齊 欣，徐永清，夏 燊，趙澤雨，呂 乾，朱躍良

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院骨科，昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)研究生院，昆明 650500)

脛骨平臺(tái)參與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)，對(duì)膝關(guān)節(jié)外觀及功能至關(guān)重要。高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折后，常造成軟骨關(guān)節(jié)面破壞或凹陷，形成復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)周圍損傷，常并發(fā)軟組織嚴(yán)重且廣泛的損傷[1-4]，大多需要手術(shù)治療，若術(shù)中復(fù)位不準(zhǔn)確、固定不牢靠或術(shù)后錯(cuò)誤處理，易導(dǎo)致畸形愈合而造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，且發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性高，甚至后期需全膝或單髁關(guān)節(jié)置換(TKA/UKA)[3]，增加了病程和治療難度。傳統(tǒng)方法選擇切開復(fù)位截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)[5]，但仍出現(xiàn)軟組織進(jìn)一步損傷、骨量丟失、骨不連及植骨過多等弊端。而使用Ilizarov外固定架可以達(dá)到令人滿意的效果，在很難治療的脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并畸形中，骨丟失的情況下仍可以恢復(fù)關(guān)節(jié)面寬度，最大限度地降低并發(fā)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[6]，同時(shí)有助于減少植骨的需求[7]。最小化內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov技術(shù)在治療中體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)，改變?cè)谟谧畲笙薅葴p少原有內(nèi)固定的存在，最小化也是最少化內(nèi)固定的植入，內(nèi)固定轉(zhuǎn)化為輔助固定力量，而創(chuàng)新在于依托Ilizarov技術(shù)作為穩(wěn)定固定的主要力量，并且減少再次手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)提供矯正畸形的條件，這樣的技術(shù)既治療了已出現(xiàn)的畸形改變，也避免了再次出現(xiàn)畸形。本文回顧性分析了2013年9月—2015年10月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院骨科收治的8例脛骨平臺(tái)骨折后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形患者，均行最小化內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov技術(shù)治療，術(shù)后大大減少或避免了新的并發(fā)癥，有效改善了畸形，骨質(zhì)愈合的同時(shí)獲得較滿意的功能恢復(fù)評(píng)估結(jié)果。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲，骨骼發(fā)育成熟且無骨質(zhì)疏松癥； (2)脛骨平臺(tái)骨折治療后合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形； (3)既往全身骨骼及關(guān)節(jié)未合并畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性或大面積皮膚軟組織缺損的脛骨平臺(tái)骨折； (2)合并血管、神經(jīng)(腘動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)等)損傷； (3)合并患側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板及周圍重要韌帶組織(前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶)嚴(yán)重?fù)p傷； (4)合并患側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)需關(guān)節(jié)置換； (5)患有冠心病、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、下肢血管性疾病及免疫系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)。

本研究男性6例，女性2例； 年齡23～50歲，平均37.1歲。致傷原因：道路交通傷4例，高處墜落傷1例，摔傷1例，重物砸傷2例； 右側(cè)5例，左側(cè)3例。患者及家屬均簽署知情同意書。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(快2018076)。

2手術(shù)方法

采用全身麻醉，取仰臥位，大腿部放置軟墊，方便術(shù)中屈伸膝關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)足部用無菌手套封閉，驅(qū)血后止血帶充氣。

最小化內(nèi)固定(張力帶或空心螺釘)、截骨矯形及植骨手術(shù)：沿原術(shù)口切開，將已有內(nèi)固定物暴露后取出，并于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)下2cm處行半皮質(zhì)截?cái)唷Ｇ藫芎蠡謴?fù)內(nèi)側(cè)平臺(tái)高度、寬度及下肢力線予以矯形，消毒同側(cè)髂骨皮膚，取下適當(dāng)大小以松質(zhì)骨為主的髂骨骨塊。修整后填入脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)處，并壓緊(或植入異體松質(zhì)骨)，再以克氏針及鋼絲組成的張力帶或空心螺釘牢靠加壓固定。C型臂X線機(jī)透視見關(guān)節(jié)面復(fù)位情況良好，內(nèi)固定位置恰當(dāng)。充分沖洗、消毒術(shù)口，薇喬線逐層縫合術(shù)口，后行Ilizarov外固定。

