陳虹瑜，曲竹麗，張 梅，王昭領(lǐng)

上頜骨矢狀骨折為發(fā)生于上頜腭部正中或旁正中部位的縱行骨折，常由于暴力作用于上頜骨前部引起，可單獨發(fā)生，亦可合并有頜面部多發(fā)骨折或其他部位損傷，報道的發(fā)生率為8%～46%不等，并有逐步上升的趨勢[1-5]。上頜骨矢狀骨折的典型表現(xiàn)是骨折段的扇形頰向外展，導(dǎo)致咬合錯亂及面部增寬等，治療的關(guān)鍵在于復(fù)位外展的骨折段并保持愈合期的穩(wěn)定[2-7]。有關(guān)治療方法主要有頜間或頜內(nèi)牽引、正畸治療、切開復(fù)位內(nèi)固定等，這些方法在解決骨折問題的同時也存在一些難以避免的不足，例如治療期間的口腔功能受損及口腔激惹癥狀、骨折段難以維持穩(wěn)定造成復(fù)位不佳、手術(shù)治療的創(chuàng)傷及風(fēng)險、操作方法較為復(fù)雜等[2,5-13]。借鑒以上治療方法，本文提出一種操作較為簡便、治療過程更為舒適可靠的方法治療新鮮上頜骨矢狀骨折，取得了良好的治療效果，供探討。

1 臨床操作方法

1.1 適應(yīng)證選擇

經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查明確為上頜骨矢狀骨折且有骨折段的外展移位，骨折線兩側(cè)有供植入牽引釘及行小鈦板外固定的堅固骨質(zhì)，受傷時間在2周以內(nèi)的新鮮骨折，患者無明顯張口受限。

1.2 臨床操作

1.2.1 麻醉 操作在局麻或全麻(需全身麻醉下同時進(jìn)行其他部位手術(shù)時)下進(jìn)行。

1.2.2 牽引復(fù)位 患者大張口位，于硬腭后部骨折線兩側(cè)分別植入1枚牽引釘(也可平行使用兩組4枚牽引釘)。使?fàn)恳^基部平齊或稍低于腭黏膜，確保其穩(wěn)固性后，在基本垂直于骨折線方向上以橡皮圈行橫向牽引。

1.2.3 外固定 將下頜骨骨折內(nèi)固定用小型鈦板參照腭穹隆形態(tài)進(jìn)行塑形，待骨折復(fù)位，咬合關(guān)系恢復(fù)后將其放于腭黏膜表面，以配套骨鉆穿黏膜在硬腭骨質(zhì)上備洞，然后用配套鈦釘(直徑2 mm，長度8～10 mm)將小型鈦板固定在腭部，鈦釘旋緊至腭部黏膜受壓稍發(fā)白。外固定完成后去除橫向牽引橡皮圈，檢查骨折段的穩(wěn)定性。如固定可靠，拆除牽引釘。此后鈦板穩(wěn)固于腭部1個月行使外固定作用，一般無需其他特殊處理，其后在門診拆除。

1.2.4 注意事項 操作時注意合理設(shè)計牽引釘植入位點及小鈦板固定的位置，避免沖突而影響外固定效果。此外對存在腭部傷口的患者，如骨折時間大于1周，牽引前應(yīng)自腭部創(chuàng)口進(jìn)入刮除骨折裂隙內(nèi)肉芽組織以利于骨折段復(fù)位。軟腭部傷口可行縫合，硬腭部傷口則不必縫合。

2 典型病例

患者，女，59歲，因交通事故致頭面部多發(fā)外傷，傷后10 d由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入。入科查體一般情況可，?？茩z查見面部多發(fā)傷痕，上頜牙弓增寬，咬合關(guān)系錯亂，存在異常動度。左側(cè)眶下及外眥處可觸及臺階感，CT示上頜骨矢狀骨折(圖1A長箭頭所示)，上下磨牙區(qū)咬合關(guān)系不佳，尖窩關(guān)系不佳(圖1A短箭頭所示)。診斷：上頜骨多處骨折；顴骨復(fù)合體骨折。完善術(shù)前查體后在全麻下完成上頜骨顴牙槽嵴、眶下緣、眶外側(cè)緣等處骨折內(nèi)固定后，上頜骨矢狀骨折段欠穩(wěn)定，在頜間牽引力較大時仍存在一定程度的頰向移位。如前所述于腭部骨折線兩側(cè)硬腭分別植入1枚牽引釘，行頜內(nèi)橫向牽引；同時，考慮患者傷后時間較長且處于全麻狀態(tài)，于腭側(cè)傷口內(nèi)刮除增生肉芽組織，并于雙側(cè)上頜磨牙區(qū)以鋼絲在腭側(cè)結(jié)扎成鉤附加牙列橫向牽引(圖1C箭頭所示)。檢查咬合關(guān)系恢復(fù)后，將小型鈦板塑形后穿黏膜固定于硬腭部(圖1D)，去除橫向牽引，檢查骨折段穩(wěn)定后拆除牽引釘及結(jié)扎絲。小型鈦板繼續(xù)保持在腭部1個月用作外固定，1個月后復(fù)查見腭部傷口自行愈合，口腔衛(wèi)生及功能良好(圖1E)，CT示骨折對位愈合良好(圖1B長箭頭所示)，咬合關(guān)系良好(圖1B短箭頭所示)，遂于局麻下拆除小型鈦板，拆除后2個月CT示骨折斷端愈合良好(圖1F長箭頭所示)，咬合關(guān)系恢復(fù)良好(圖1F短箭頭所示)。隨診骨折段穩(wěn)定，咬合關(guān)系良好。拆除術(shù)后3、6個月后電話隨訪無不適。

