[14]報道的0.8%明顯偏高，因此，止痛效果不徹底或臥床時間相對較長仍是肺不張的主要原因。筆者研究發(fā)現(xiàn)，上、中胸段后外側(cè)段是肺不張發(fā)生的高風(fēng)險部位，這些部位的肋骨骨折有50%以上的概率引起肺不張，具有較強(qiáng)的預(yù)測肺不張發(fā)生的價值，針對這一具體人群需要加強(qiáng)止痛、適當(dāng)減少臥床時間以減少肺不張的發(fā)生。

眾所周知，肋骨骨折經(jīng)常引起氣胸、血氣胸以及縱隔氣腫的發(fā)生[12-14]，治療不及時會引起呼吸困難、心率失常甚至死亡，大多數(shù)需要及早處理[6]。研究顯示氣胸、血氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫的發(fā)生主要集中在上、中胸段前外側(cè)段肋骨骨折患者，還證實上胸段前外側(cè)段是氣胸、血氣胸、縱隔氣腫及皮下氣腫的獨立危險因素。此外，上胸段前外側(cè)段在氣胸、血氣胸、縱隔氣腫發(fā)生的AUROC均>0.60，具有一定的預(yù)測氣胸、血氣胸及縱隔氣腫發(fā)生的價值。因此，針對該部位的肋骨骨折需要更為積極的固定、制動，必要時及早干預(yù)治療； 預(yù)防也是改善患者預(yù)后的重要因素，如針對該部位做好適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)，這樣能減少上述并發(fā)癥的發(fā)生從而改善患者預(yù)后。

本研究是單中心的回顧性研究，患者絕大多數(shù)為多發(fā)性肋骨骨折，并發(fā)癥發(fā)生率偏高，且部分并發(fā)癥交叉存在，對總體肋骨骨折人群推斷準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步研究； 多發(fā)性肋骨骨折所帶來的區(qū)域分段存在明顯的交叉，結(jié)合本研究樣本量仍較小且無法控制混雜變量，對研究結(jié)局有一定影響，需要更大樣本量的研究證實。

綜上所述，上胸段前外側(cè)段肋骨骨折與氣胸、血氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫，中胸段近脊柱段肋骨骨折與血胸的發(fā)生存在顯著相關(guān)性，分別是早期上述胸內(nèi)并發(fā)癥的獨立危險因素，具有一定的預(yù)測價值，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定預(yù)防策略和治療方案，從而減少胸內(nèi)并發(fā)癥的危害，改善患者預(yù)后。