李文升，馮良恩，張強

(賀州市人民醫(yī)院脊柱骨關(guān)節(jié)外科，廣西 賀州 542899)

0 引言

黃韌帶是附著于相鄰椎板，向外側(cè)延伸至小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的富含彈性纖維蛋白的韌帶組織，具有維持脊柱穩(wěn)定性、保護硬膜外脂肪，維持神經(jīng)和硬脊膜一定活動度的功能[1]。既往傳統(tǒng)腰椎手術(shù)時椎板黃韌帶等被切除，機體便起動瘢痕修復過程，即發(fā)生硬膜與瘢痕組織的粘連[2]。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除技術(shù)(Percutaneous Endoscopic LumbarDiscectomy,PELD)作為一種新型微創(chuàng)手術(shù)方式，可以最大程度地保留纖維環(huán)、黃韌帶的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，目前廣泛應用于臨床中[3]。本文研究椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥切除黃韌帶對腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月至2018年03月在我院進行診治的120例腰椎間盤突出癥患者，納入標準：(1)臨床和影像學檢查(DR、CT和MR)確診為腰椎間盤突出性疾??；(2)臨床表現(xiàn)腰痛伴有下肢麻痛、直腿抬高試驗及加強試驗陽性，下肢癥狀以一側(cè)為主，經(jīng)保守治療效果不明顯或無效。排除標準：(1)合并腰部骨折、畸形、腫瘤、感染等疾病者；(2)病變鄰近節(jié)段出現(xiàn)嚴重退變者；(3)腰椎椎管狹窄者；(4)既往重大開放腰椎手術(shù)史者。將患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各60例，其中觀察組男27例，女33例；年齡32～71歲，平均(46.82±24.76)歲；L4～5突出36例，L5～S1突出24例；對照組 男37例，女23例；年齡30～70(45.36±25.27)歲；L4～5突出35例，L5～S1突出25例。兩組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)賀州市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及其家屬均對本研究知情同意并且自愿參加。

1.2 治療方法

兩組患者均采用PELD治療，手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，采用德國費格椎間孔鏡系統(tǒng)。

患者行硬膜外麻醉后取俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機定位病變椎間隙，后正中線旁開約8～11cm標記手術(shù)切口入路點。依次用一級套針及骨鉆鉆上關(guān)節(jié)突，沿導針依次用4、6、7、8號骨鉆將上關(guān)節(jié)突前上方骨質(zhì)磨除擴大椎間孔，植入椎間孔鏡，摘除游離的髓核，(對照組不切除黃韌帶)觀察組切除部分(約1cm2)黃韌帶減壓神經(jīng)根背側(cè)，檢查神經(jīng)根松弛，借助射頻熱凝成形髓核、纖維環(huán)，最后縫合皮膚[4]。

投照方法[5]：腰椎側(cè)位投照時，檢查者左側(cè)臥于檢查床上，身體冠狀軸與檢查床垂直，膝與髖屈曲(屈曲約45°)，雙上肢自然放于前胸。中心線垂直指向患者L3椎體中心，X線管距患者約100cm。所有X線片由同一放射技師進行測量，每例反復測量3次取均值。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后半年、1年及2年的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度。

表1 兩組患者腰椎前凸角、骶骨傾斜角比較(±s，度)

表1 兩組患者腰椎前凸角、骶骨傾斜角比較(±s，度)

注: 與觀察組比較，*P＜0.05。

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表2 兩組患者腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度比較

站立位攝腰椎側(cè)位DR，在DR側(cè)位片上測量腰椎曲線指數(shù)(index of lumbar spinal curvature，LCI)、腰椎前凸角(Cobb角)及骶骨傾斜角(sacrum slant angle，SSA)的值。采用Seze法測量LCI：在腰椎側(cè)位DR上自T12椎體的后下角至S1的后上角作一連線，此連線與腰椎各椎體后緣的弧形連線形成一弓。弓頂點正常情況下在L3椎體后緣中點上，弓頂點至弦的垂直距離為LCI，正常值為18-23mm。腰椎前凸角度的測量：采用Cobb法(Cobb角)，經(jīng)L1上終板與S1上終板延長線所做垂線的夾角。SSA的測量：S1上終板延長線與水平線相交的銳角[6]。

椎間隙高度[7]：使用腰椎側(cè)位片，在L4/5、L5/S1上下終板之間前中后3個位置測量椎間隙高度取平均值，得到椎間隙高度。將L4/5椎間隙高度稱為H4，L5/S1椎間隙高度稱為H5，正常值為10-13mm。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度比較

