李晨 袁曉慶 謝建軍

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是入院時(shí)未處于潛伏期且在入院后48 h或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP是醫(yī)院感染中最常見的疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床治療效果較差。近年來(lái)，隨著病原菌對(duì)抗生素的耐藥性增加，HAP的發(fā)病率及死亡率日益增加，已成為嚴(yán)重危害患者健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。了解病原微生物在肺炎感染病因?qū)W中的作用非常重要，可為患者提供充分的臨床和治療管理。HAP的常規(guī)治療包括抗病原微生物感染、改善通氣功能及對(duì)癥支持等[1]，抗感染是治療的中心環(huán)節(jié)。HAP患者中革蘭陰性菌比革蘭陽(yáng)性菌更常見。由于濫用抗生素情況的普遍存在，細(xì)菌的耐藥性問(wèn)題已成為影響HAP預(yù)后的主要因素，臨床實(shí)踐中常采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療。千金葦莖湯具有清解瘀熱、化痰排膿的效果，以及降解排除細(xì)菌毒素的功能，可促進(jìn)肺部炎癥吸收及改善呼吸功能[2-3]。本科采用對(duì)癥治療聯(lián)合千金葦莖湯用于痰熱阻肺型HAP患者，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2020年6月三河市燕郊人民醫(yī)院收治的HAP患者103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合文獻(xiàn)[5]痰熱阻肺型HAP中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱，咳嗽，胸痛，痰黃，舌紅，苔黃，脈數(shù)；兼證：口干、口渴；主證及舌脈相符即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核、肺腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞、藥物過(guò)敏、精神病患者等。103例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組53例，男33例，女20例；年齡41～73歲，平均（67.56±7.15）歲。對(duì)照組50例，男30例，女20例；年齡43～71歲，平均（66.51±6.83）歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽字。

1.2 方法

對(duì)照組給予抗炎、止咳化痰、支持對(duì)癥療法。根據(jù)呼吸道分泌物藥物敏感性實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗生素?？股貫轭^孢類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組給予千金葦莖湯中藥水煎劑?；痉剿幗M成：葦莖35 g，冬瓜仁18 g，薏苡仁 35 g，桃仁 15 g，桔梗 15 g，連翹 15 g，魚腥草25 g。由本院制劑室做成袋裝水煎劑，200 ml/袋，2次/d，口服。1周后觀察臨床治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察體溫變化、呼吸道癥狀消失時(shí)間、肺部影像學(xué)改變、白細(xì)胞變化。根據(jù)中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，對(duì)治療前后主要癥候進(jìn)行評(píng)分，包括：發(fā)熱、胸痛、咳嗽、痰黃、舌紅、苔黃，每個(gè)癥候?yàn)?分，無(wú)癥候?yàn)?分。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：臨床癥狀和肺部陰影均消失，白細(xì)胞正常，中醫(yī)主要癥候積分下降＞75%；有效：臨床癥狀改善明顯，肺部陰影有部分消失，白細(xì)胞較前降低，癥候積分下降25%～75%；無(wú)效：臨床癥狀改善及肺部陰影消失不明顯，白細(xì)胞無(wú)降低，中醫(yī)癥候積分均無(wú)明顯改變。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組治療總有效率分別為83.0%、64.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分比較

治療后，試驗(yàn)組中醫(yī)癥候積分均比治療前降低，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（±s）]

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（±s）]

組別 時(shí)間 發(fā)熱 胸痛 咳嗽 痰黃 舌紅 苔黃試驗(yàn)組（n=53） 治療前 0.76±0.35 0.69±0.39 0.81±0.43 0.86±0.41 0.76±0.37 0.77±0.32治療后 0.46±0.36 0.36±0.28 0.39±0.29 0.55±0.27 0.49±0.26 0.36±0.23 t值 4.350 5.004 5.895 4.597 4.347 7.574 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組（n=50） 治療前 0.71±0.36 0.68±0.33 0.79±0.51 0.82±0.38 0.72±0.35 0.73±0.35治療后 0.65±0.31 0.65±0.38 0.63±0.53 0.71±0.36 0.63±0.39 0.71±0.37 t值 0.893 0.422 1.538 1.486 1.214 0.270 P值 0.374 0.674 0.127 0.141 0.228 0.782兩組治療后比較t值 -2.863 -4.427 -2.873 -2.561 -2.155 -5.801兩組治療后比較P值 0.005 ＜0.001 0.005 0.012 0.034 ＜0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

試驗(yàn)組治療期間有1例出現(xiàn)惡心，對(duì)照組出現(xiàn)1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為1.89%和2.00%，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