Ilizarov外固定：以張力—應(yīng)力法為基礎(chǔ)，根據(jù)橄欖針、全針及半針的擬定位置，設(shè)計(jì)并組裝環(huán)形外固定架，準(zhǔn)備股骨環(huán)1個(gè)、脛骨環(huán)2個(gè)，骨折斷端(矯正中心)遠(yuǎn)近側(cè)各1個(gè)環(huán)，視畸形程度可安裝鎖定關(guān)節(jié)器留待術(shù)后隨時(shí)調(diào)整。合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形需要增添適當(dāng)數(shù)量的股骨環(huán)，進(jìn)行橋接外固定，用適當(dāng)長(zhǎng)度螺紋桿3～4根連接為整體，后將患肢放置于環(huán)形架中央，助手將環(huán)形架維持在正確位置，主刀于股骨下緣和脛骨平臺(tái)骨折近端、遠(yuǎn)端等多個(gè)環(huán)形架平面分別由外向內(nèi)交叉鉆入2枚2.0mm全針。注意在骨折近端平面鉆入全針的位置必須盡量在關(guān)節(jié)囊外側(cè)，避免進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，再于骨折遠(yuǎn)近端鉆入1～2枚2.5～3.0mm的半針。最后用半針夾、偏心全針夾、螺栓及螺母等配件，將全針及半針牢靠固定于環(huán)形外固定架之上，擰緊螺母固定?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)固定于功能位，C型臂X線機(jī)再次透視見畸形矯正，外固定架位置恰當(dāng)，剪短半針，折彎橄欖針及全針。再次消毒術(shù)口及針道，無菌輔料包扎術(shù)口。

3術(shù)后處理

術(shù)后給予抗感染等對(duì)癥治療，常規(guī)消毒換藥，抬高患肢消腫。術(shù)后第1天評(píng)估矯正內(nèi)翻偏移度數(shù)，立即輔助下部分負(fù)重，3周內(nèi)逐漸完全負(fù)重。術(shù)后8～10周拆除全部外固定裝置，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，保留最小化的內(nèi)固定物； 術(shù)后10～14個(gè)月末次隨訪并行功能評(píng)估，骨質(zhì)愈合并取出殘留內(nèi)固定物； 術(shù)后4～6周行第1次復(fù)查，之后通常每隔2～4周復(fù)查1次，依據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整外固定裝置。拆除外固定裝置后如無特殊可無需復(fù)查，直到末次隨訪(術(shù)后12個(gè)月)。

4觀察指標(biāo)

院內(nèi)記錄患者入院至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前術(shù)后膝內(nèi)翻偏移角度、術(shù)后至出院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及出血量等情況； 院外通過隨訪復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片記錄骨愈合、關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況、下肢力線情況以及并發(fā)癥情況。末次隨訪中，通過改良Karlstrom-Olerud 功能評(píng)估系統(tǒng)獲得平均功能恢復(fù)情況的評(píng)分[8]：量化評(píng)分21～33分，33分：功能狀態(tài)極好；30～32分：功能狀態(tài)良好；27～29分：功能狀態(tài)滿意；24～26分：功能狀態(tài)中等；21～23分：功能狀態(tài)較差。