兩組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=376.241，P組間＜0.001；F組間=134.617，P組間＜0.001)，其中術(shù)后半年及1年觀察組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度與對照組比較(均P＞0.05)；術(shù)后2年觀察組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度小于對照組(P＜0.05)；兩組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度均有隨時間變化的趨勢(F時間=861.532，P時間＜0.001；F時間=36.597，P時間＜0.001)；分組與時間均有交互效應(F交互=61.423，P交互＜0.001；F交互=13.267，P交互＜0.001)。見表1-2。兩組患者隨訪期內(nèi)，均未發(fā)生腰椎間盤突出復發(fā)及腰椎退變性滑脫。

3 討論

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是骨科臨床上的常見病、多發(fā)病之一。隨著我國社會發(fā)展，腰椎間盤突出癥患者逐年增多，西方總發(fā)病率15.2%～30%，國內(nèi)統(tǒng)計約為20%[8]。黃韌帶是附著于相鄰椎板，向外側(cè)延伸至小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的富含彈性纖維蛋白的韌帶組織，其具有維持脊柱穩(wěn)定、保護硬膜外脂肪的功能[1]。既往傳統(tǒng)腰椎手術(shù)時黃韌帶被切除，椎管內(nèi)脂肪失去黃韌帶保護也消失殆盡；一般來說，手術(shù)造成的椎管損傷難以由原來解剖結(jié)構(gòu)再生，而是通過瘢痕組織來修復[2]。

正常的腰椎有生理前凸，維持人體的生理曲線、平衡姿勢等。腰椎的穩(wěn)定依靠骨性結(jié)構(gòu)和相關(guān)聯(lián)的肌肉系統(tǒng)來維持，前者包括腰椎間盤與后方小關(guān)節(jié)構(gòu)成三關(guān)節(jié)復合體，被認為被動穩(wěn)定系統(tǒng)，起主要作用；后者為主動穩(wěn)定系統(tǒng)[9]。腰椎曲度是腰椎力學平衡的一個指標，其變化可涉及腰椎間盤、小關(guān)節(jié)、肌肉、黃韌帶等多方面。腰椎曲度的改變?yōu)闄C體的防御性反射，會影響到三關(guān)節(jié)復合體，加速腰椎整體退化和失穩(wěn)，與黃韌帶減壓有一定的相關(guān)性[10]。

黃韌帶減壓術(shù)后，腰椎穩(wěn)定性受到影響，甚至出現(xiàn)腰椎曲度的改變[11]：當腰曲變直時，身體重心前移，腰椎間盤負荷增加，后方纖維及后縱韌帶受髓核后移的壓力增加，椎間孔鏡下摘除髓核術(shù)后，椎間盤往往存在脫水、變性及容積減小的病理狀態(tài)，患者術(shù)后持續(xù)的學習工作姿勢、頻繁的軀干運動等活動，即可能引起腰椎間盤突出再次復發(fā)[12]。本研究中，兩組患者隨訪期內(nèi)，均未發(fā)生腰椎間盤突出復發(fā)，可能與隨訪時間較短有關(guān)。當腰曲前凸增加時，重力后移，關(guān)節(jié)囊松弛而失穩(wěn)，將使小關(guān)節(jié)剪切應力增大，易致退變，使小關(guān)節(jié)軟骨退變、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，致腰椎管和神經(jīng)根管狹窄。

椎間孔鏡下黃韌帶減壓術(shù)后，患者因腰椎退變導致腰椎前凸丟失過多所導致腰椎椎間高度下降。龔克[13]等認為：通過研究發(fā)現(xiàn)在保留黃韌帶的情況下，腰椎椎間高度保持穩(wěn)定，不隨年齡的改變而改變。侯海燕[14]等認為椎間孔鏡術(shù)后不存在植入物支撐椎間隙，由于減除了部分黃韌帶，術(shù)后可能會出現(xiàn)腰椎椎間隙高度下降或腰椎不穩(wěn)定等情況。隨著黃韌帶減壓術(shù)后時間的推移，腰椎發(fā)生不同程度的退變，腰椎前凸角發(fā)生變化，這種變化也發(fā)生在腰椎椎間角度上，同樣影響到了腰椎椎間高度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年內(nèi)兩組腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度差異無統(tǒng)計學意義，說明椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥保留或切除黃韌帶，術(shù)后近期腰椎曲度指數(shù)及椎間隙高度無明顯差異。術(shù)后2年兩組腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度差異有統(tǒng)計學意義，說明椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥保留黃韌帶，對術(shù)后遠期腰椎曲度指數(shù)及椎間隙高度的維持有積極意義。

椎間孔鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，并發(fā)癥主要包括神經(jīng)損傷、撕裂硬膜囊、髓核再突出、術(shù)后腰椎不穩(wěn)、術(shù)后腰腿疼痛等。本課題納入病例術(shù)后均未出現(xiàn)以上并發(fā)癥，可能與隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述，椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥保留黃韌帶對術(shù)后遠期對腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度的維持有積極意義。