A：頭顱CT示上頜骨矢狀骨折，咬合關(guān)系不佳；B：小型鈦板外固定后1個月CT示上頜骨矢狀骨折對位愈合良好；C：植入牽引釘及磨牙區(qū)結(jié)扎絲行腭部橫向牽引復(fù)位上頜骨矢狀骨折段；D：骨折復(fù)位后小型鈦板腭部外固定；E：小型鈦板位于口內(nèi)1個月，口腔狀況良好；F：小型鈦板拆除2個月后CT示上頜矢狀骨折對位愈合良好，咬合關(guān)系良好圖1 腭部牽引釘橫向牽引+小型鈦板外固定治療上頜骨矢狀骨折Fig.1 Treatment of sagittal maxillary fracture with lateral traction of palatal traction nail and mini titanium plate external fixation

3 討 論

上頜骨矢狀骨折的治療，關(guān)鍵是使頰向外展的骨折段復(fù)位并保持穩(wěn)定[1,2,5,9,14-16]。對于新鮮骨折，無論牽引復(fù)位、手法復(fù)位還是切開復(fù)位，都可以取得良好效果，如何保持復(fù)位后愈合過程中的穩(wěn)定則是治療成敗與否的重要因素[1,2,5-7,10]。與其他文獻(xiàn)報道治療上頜骨矢狀骨折的方法相比，本文介紹的技術(shù)有以下特點。

3.1 操作簡便易行、創(chuàng)傷小

硬腭部鈦牽引釘?shù)膽?yīng)用簡化了橫向牽引的操作，使上頜骨矢狀骨折的復(fù)位不再需要特殊制備的牽引裝置或器械[2,6,8-9,17]，同時也避免裝拆牙弓夾板或結(jié)扎絲穿過牙間隙操作的復(fù)雜性和對患者增加的創(chuàng)傷。相對于切開復(fù)位內(nèi)固定，由于上頜骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，即使切開復(fù)位亦難以完全暴露骨折線，而硬腭部黏膜彈性的缺乏也容易造成內(nèi)固定物及骨面的暴露，從而影響骨折愈合[3,7]。頜骨骨折復(fù)位的金標(biāo)準(zhǔn)是咬合關(guān)系的恢復(fù)，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用該方法進(jìn)行閉合性復(fù)位外固定，明顯減少了切開復(fù)位的創(chuàng)傷及對組織血供的影響。該方法技術(shù)要求不高，對于單純上頜骨矢狀骨折，治療可在門診局麻下完成，患者無需住院。此外，由于牽引釘植入硬腭部，牽引力的實施無需天然牙的輔助，因此該方法對無牙頜患者亦可應(yīng)用。

3.2 治療效果可靠

根據(jù)杠桿原理，將牽引釘植入點盡量置于硬腭后部，可增加橫向牽引力的力臂，從而更有利于骨折的復(fù)位。另一方面，牽引釘?shù)闹踩胧箼M向牽引的位置更接近于骨折平面，可減小過度牽引造成的骨折段內(nèi)翻，有利于準(zhǔn)確復(fù)位。而由于上頜骨無強(qiáng)有力的肌肉附著，臨床應(yīng)用結(jié)果表明，一塊小型鈦板行腭部外固定即能有效達(dá)到穩(wěn)定骨折段的作用。然而需要注意的是，上頜骨血運(yùn)豐富，上頜骨矢狀骨折又常合并其他部位損傷，這往往造成該處骨折治療被延遲，對牙列相對完整的患者可如典型病例所示輔以牙弓的橫向牽引。上頜骨矢狀骨折為發(fā)生在上頜骨的縱行骨折，所需的復(fù)位牽引力方向主要為橫向牽引力，而頜間牽引力受力點在骨折端外側(cè)，過大的牽引力會造成骨折端的上部外翻，并造成上下頜后牙頰尖的早接觸，不利于恢復(fù)良好的咬合關(guān)系。所以對上頜骨矢狀骨折盡量不采用頜間牽引的方法。對于2周以上的骨折，該方法可能存在牽引力不足的情況，更建議采用作者先前提出的反向應(yīng)用螺旋擴(kuò)弓器配合個性化制作的牙弓夾板治療，以獲得更大的復(fù)位力與固定效果，但是該治療方法需要患者牙齒狀況較好且需要正畸醫(yī)生配合，專業(yè)操作相對復(fù)雜[18-20]。

3.3 治療過程舒適度高

以小型鈦板塑形后外固定于腭部，由于小型鈦板體積小且組織相容性好，與腭部外形密合度高，外固定期間對局部組織無明顯不良刺激，異物感不明顯。由于采用了外固定的方法，牽引裝置不在口內(nèi)存留，除了牽引裝置的刺激外，該方法更是避免了頜間牽引對口腔衛(wèi)生及口腔功能的影響。因此，小型鈦板的應(yīng)用既能保持骨愈合時期的穩(wěn)定性，又能提高口腔舒適感及口腔功能的發(fā)揮，在治療過程中患者基本可保持良好的口腔衛(wèi)生、發(fā)揮正常的口腔功能并參加適當(dāng)?shù)纳鐣顒印?/p>

綜上，應(yīng)用腭部橫向牽引+鈦板外固定治療上頜骨矢狀骨折，方法簡便易行，效果可靠，舒適度高，值得臨床推廣，比較適用于相對簡單的上頜骨矢狀骨折，對于合并復(fù)雜頜面部骨折的患者，還需結(jié)合傷情實際情況，綜合考慮制定合適的治療方案。