結(jié) 果

8例患者入院至手術(shù)時(shí)間平均(2.5±0.7)d，術(shù)后至出院時(shí)間平均(3.4±0.7)d，平均手術(shù)時(shí)間(125.5±13.2)min，術(shù)中平均出血量(395.8±60.3)mL。術(shù)后隨訪10～14個(gè)月，平均12.1個(gè)月。患者骨質(zhì)均愈合，術(shù)后均未觀察到術(shù)口不愈合、感染、骨延遲愈合或骨不連、畸形復(fù)發(fā)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后出現(xiàn)針道周圍紅腫、流液等感染征象，屬于淺表性感染，通過抗生素結(jié)合嚴(yán)格的針道清潔、無菌換藥等護(hù)理措施，1～2周后癥狀消失，感染得到有效控制。本組患者術(shù)前評(píng)估膝內(nèi)翻偏移角度(26.13±3.29)°，術(shù)后第1天再次評(píng)估偏移角度(2.13±1.83)°，矯正度數(shù)為(24.00±3.39)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后12個(gè)月末次隨訪后，通過改良Karlstrom-Olerud 功能評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行功能恢復(fù)評(píng)價(jià)，評(píng)分為(29.1±3.2)分(表明功能狀態(tài)滿意～良好，并記錄到最高評(píng)分33分)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果見表1、2，典型病例見圖1。

表1 改良Karlstrom-Olerud 功能評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)功能恢復(fù)及評(píng)分

表2 患者改良Karlstrom-Olerud功能恢復(fù)評(píng)分結(jié)果(分)

圖1 患者男性，23歲，右脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形改變。a、b.術(shù)前膝關(guān)節(jié)外觀，內(nèi)翻偏移角度25.6°，屈伸功能受限； c.術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片及脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后； d.術(shù)中切開截骨矯形復(fù)位并自體骨移植，后予以最小化內(nèi)固定結(jié)合ILizarov外固定； e.術(shù)后第1天復(fù)查X線片，內(nèi)翻畸形矯正，偏移角度0.3°，矯正度數(shù)25.3°，早期負(fù)重及鍛煉，定期復(fù)查，隨時(shí)調(diào)整； f.術(shù)后10周骨質(zhì)開始愈合，拆除外固定，開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，保留內(nèi)固定，待骨質(zhì)完全愈合擇期拆除； g、h.術(shù)后12個(gè)月末次隨訪患側(cè)膝關(guān)節(jié)外觀正常，內(nèi)翻矯正，屈伸功能良好，較術(shù)前明顯改善； i.術(shù)后12個(gè)月骨質(zhì)完全愈合，未見明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變，手術(shù)取出內(nèi)固定物后復(fù)查X線片

討 論

脛骨平臺(tái)骨折若治療不當(dāng)常造成骨折畸形愈合，遺留關(guān)節(jié)面不平、下肢力線不正、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥[9-10]，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，引起不同程度的功能障礙甚至肢體殘疾，是創(chuàng)傷骨科中的治療難點(diǎn)[11-13]。最終發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎，甚至需置換全膝或單髁關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)的丟失。因此如何早期處理尤為重要，治療的關(guān)鍵點(diǎn)在于盡快矯正畸形的同時(shí)，減慢關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程，以達(dá)到保膝的目的。本研究側(cè)重于脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，但尚未發(fā)展至關(guān)節(jié)炎及軟骨嚴(yán)重?fù)p傷，無需立即行關(guān)節(jié)置換，但急需保膝治療的中青年患者。

1膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的傳統(tǒng)治療方法

一方面，膝內(nèi)翻是最常見的膝關(guān)節(jié)畸形，多由脛骨上端的內(nèi)翻或股骨下端的外翻引起，此類畸形早期不伴有膝關(guān)節(jié)韌帶的改變，通過單純的截骨矯形即可達(dá)到較為滿意的療效[14]，如腓骨近端截骨術(shù)、(內(nèi)側(cè)開放楔形)脛骨高位截骨術(shù)、經(jīng)關(guān)節(jié)截骨術(shù)、重建復(fù)位固定術(shù)、單側(cè)脛骨平臺(tái)干骺端截骨術(shù)及聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡的股骨髁上截骨術(shù)等傳統(tǒng)治療方法[15-20]，具有直視下截骨矯形、內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)固定等優(yōu)點(diǎn)。其對(duì)矯形及保膝有良好療效，無疑仍是目前治療的主要方式。但傳統(tǒng)的切開截骨矯形內(nèi)固定治療因其較大的手術(shù)創(chuàng)傷、較多的軟組織及骨結(jié)構(gòu)的破壞等原因，不時(shí)表現(xiàn)出了技術(shù)上的缺陷及康復(fù)上的落后，且易并發(fā)各類感染、骨不連及畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，有可能加速關(guān)節(jié)退變及關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，需要嘗試一種可以減少這些并發(fā)癥且同樣達(dá)到保膝及矯形療效的治療方法。另一方面，無論何種類型的膝關(guān)節(jié)畸形，若造成不可逆轉(zhuǎn)的軟骨損傷及嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)功能已嚴(yán)重喪失，尤其對(duì)于老年患者，故TKA/UKA成為首選[21]，同樣不失為治療膝內(nèi)外翻的一種傳統(tǒng)方法。

