史曉遠(yuǎn),徐 強(qiáng),曹萬軍,肖 鵬,陳星宇,劉 穎,楊國勇,朱紹靈,王曉剛

(四川省骨科醫(yī)院下肢科，成都 610041)

青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折多發(fā)生于骨骺成熟期，占全身骨骺損傷的0.4%～2.7%[1]。通常由間接暴力引起，好發(fā)于劇烈運(yùn)動(dòng)過程中起跳或落地時(shí)，當(dāng)股四頭肌強(qiáng)烈收縮，髕腱產(chǎn)生的張力大于骨骺的黏附力及骨膜張力，將導(dǎo)致脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折[2]。其治療方案包括非手術(shù)治療的石膏外固定，手術(shù)治療的克氏針固定、改良張力帶鋼絲、可吸收螺釘、空心螺釘、螺釘加鋼絲等，均可取得較好的臨床效果。然而文獻(xiàn)報(bào)道仍有部分患者出現(xiàn)克氏針固定失效、可吸收螺釘遠(yuǎn)期固定強(qiáng)度差、張力帶鋼絲固定后皮膚激惹出現(xiàn)傷口感染等并發(fā)癥[3]。針對(duì)以上問題，筆者對(duì)2013年10月—2019年6月四川省骨科醫(yī)院下肢科收治的20例青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照骨折嚴(yán)重程度采用1/3管型鋼板螺釘內(nèi)固定方式，臨床療效滿意，并發(fā)癥少。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲； (2)閉合性脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折； (3)隨訪時(shí)間>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并脛骨平臺(tái)粉碎性骨折； (2)合并脛骨干骨折； (3)開放性損傷。本組男性19例，女性1例； 年齡14～16歲，平均15.3歲;左側(cè)14例，右側(cè)6例； 身高145～175cm，平均155.6cm； 體重48～60kg,平均52.7kg； BMI 22.1～30.5kg/m2,平均23.6kg/m2。致傷原因：打籃球起跳損傷6例，踢足球損傷4例，立定跳遠(yuǎn)損傷4例，跑步摔傷4例，跳繩損傷1例，下樓梯摔傷1例。住院時(shí)間7～14d，平均9.4d。根據(jù)骨折Ogden分型[4]：ⅠA型1例，ⅠB型3例，ⅡA型4例，ⅡB型2例，ⅢA型7例，ⅢB型3例。臨床癥狀：膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，屈伸功能受限，跛行。查體：膝關(guān)節(jié)皮膚淤青，腫脹，壓痛明顯，脛骨結(jié)節(jié)處觸及空虛感，部分髕骨向近端明顯移位。入院常規(guī)行X線片及CT三維重建，分析骨塊大小及移位方向。

2手術(shù)方法患者硬膜外麻醉，取平臥位，大腿根部上止血帶，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，于脛骨結(jié)節(jié)正中稍偏外側(cè)取一長5～6cm手術(shù)切口，逐層切開皮膚、脂肪層、深筋膜，鈍性分離至骨面。術(shù)中探查見：關(guān)節(jié)腔積液。部分病例骨折移位明顯，髕骨向近端移位。其中2例ⅢB型患者出現(xiàn)髕腱擴(kuò)張部撕裂，1例ⅢB型合并髕骨下極骨折，2例ⅢA型患者半月板前角損傷。清除斷端血凝塊，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔后，探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板前角損傷者，先予以愛惜康普迪思5-0可吸收縫線(強(qiáng)生公司)縫合修復(fù)，膝關(guān)節(jié)取過伸位，大巾鉗固定骨塊進(jìn)行復(fù)位，見復(fù)位良好后，克氏針臨時(shí)固定，根據(jù)骨塊大小選擇相應(yīng)孔數(shù)鋼板及螺釘(Zimmer公司1/3管型鋼板、3.5mm皮質(zhì)骨螺釘)進(jìn)行固定，置入螺釘時(shí)避免穿入關(guān)節(jié)面，術(shù)中可采用C臂機(jī)透視，以防止影響膝關(guān)節(jié)功能。予以愛惜康抗菌薇喬2-0可吸收縫線(強(qiáng)生公司)加密縫合髕腱擴(kuò)張部撕裂處及破裂的關(guān)節(jié)囊，反復(fù)用生理鹽水、碘伏沖洗傷口后逐層縫合，碘伏再次消毒后無菌敷料加壓包扎，術(shù)畢。

3術(shù)后處理及隨訪評(píng)估術(shù)前30min和術(shù)后24h預(yù)防性使用頭孢一代類抗生素。術(shù)后常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓形成，結(jié)合筆者醫(yī)院中醫(yī)骨傷三期辨證原則，術(shù)后早期活血化瘀、消腫止痛，指導(dǎo)患者行股四頭肌肌力及踝泵功能鍛煉，根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)定情況指導(dǎo)患者適當(dāng)行膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)配合電針、中頻脈沖、中藥封包等理療手段以促進(jìn)術(shù)肢腫脹消退，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)(CPM)、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練等康復(fù)措施以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。術(shù)后第1天復(fù)查X線片，每3d傷口換藥，術(shù)后14d拆線。出院后定期于門診采用Mosier標(biāo)準(zhǔn)[5]隨訪，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限、癥狀消失、恢復(fù)正常生活和運(yùn)動(dòng)能力； 良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限<10°，強(qiáng)力活動(dòng)時(shí)有癥狀，能正常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)； 差：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限>20°，每天或者輕微活動(dòng)即有癥狀。觀察骨折愈合情況，膝關(guān)節(jié)功能情況及畸形，有無傷口感染、斷釘、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

