馮永濤,陳家先

(1.慶陽市人民醫(yī)院胸心外科，甘肅 慶陽 745000； 2.慶陽市人民醫(yī)院普外科，甘肅 慶陽 745000)

連枷胸是臨床常見的嚴重胸部創(chuàng)傷，其病死率高達30%[1]。目前，對于連枷胸患者選擇加壓包扎治療還是手術(shù)治療仍未達成一致，以往多采用局部加壓包扎、巾鉗懸吊牽引、胸壁支架固定等治療措施，后期可能出現(xiàn)骨折斷端移位、畸形愈合、呼吸功能受限，長期臥床導致墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡等一系列并發(fā)癥[2]。近年來，手術(shù)治療連枷胸日趨簡單化和微創(chuàng)化且效果顯著[3]，為此，筆者前瞻性研究2016年3月—2019年12月在慶陽市人民醫(yī)院診治的75例連枷胸患者，比較加壓包扎治療與手術(shù)治療連枷胸患者的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料納入標準：(1)創(chuàng)傷后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難和胸廓反常呼吸運動； (2)單側(cè)肋骨骨折數(shù)≥4根； (3)患者均行X線片和胸部CT加三維重建檢查； (4)無手術(shù)禁忌證。排除標準：(1)存在手術(shù)禁忌證，如手術(shù)部位感染，凝血功能異常，嚴重心腦血管、糖尿病、高血壓等疾病控制不佳等； (2)肋骨骨折數(shù)<4根； (3)精神、心理疾?。?(4)妊娠期婦女。

按照就診順序和治療方法不同分為加壓包扎組和內(nèi)固定術(shù)組，加壓包扎組40例，內(nèi)固定術(shù)組35例。加壓包扎組男性28例，女性12例； 年齡21～63歲，平均38.3歲； 受傷部位：單側(cè)31例(左側(cè)14例，右側(cè)17例)，雙側(cè)9例； 肋骨骨折數(shù)4～14根，平均6.8根； 致傷原因：道路交通傷15例，墜落傷16例，擊打傷3例，砸傷2例，擠壓傷2例，切割傷2例； 合并損傷：血氣胸22例，肺挫傷4例，腎挫傷3例，顱腦出血6例，休克2例，其他部位骨折24例。內(nèi)固定術(shù)組男性26例，女性9例； 年齡23～59歲，平均36.8歲； 受傷部位：單側(cè)27例(左側(cè)14例，右側(cè)13例)，雙側(cè)8例； 肋骨骨折數(shù)4～11根，平均7.1根； 致傷原因：道路交通傷12例，墜落傷11例，擊打傷4例，砸傷3例，擠壓傷3例，切割傷1例，火器傷1例； 合并損傷：血氣胸21例，肺挫傷2例，腎挫傷1例，顱腦出血4例，休克1例，其他部位骨折22例。兩組患者性別、年齡、受傷部位、致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(2016-01-05)，患者及家屬簽署知情同意書。

2治療方法患者均給予必要的對癥基礎(chǔ)治療，加壓包扎組以多頭胸帶加壓包扎固定胸壁軟化區(qū)，以患者的浮動胸壁為中心，適當厚棉墊加壓包扎，隨后將浮動胸壁內(nèi)陷至反常呼吸消失為止，以上過程由同一組醫(yī)師操作完成。內(nèi)固定術(shù)組行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療，患者均采用靜吸復合全身麻醉，選取中間部位的肋骨骨折線為中心，沿肋骨軸向依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜及術(shù)區(qū)肌肉組織，充分暴露骨折斷端，巾鉗牽引下解剖復位，選擇合適長度的純鈦爪型肋骨接骨板(YLG02型，中國常州華森醫(yī)療器械有限公司)，固定骨折斷端，若為粉碎性骨折解剖復位困難，直接使用記憶合金肋骨環(huán)抱器跨越骨折區(qū)域橋接固定骨折，檢查接骨板位置合適、骨折斷端復位良好，接骨板固定牢靠，大量鹽水沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合切口，無菌敷料包扎，患者術(shù)后均給予持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護、能量支持、抗生素預防感染治療，以上手術(shù)過程均由同一組醫(yī)師操作完成。

3評價指標患者治療后均隨訪4周，比較兩組患者術(shù)后第1、3、7天動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧含量(CaO2)血氣指標； 評估患者術(shù)后第1天、第4周肺活量(FVC)、肺總量(TLC)、1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)、最大呼氣中段量(MMEF)、肺功能情況。

5結(jié)果術(shù)后兩組患者PaCO2均降低，PaO2、CaO2均升高，肺功能均得到不同程度改善，內(nèi)固定術(shù)組改善更明顯(P<0.05)。見表1、2。典型病例見圖1、2。

討 論

純鈦爪型肋骨接骨板作為新型材料，其具有良好的組織相容性，通過多點作用力環(huán)繞肋骨而產(chǎn)生持久的環(huán)抱力，能夠?qū)⒐钦蹟喽私馄蕪臀?，牢固固定，不易發(fā)生旋轉(zhuǎn)錯位，最大限度地恢復患者胸廓的完整性[4]。對胸部嚴重創(chuàng)傷的連枷胸患者，手術(shù)內(nèi)固定治療可在較短時間內(nèi)緩解患者疼痛、呼吸短促等不適癥狀，不僅有效地探查及處理肋間血管、骨折斷端骨髓腔以及胸腔內(nèi)的出血，純鈦爪型肋骨接骨板還可有效恢復胸廓外形，消除反常呼吸，阻斷塌陷的胸壁，而且手術(shù)內(nèi)固定能減少縱隔擺動引發(fā)的心血管循環(huán)系統(tǒng)障礙[5]。在治療初期有效糾正連枷胸患者出現(xiàn)的低氧血癥，改善患者肺部通氣功能，這可能與手術(shù)治療后牢靠固定肋骨、消除反常呼吸運動有關(guān)，而加壓包扎治療雖在一定程度上固定了胸廓，但仍有部分患者吸氣時軟化胸壁內(nèi)陷，呼氣時塌陷的胸壁外凸，使部分CO2能得到與外界空氣的有效交換，滯留在肺部，因此肺功能在短時期內(nèi)無法恢復。筆者認為，使用爪形肋骨接骨板內(nèi)固定治療連枷胸較加壓包扎療效更好，臨床可廣泛使用。

表1 兩組患者血氣指標比較

表2 兩組患者肺功能比較

圖1 患者男性，58歲，道路交通傷致連枷胸。a.治療前三維重建示右側(cè)多根多處肋骨骨折，骨折線清晰，斷端無明顯錯位； b.行多頭胸帶加壓包扎固定胸壁軟化區(qū)，多頭胸帶固定位置良好，松緊度合適