2最小化內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov技術(shù)及其技術(shù)要點(diǎn)

脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合不同于新鮮的脛骨平臺(tái)骨折，骨折端包裹纖維組織，解剖標(biāo)志不清楚，解剖復(fù)位多數(shù)情況下并不現(xiàn)實(shí)且無法達(dá)到，手術(shù)的目的在于恢復(fù)下肢力線及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[20-22]。該技術(shù)以Ilizarov外固定為核心，作為目前肢體畸形矯正最有效的方法，以緩慢的力量修復(fù)及矯正各部位創(chuàng)傷及畸形，平衡軟組織及肌力，以慢勝快、以柔克剛、快慢結(jié)合、剛?cè)岵?jì)的特點(diǎn)體現(xiàn)出了巨大優(yōu)勢(shì)[23-24]。以最小化的內(nèi)固定為輔，直視下的截骨矯形及植骨仍然需要，但基于Ilizarov技術(shù)的原理及特點(diǎn)，做到了最小化的內(nèi)固定，以空心螺釘及張力帶為主，做到了最小化的植骨，最大限度減少了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了過多內(nèi)固定植入帶來的各類術(shù)后并發(fā)癥。該方法技術(shù)要點(diǎn)一方面是延伸的微創(chuàng)理念：固定針的經(jīng)皮閉合穿入時(shí)使用冰生理鹽水浸潤(rùn)無菌紗布包裹，并注意靠近關(guān)節(jié)處的囊外穿入，減輕骨及軟組織的熱損傷，預(yù)防關(guān)節(jié)腔損傷及感染。部分患者因需要取出內(nèi)固定物，不得不擴(kuò)大切口，增加出血量，造成軟組織及骨結(jié)構(gòu)等的再次損傷?？此埔呀?jīng)不能稱之為微創(chuàng)，但人體作為一個(gè)整體，微創(chuàng)意識(shí)應(yīng)該涉及到方方面面，因此術(shù)中使用適當(dāng)數(shù)量的空心螺釘、克氏針及鋼絲以實(shí)現(xiàn)最小化的內(nèi)固定，不僅簡(jiǎn)化了手術(shù)過程，而且在無法完全避免手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)最小化的內(nèi)固定也創(chuàng)新地體現(xiàn)了微創(chuàng)理念及基本要求。另一方面是環(huán)形外固定裝置的使用：Ilizarov環(huán)形架的使用以最小化內(nèi)固定為前提條件，其僅作為截骨矯形后的局部固定，而環(huán)形外固定裝置才是穩(wěn)定固定的主要力量，它所具有的穩(wěn)定性有效替代并強(qiáng)于傳統(tǒng)方法中的純內(nèi)固定作用，也替代了傳統(tǒng)方法術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間石膏固定的作用，為術(shù)后早期負(fù)重及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3該技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：(1)準(zhǔn)確復(fù)位及剛?cè)嵯酀?jì)的穩(wěn)定固定：最小化的內(nèi)固定體現(xiàn)了剛性固定，有效加強(qiáng)截骨矯形后的穩(wěn)定性，為骨質(zhì)愈合提供保障。Ilizarov外固定體現(xiàn)了柔性固定，提高固定強(qiáng)度的同時(shí)發(fā)揮可調(diào)節(jié)性，為矯正畸形提供保障，兩者結(jié)合，兼顧復(fù)位和穩(wěn)定。(2)軟組織及骨結(jié)構(gòu)的最小化損傷：最小化的內(nèi)固定及植骨有效避免軟組織的廣泛剝離、骨血供及骨結(jié)構(gòu)的額外丟失，減少了各類感染、骨不連及畸形復(fù)發(fā)等傳統(tǒng)方法易出現(xiàn)的并發(fā)癥，也減少了二次取出內(nèi)固定手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。(3)早期負(fù)重及關(guān)節(jié)活動(dòng)：取決于內(nèi)外固定相結(jié)合給予的巨大穩(wěn)定性，尤其Ilizarov 技術(shù)對(duì)于松質(zhì)骨有力的把持，形成橋接將承重的力量繞過植骨區(qū)域[25]。早期負(fù)重增加了植骨處的應(yīng)力，也促進(jìn)了骨質(zhì)快速愈合，有利于畸形的矯正。術(shù)后及時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)預(yù)防了關(guān)節(jié)僵硬，這方面明顯優(yōu)于內(nèi)固定方法。(4)手術(shù)過程充分簡(jiǎn)化卻不影響最終結(jié)果，可以降低并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。(5)適應(yīng)證較廣：未達(dá)到關(guān)節(jié)置換指征時(shí)，任何年齡段均可實(shí)施，不因老年患者而擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷過大； 達(dá)到或臨界于關(guān)節(jié)置換指征時(shí)也可以實(shí)施，不因盲目診治而丟失關(guān)節(jié)，減輕患者負(fù)擔(dān)如青中年患者再次關(guān)節(jié)翻修置換，為醫(yī)師提供了一種新的保膝治療選擇。(6)門診中即可拆除外固定裝置，通常無需麻醉，減輕患者心理、生理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且安全性較高。