4結(jié)果20例患者均獲得門診隨訪，隨訪時(shí)間6～19個(gè)月，平均9.6個(gè)月?；颊呔@得骨性愈合。隨訪期間未見傷口感染、斷釘、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。膝關(guān)節(jié)功能按照Mosier標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)17例，良2例，差1例，優(yōu)良率95%。且所有病例隨訪期間未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、膝反張、雙下肢不等長等畸形。典型病例見圖1。

討 論

青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的治療方式較多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。通常I型脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折采用石膏外固定非手術(shù)治療,Ⅱ型以上宜選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?？耸厢樛ǔＳ糜诠潭ü钦蹓K較小及粉碎性骨折，其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)骨骺損傷小、經(jīng)濟(jì)便宜，然而后期固定不牢靠、內(nèi)固定失效是其最大的缺點(diǎn)，并非首選治療方案，當(dāng)然對(duì)于骨骺發(fā)育早期的幼兒，克氏針固定是較為理想的辦法。張力帶鋼絲適用于骨折塊稍大的病例，但固定強(qiáng)度較低，骨骺下端容易出現(xiàn)向前張口，鋼絲纏繞易導(dǎo)致皮膚激惹，增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨著骨科生物材料學(xué)的發(fā)展，可吸收螺釘及空心螺釘固定方式應(yīng)用逐漸增多，療效確切[6]。王建兵等[7]報(bào)道了采用可吸收空心釘?shù)姆绞竭M(jìn)行固定，術(shù)后隨訪患者均獲得骨性愈合且膝關(guān)節(jié)功能良好。然而，對(duì)于不規(guī)則、較小的脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折塊，空心螺釘擰入時(shí)容易碎裂，可吸收螺釘后期固定強(qiáng)度較差，后期容易出現(xiàn)固定不牢靠的情況。針對(duì)以上問題，本組20例青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者采用1/3管型鋼板及螺釘固定，術(shù)后均獲得隨訪，未出現(xiàn)鋼板螺釘斷裂的情況，骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率95%。僅1例患者M(jìn)osier標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為差，該例患者合并髕骨下極骨折，同時(shí)合并半月板前角損傷，髕韌帶擴(kuò)張部撕裂，髕骨下極骨折采用張力帶鋼絲固定，經(jīng)縫合術(shù)后患者制動(dòng)的時(shí)間較久，故膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)稍差。本組病例采用1/3管型鋼板優(yōu)點(diǎn)在于[8]：(1)鋼板螺釘固定強(qiáng)度優(yōu)于單純的空心螺釘，堅(jiān)強(qiáng)固定效果更好，尤其是可用于小的、粉碎的撕脫骨折塊； (2)鋼板螺釘固定范圍廣，適應(yīng)性更好，可以同時(shí)固定骨骺、干骺端及脛骨干等多個(gè)部位，達(dá)到一體式固定，對(duì)各類型脛骨結(jié)節(jié)骨折均能達(dá)到治療效果； (3)鋼板螺釘固定手術(shù)操作簡單，置釘可在骺板上下，進(jìn)一步減少對(duì)骨骺的損傷，固定穩(wěn)定，避免骨折塊移位； (4)1/3管型鋼板較薄，根據(jù)骨塊大小容易塑形，對(duì)軟組織激惹小，不易出現(xiàn)切口感染問題。

通過隨訪筆者認(rèn)為鋼板螺釘治療青少年脛骨結(jié)節(jié)骨折療效確切。但術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：(1)良好的復(fù)位是骨折愈合的基礎(chǔ)，脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折塊術(shù)中盡量達(dá)到解剖復(fù)位。(2)鋼板螺釘置入前先使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，盡可能避免跨骺板固定，影響骨骺發(fā)育，由于本組病例均為青春期后期，骨骺已基本停止發(fā)育，部分螺釘穿入骺板，但隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)后期生長發(fā)育影響較小。Pace等[9]報(bào)道了空心釘及鋼板螺釘治療Ⅳ型脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折病例，部分螺釘穿過骺板固定，隨訪期間同樣未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。(3)Ⅲ型脛骨結(jié)節(jié)骨折術(shù)中需探查關(guān)節(jié)腔，尤其是半月板前角是否撕裂，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)撕裂，應(yīng)一期進(jìn)行修復(fù)，關(guān)閉切口時(shí)應(yīng)探查撕裂的髕韌帶、關(guān)節(jié)囊是否嚴(yán)密縫合，以防止傷口持續(xù)滲液，出現(xiàn)切口愈合不良、感染的情況。

圖1 患者男性,15歲,打籃球摔倒致左膝關(guān)節(jié)腫痛12h入院,術(shù)前診斷OgdenⅢA型脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。a.術(shù)前X線片示左側(cè)脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折;b.術(shù)后X線片示骨折經(jīng)鋼板螺釘內(nèi)固定;c.術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折已愈合;d.內(nèi)固定取出后X線片