馬 超，唐華羽

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,黑龍江 佳木斯 154000)

全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)是臨床治療老年股骨頸骨折(femoral neck fractures，F(xiàn)NF)的重要術(shù)式。資料顯示，THA可快速恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合，避免股骨頭缺血壞死，改善患者預(yù)后[1]。但傳統(tǒng)THA創(chuàng)傷大，術(shù)后常發(fā)生髖關(guān)節(jié)功能障礙及多種并發(fā)癥，且老年患者手術(shù)耐受性差，傳統(tǒng)術(shù)式易給其帶來較大的風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)THA已逐漸應(yīng)用于臨床[3]。與傳統(tǒng)術(shù)式相比較，微創(chuàng)THA不但手術(shù)切口小，還可減少髖部軟組織及肌肉損傷，有助于老年患者康復(fù)。盡管微創(chuàng)THA可使多數(shù)老年FNF患者獲益，但其不同手術(shù)入路療效卻存在差異[4]。為此，筆者醫(yī)院于2015年7月—2018年6月將直接前方入路(direct anterior approach，DAA)與后外側(cè)入路(posterolateral approach，PLA)應(yīng)用于老年FNF患者，比較其療效，探究最佳手術(shù)入路。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷為FNF； 首次行THA； 單側(cè)FNF； 對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)正常； 知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性、陳舊性FNF； 髖部骨折史； 髖關(guān)節(jié)手術(shù)史； 下肢肌力降低或喪失； 合并髖臼骨折； 手術(shù)不耐受； 凝血功能障礙； 肝腎功能不全； 依從性差。

本組收治老年FNF患者96例，男性52例，女性44例； 年齡62～86歲，平均73.3歲。BMI 21.80～27.56kg/m2，平均24.63kg/m2； 骨折至手術(shù)時(shí)間：2～5d，平均3.1d； 部位：右側(cè)50例，左側(cè)46例； 致傷原因：跌傷55例，道路交通傷18例，高處墜落傷17例，其他6例； Singh指數(shù)：Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)25例，Ⅴ級(jí)22例，Ⅵ級(jí)13例； 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)62例； 術(shù)前Harris評(píng)分：28.46～47.95分，平均39.86分。將96例FNF患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為DAA組(n=48)與PLA組(n=48)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

2手術(shù)方法

DAA組:患者全身麻醉，健側(cè)臥位。于髂前上棘向外3cm，遠(yuǎn)1cm，腓骨小頭方向切開，逐層切至筋膜，顯露縫匠肌、闊筋膜張肌間間隙，旋股外側(cè)動(dòng)脈升支結(jié)扎，分離股直肌、臀中肌間間隙，顯露并切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸后截骨，將股骨頭及截骨塊取出，髖臼顯露，清理髖臼邊緣骨贅、盂唇，以磨銼銼至大小合適后試模，然后將假體及內(nèi)襯植入，內(nèi)收、外旋、后伸患肢，抬起股骨近端，顯露近端髓腔，擴(kuò)髓后將股骨柄假體植入，選擇恰當(dāng)股骨頭假體，髖關(guān)節(jié)復(fù)位，認(rèn)真檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及活動(dòng)度，沖洗創(chuàng)面，放置引流管后逐層縫合切口。術(shù)畢常規(guī)處理。

PLA組:患者全身麻醉，健側(cè)臥位。于大轉(zhuǎn)子位弧形切開，依次切開、鈍性分離臀大肌并以牽開器牽開，用拉鉤將股方肌、臀中肌牽開，顯露外旋肌群，并于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)切斷，后方關(guān)節(jié)囊顯露后T型切開，脫位髖關(guān)節(jié)，股骨距保留1～1.5cm截?cái)喙晒穷i，將股骨頭取出，拉鉤置于髖臼前、下壁，顯露髖臼，磋磨髖臼徹底去除軟骨，試模，臼杯外展40°、前傾15°植入?；顒?dòng)髖關(guān)節(jié)，使股骨頸斷面顯露，將梨狀窩軟組織徹底清除。于股骨后方、大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)開槽，依次擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后將股骨柄假體植入，選擇恰當(dāng)股骨頭假體，髖關(guān)節(jié)復(fù)位，認(rèn)真檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及活動(dòng)度，于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)縫回外旋肌群，沖洗創(chuàng)面，放置引流管后逐層縫合切口。術(shù)畢常規(guī)處理。

表1 兩組一般資料比較

組別致傷原因(跌傷/道路交通傷/墜落傷/其他)Singh指數(shù)(III級(jí)/IV級(jí)/V級(jí)/VI級(jí))ASA分級(jí)(I級(jí)/II級(jí))術(shù)前Harris評(píng)分(分)DAA組(n=48)26/10/8/419/11/12/619/2939.81±3.98PLA組(n=48)29/8/9/217/14/10/715/3339.93±4.09χ2/t值1.1110.7300.7210.146P值0.7740.8660.3960.885

3觀察指標(biāo)

觀察兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)； 髖臼前傾角、外展角等影像學(xué)指標(biāo)； 術(shù)后1、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及外展肌力矩； 術(shù)前、術(shù)后7d血清皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)等應(yīng)激因子水平； 疼痛評(píng)分及血清前列腺素E2(PGE2)、緩激肽(BK)、5-羥色胺(5-HT)等疼痛因子水平； 術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。應(yīng)激因子、疼痛因子以ELISA法檢測(cè)，疼痛以VAS評(píng)分評(píng)價(jià)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組圍術(shù)期及影像學(xué)指標(biāo)比較