缺點(diǎn)及需改進(jìn)的地方：(1)針道感染存在一定發(fā)生率，術(shù)中需進(jìn)一步注意細(xì)節(jié)，術(shù)后需加強(qiáng)個(gè)人及醫(yī)療的專業(yè)護(hù)理[26]。(2)部分患者心理不接受外固定構(gòu)型，生活不便，術(shù)前術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。(3)內(nèi)固定的存在雖有利于一期矯形，但仍帶來并發(fā)感染及骨不連等的風(fēng)險(xiǎn)。而且內(nèi)固定無法進(jìn)行術(shù)后調(diào)整，需進(jìn)一步發(fā)揮Ilizarov技術(shù)的牽張成骨及矯形優(yōu)勢(shì)，考慮單獨(dú)使用并結(jié)合微創(chuàng)切口及單純截骨，安裝膝關(guān)節(jié)牽伸器、鎖定關(guān)節(jié)器等裝置[27]，術(shù)后緩慢矯形，做到零化內(nèi)固定及植骨。(4)對(duì)于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎是否仍可達(dá)到保膝目的，需進(jìn)一步研究探索。(5)院外隨訪頻率高，間隔時(shí)間短，部分患者醫(yī)從性欠佳，容易丟失隨訪，需加強(qiáng)病例信息記錄及醫(yī)患聯(lián)系。

綜上所述，最小化內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，可避免脛骨結(jié)節(jié)高位截骨矯形內(nèi)固定(HTO)等關(guān)節(jié)內(nèi)截骨矯正畸形治療方法因內(nèi)固定所帶來的并發(fā)癥，減小手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后早期負(fù)重且矯形效果滿意，膝關(guān)節(jié)功能良好，降低并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，是一種有效創(chuàng)新的保膝治療方式。但本研究也存在一定局限性，如病例數(shù)偏少、缺乏對(duì)照研究，有待后期繼續(xù)補(bǔ)充病例數(shù)量，以進(jìn)一步驗(yàn)證和擴(kuò)充此結(jié)論。