沈翠花，楊奕梅，楊麗娟，郭小娟，李 佳

（昆明市婦幼保健院 產(chǎn)科，云南 昆明 650031）

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy．HDCP） 是妊娠期特有的、妊娠20周后出現(xiàn)的以高血壓、水腫、蛋白尿等為主的一類疾病[1]，是產(chǎn)科常見危急重癥，可造成全身多器官損傷，特別是腎臟的損傷，胱抑素C臨床上廣泛應(yīng)用于各類腎損傷患者的早期診斷[2]。本研究對2016年1月-2018年6月在我院分娩的產(chǎn)婦作為研究對象，研究血清胱抑素C水平在妊娠婦女中妊娠期高血壓疾病發(fā)生及妊娠結(jié)局影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料 本研究采用回顧性研究方法，選取2016年1月-2018年6月在昆明市婦幼保健院產(chǎn)科入院分娩的產(chǎn)婦為觀察對象。收集以下信息：⑴母親年齡、體重指數(shù)；⑵妊娠結(jié)局：孕周、新生兒體重、新生兒Apgar評分、分娩方式、出血量；⑶不良的分娩結(jié)局：早產(chǎn)、轉(zhuǎn)新生兒科率；⑷妊娠期并發(fā)癥：妊娠期高血壓、子癇前期、產(chǎn)后出血、胎盤早剝、心衰等。

二、納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 1．納入的標(biāo)準(zhǔn)：⑴收集的各項數(shù)據(jù)完善。⑵根據(jù)謝幸、孔北華、段濤主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版妊娠期高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。2．排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴病例資料無法查詢；⑵收集的資料不完整，包括：病史資料、實驗室資料。⑶排除雙胎妊娠；⑷排除腎臟損傷等疾病。

三、研究方法 1．實驗室檢測方法：采用全自動生化分析儀比濁法測定血清胱抑素C水平。2．?dāng)?shù)據(jù)收集：從我院產(chǎn)科登記、產(chǎn)科住院病歷、新生兒科住院病歷中收集研究對象的臨床資料，包括：年齡、體重指數(shù)BMI（kg/m2）、孕周、分娩方式、血清胱抑素C（mg/L）、產(chǎn)后出血量（mL）、新生兒出生體重、Apgar評分、轉(zhuǎn)新生兒科的情況。收集母體并發(fā)癥情況：包括胎盤早剝、心衰、產(chǎn)后出血等。3．分組情況：將所有研究對象分別按血清胱抑素C水平的四分位數(shù)數(shù)值進行分組：A組：血清胱抑素C水平≤研究人群第25百分位；B組：研究人群第25百分位＜血清胱抑素C水平≤研究人群第50百分位；C組：研究人群第50百分位＜血清胱抑素C水平≤研究人群第75百分位；D組：血清胱抑素C水平≥研究人群第75百分位。定義最低四分位組數(shù)為參照組，分析血清胱抑素C與妊娠期高血壓和子癇前期發(fā)病率和妊娠結(jié)局的相關(guān)性。

四、統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，計量資料多組間比較完全隨機設(shè)計資料的方差分析；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗；相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析，logistic回歸分析相關(guān)數(shù)據(jù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.001為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

2016年1月-2018年6月在昆明市婦幼保健院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦總數(shù)為23913例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)為19 427例（占分娩總?cè)藬?shù)的81.2%）。母親產(chǎn)前血清胱抑素C的第25、第50、第75百分位數(shù)值分別為：1.09mg/L、1.26mg/L、1.46 mg/L；比較血清胱抑素C水平四分位分組間母親人口統(tǒng)計學(xué)、妊娠期高血壓疾病發(fā)病率以及妊娠結(jié)局的差異。血清胱抑素C水平與母親人口統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)和產(chǎn)前血清學(xué)指標(biāo)比較，見表1。從表1可見，隨血清胱抑素C水平的增加，母親年齡、產(chǎn)前體重指數(shù)在血清胱抑素C水平分組間無統(tǒng)計學(xué)差異。血清胱抑素C水平與妊娠期高血壓疾病發(fā)生率以及不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析，見表2。從表2可見，隨血清胱抑素C水平的增加，妊娠期高血壓（r＝0.068，P＝0.015） 及子癇前期 （r＝0.074，P＜0.01）、FGR （r＝0.078，P＜0.01）、早產(chǎn)的發(fā)生率（r＝0.091，P＜0.01）、新生兒轉(zhuǎn)新生兒科率（r＝0.128，P＜0.01）逐漸增加；而新生兒出生體重逐步下降；且血清胱抑素C水平與上述發(fā)生率呈微弱正相關(guān)，有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。而不同水平胱抑素C組間，胎盤早剝（P＝0.762）、產(chǎn)后出血（P＝0.814）、剖宮產(chǎn)（P＝0.696）的發(fā)生率無顯著性差異。

表1 不同水平血清胱抑素C分組間母親人口統(tǒng)計學(xué)差異和產(chǎn)前血清學(xué)指標(biāo)比較

表2 血清胱抑素C水平與妊娠期高血壓疾病發(fā)生率以及不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性