DAA組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及髖臼前傾角、髖臼外展角均少于PLA組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及外展肌力矩比較

術(shù)后1個(gè)月DAA組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及外展肌力矩均高于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 術(shù)后6、12個(gè)月，兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及外展肌力矩差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3兩組應(yīng)激因子比較

兩組術(shù)前血清Cor、NE水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 術(shù)后7d，兩組血清NE、Cor水平均降低，DAA組血清Cor、NE水平均低于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

4兩組VAS評(píng)分及疼痛因子比較

兩組術(shù)前VAS評(píng)分及PGE2、BK、5-HT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 術(shù)后7d，兩組VAS評(píng)分及PGE2、BK、5-HT水平均降低，DAA組VAS評(píng)分及PGE2、BK、5-HT低于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

5兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

DAA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表2 兩組圍術(shù)期及影像學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及外展肌力矩比較

表4 兩組應(yīng)激因子比較

表5 兩組疼痛因子比較

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

PLA是老年FNF患者行THA的重要入路，可達(dá)到微創(chuàng)治療老年FNF患者的目的[5]。盡管PLA符合微創(chuàng)理念，但因該入路術(shù)中需將外旋肌群切斷，不利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。DAA可充分顯露肌間隙，并從解剖間隙入手，可有效避免髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊及短外旋肌群、外展肌群等髖周肌群損傷，有助于提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有效改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能[7]。DAA術(shù)中假體安裝完成后無需行髖周肌群重建，可有效減少局部損傷，縮短手術(shù)時(shí)間[8]。DAA術(shù)中操作不經(jīng)坐骨神經(jīng)，可有效避免坐骨神經(jīng)損傷[9]。在本研究中，DAA組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、髖臼前傾角、髖臼外展角及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于PLA組，術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及外展肌力矩均高于PLA組，說明DAA治療老年FNF創(chuàng)傷小，術(shù)后髖關(guān)節(jié)及髖周肌肉功能恢復(fù)快，較PLA更具優(yōu)勢(shì)。

本研究DAA組患者均取側(cè)臥位，與仰臥位相比較，側(cè)臥位DAA術(shù)中無需調(diào)整手術(shù)床，只需對(duì)患肢進(jìn)行外旋、后伸、內(nèi)收即可充分顯露股骨端，便于抬升股骨近端、分辨股骨髓腔、擴(kuò)髓及正確植入股骨柄假體[10]。側(cè)臥位DAA便于暴露股骨側(cè)和手術(shù)操作，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，避免假體位置不當(dāng)、股骨大轉(zhuǎn)子骨折等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。在股骨側(cè)處理過程中，側(cè)臥位DAA對(duì)肌肉擠壓力度小，便于充分保護(hù)局部軟組織，避免軟組織損傷[12]。資料顯示，DAA常易導(dǎo)致股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，故術(shù)中需謹(jǐn)慎操作，在深筋膜切開過程中，不可于間隙位直接切開，而是于闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)約1/3處將其切開，并于闊筋膜張肌與縫匠肌間進(jìn)入，從而回避股外側(cè)皮神經(jīng)，避免其損傷[13]。

過度應(yīng)激致使疼痛因子大量生成是導(dǎo)致疼痛的重要因素[14]。資料顯示，骨折、手術(shù)均能引發(fā)過度應(yīng)激，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，興奮交感腎上腺系統(tǒng)，誘導(dǎo)兒茶酚胺生成，增加機(jī)體應(yīng)激，促進(jìn)分泌多種應(yīng)激因子[15]。應(yīng)激因子可誘導(dǎo)炎性因子生成，進(jìn)而導(dǎo)致炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)疼痛因子生成，敏化周圍感受器，引發(fā)疼痛。過度應(yīng)激還可導(dǎo)致氧耗增加，引發(fā)酸中毒，增加患者疼痛[16]。Cor、NE均為應(yīng)激因子。Cor是維持機(jī)體正常生理功能的腎上腺皮質(zhì)激素。應(yīng)激狀態(tài)下，Cor可加快糖原異生，促進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)等轉(zhuǎn)化為糖類物質(zhì)，為機(jī)體提供充足的能量[17]。Cor可誘導(dǎo)蛋白質(zhì)分解，為機(jī)體提供豐富的氨基酸[18]。NE為腎上腺髓質(zhì)分泌的兒茶酚胺類激素，可激動(dòng)α受體，促使血管收縮，改善冠脈血流。NE可通過激動(dòng)β受體，促進(jìn)心肌收縮，增加心輸出量，確保重要臟器的血液供應(yīng)[19]。PGE2、BK、5-HT均為疼痛因子，在誘導(dǎo)疼痛產(chǎn)生、促進(jìn)痛覺傳導(dǎo)過程中均具有重要作用[20]。本研究術(shù)后7d DAA組血清Cor、NE、PGE2、BK、5-HT水平及VAS評(píng)分均低于PLA組，說明DAA較PLA更能緩解機(jī)體應(yīng)激，抑制疼痛因子生成，緩解患者疼痛。

與PLA行THA相比，DAA行THA治療老年FNF創(chuàng)傷小，可有效緩解機(jī)體應(yīng)激，抑制疼痛因子生成，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推薦。