前面分析顯示，隨血清胱抑素C水平的增加，妊娠期高血壓及子癇前期的發(fā)生率逐漸增加，故以妊娠期高血壓疾病是否發(fā)生為應(yīng)變量，血清胱抑素C水平為自變量，分析血清胱抑素C水平等級變化與妊娠期高血壓疾病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系，其中≤25%組為參照組。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示：血清胱抑素C為妊娠期高血壓疾病的獨立危險因素；當(dāng)血清胱抑素C水平大于人群水平第50百分位，即大于1.27mg/L以上時，妊娠期高血壓疾病發(fā)病率明顯增加，見表3。

表3 母體血清胱抑素C水平四分位數(shù)分組對妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率的影響

討 論

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy．HDCP） 是妊娠期特有的疾病，也是全球孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。主要表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)的以高血壓和蛋白尿為主、并發(fā)母體多器官功能損傷的系統(tǒng)性疾病，文獻報道發(fā)病率在5%～12%之間[3]，本研究的發(fā)病率為7.7%，與文獻報道相符。在本研究中，母親年齡和產(chǎn)前體重指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異，說明母親血清胱抑素C不受母親年齡和產(chǎn)前體重指數(shù)的影響，它有望成為妊娠期高血壓疾病的獨立影響因素。妊娠期高血壓疾病是一種以妊娠中晚期高血壓、水腫、蛋白尿以及全身各系統(tǒng)臟器灌流減少為主要病理特征的嚴重疾病。胱抑素C是一種相對分子質(zhì)量低的堿性非糖化蛋白質(zhì)。體內(nèi)以恒定的速度產(chǎn)生胱抑素C，腎臟是其唯一的清除器官[4]。生理情況下胱抑素C能自由的從腎小球濾過，完全被腎小管上皮重吸收并于細胞內(nèi)降解，腎小管也不分泌胱抑素C。當(dāng)腎臟受損，腎小球濾過率下降時，血清中胱抑素C水平升高。目前臨床上評價腎臟損傷常用指標(biāo)為血清尿素氮、肌酐及胱抑素C。其中血清尿素氮及肌酐受影響因素較多，只有在腎臟損傷嚴重時才表現(xiàn)出異常；而血清胱抑素C平不受性別、發(fā)熱、腫瘤和免疫因素的影響，較血清尿素氮和肌酐有更高的穩(wěn)定性、靈敏度和特異性[5]。妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多臟器損傷；腎臟作為高血壓的重要靶器官之一，同時隨著妊娠進展，血容量增加，腎臟負擔(dān)加重，最易發(fā)生損傷[6]。本研究中也證實，隨著血清胱抑素C水平的增加，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率逐步增加，當(dāng)血清胱抑素C在人群中第50百分位時，即大于1.27mg/L以上時，妊娠期高血壓疾病發(fā)病率明顯增加。故血清胱抑素C有望成為妊娠期高血壓疾病高危人群的篩檢指標(biāo)。妊娠期高血壓疾病的早產(chǎn)、胎兒生長受限率高，這兩種是導(dǎo)致圍生兒不良結(jié)局的重要原因，也是NICU轉(zhuǎn)診主要原因。本研究表明：早產(chǎn)、胎兒生長受限發(fā)生率、轉(zhuǎn)NICU率隨著血清胱抑素C水平的增加而增加；而產(chǎn)后出血、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)率與血清胱抑素C水平的增加無關(guān)，與郭凱敏[7]等研究符合。當(dāng)妊娠期高血壓疾病病情惡化，治療需要提前終止妊娠造成醫(yī)源性早產(chǎn)，早產(chǎn)兒的各個臟器發(fā)育尚未完全，容易繼發(fā)呼吸窘迫、新生兒窒息等；胎兒生長受限的新生兒易繼發(fā)喂養(yǎng)困難、新生兒高膽紅素血癥等，上述原因均導(dǎo)致NICU轉(zhuǎn)診率增加。因此，監(jiān)測血清胱抑素C水平有望指導(dǎo)臨床積極治療。當(dāng)其異常升高時，對于孕周較小的妊娠期高血壓疾病患者，應(yīng)該在密切監(jiān)測母胎安全的前提下，盡量延長孕周，使胎兒的各個臟器盡量發(fā)育健全，以提高早產(chǎn)兒的存活率。本研究表明，血清胱抑素C水平升高與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增加有關(guān)，當(dāng)血清胱抑素C水平大于人群第50百分位水平孕婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。且血清清胱抑素C水平升高與胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、轉(zhuǎn)NICU的發(fā)生率顯著正性相關(guān)。這些信息提示我們，對正常妊娠人群進行血清胱抑素C水平的流行病學(xué)調(diào)查，確定不同孕周血清胱抑素C水平的分布區(qū)間，并將其與妊娠期血壓的變化進行對比，有望找到血清胱抑素C水平與妊娠期血壓的關(guān)聯(lián)，從而探索妊娠期高血壓疾病的早期篩查路徑。這也是我們未來進一步深入研究的方向。

綜上所述，血清胱抑素C水平升高與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增加有關(guān)，當(dāng)血清胱抑素C水平大于人群水平第50百分位。血清胱抑素C升高伴隨著胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、轉(zhuǎn)NICU的發(fā)生率也逐步增加；而與妊娠期高血壓疾病其他并發(fā)癥，如胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生無明顯相關(guān)性。