HAP是常見的醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染性疾病。病原微生物包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、非典型致病菌、病毒等，隨著抗生素的廣泛使用，耐藥性致病菌感染日趨嚴(yán)重，影響臨床的治療效果[7]。HAP的細(xì)菌學(xué)診斷是確保適當(dāng)抗生素治療的基礎(chǔ)，但只有50%的病例中得以實(shí)現(xiàn)，影響臨床的治療效果。而單純根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，與死亡率增加相關(guān)。細(xì)胞內(nèi)病原體是肺炎的常見病因，這些病例的臨床表現(xiàn)多不典型，以亞急性癥狀、非刺激性咳嗽、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常和常見的肺外表現(xiàn)為特征，痰液病原體在標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)基中生長(zhǎng)很差。此外，對(duì)所有HAP患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的血清學(xué)檢查并不常見。

近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛使用和耐藥菌株的不斷增加，傳統(tǒng)的抗生素等治療方法普遍不能達(dá)到理想的治療效果。因此，選擇合理、有效、安全的藥物控制HAP是治療方案的最重要方面。中醫(yī)中藥已成為臨床疾病獨(dú)特的治療選擇，發(fā)揮著不可替代的作用。研究報(bào)道，中西醫(yī)結(jié)合治療方式可以安全有效地減輕患者的臨床癥狀，降低危重患者的死亡率和轉(zhuǎn)歸率[8-9]。因此，中藥是治療HAP的一種潛在選擇。本研究在現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上，評(píng)估中醫(yī)中藥治療HAP的效果和安全性。為臨床治療提供了更好的治療選擇和更有說(shuō)服力的證據(jù)。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“肺炎”這一病名，《素問(wèn)·刺熱篇》曾述：肺有熱病，先淅然厥，起于毫毛，惡風(fēng)畏寒，舌苔黃，身熱，熱爭(zhēng)則喘咳，痛發(fā)胸背，頭痛不堪，汗出則寒。清·謝玉瓊的《麻科活人全書》寫道：“其癥氣促，多系肺熱不清而致……似肺炎咳喘而嗽”，為肺炎的最早記錄。多認(rèn)為肺炎屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫病”“咳嗽”等范疇，為外邪入里，壅遏于肺，導(dǎo)致痰、熱、瘀、毒等共集。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，肺主氣節(jié)，司呼吸，鼻為外竅，合皮毛，外邪易侵。肺宣降失常，則痰熱壅阻，易致咳嗽、黃痰、發(fā)熱、喘促、苔黃膩等。法當(dāng)清解熱毒，止咳祛痰[10-11]。在肺炎病程中，熱毒熾盛階段由于熱邪煉液成痰，痰瘀凝結(jié)成塊，易阻塞肺小支氣管，導(dǎo)致痰液引流困難，影響分泌物排出。給予霧化吸入對(duì)少部分患者并無(wú)顯著治療效果，因此，在常規(guī)抗生素等治療的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)中藥治療有臨床的現(xiàn)實(shí)意義[12]。

千金葦莖湯出自唐朝名醫(yī)孫思邈的《備急千金藥方》，可清解熱毒、逐瘀排痰[13]。千金葦莖湯原方由葦莖、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁四味藥組成，具有“清解瘀熱、化痰排膿”之功。用于治療肺蘊(yùn)毒熱，瘀痰互結(jié)所致肺癰。方中君藥葦莖可清解肺熱、排痰祛膿；冬瓜仁可化痰清肺、排膿去濕、清上徹下；薏苡仁可清肺解熱，利腸滲濕；桃仁去瘀活血、潤(rùn)腸通下。四藥并用有清肺逐瘀利痰之功。千金葦莖湯對(duì)于治療肺炎患者發(fā)熱、咳嗽、黃膿痰、胸痛有良好效果[14]。原方再加入桔梗、連翹、魚腥草，進(jìn)一步加強(qiáng)行氣排痰、祛痰止咳、清熱解毒的功效。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組痰熱阻肺型HAP患者加用千金葦莖湯治療后，治療總有效率顯著高于對(duì)照組（分別為83.0%、64.0%），中醫(yī)癥候積分比對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率類似。提示痰熱阻肺型HAP在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合千金葦莖湯治療，能有效改善患者發(fā)熱、咳嗽、胸痛、黃痰、苔黃等中醫(yī)癥候，促進(jìn)排痰及肺部炎癥吸收，具有顯著的臨床效果。

綜上所述，痰熱阻肺型HAP給予對(duì)癥治療聯(lián)合千金葦莖湯，臨床治療總有效率明顯提高，無(wú)明顯的不良反應(yīng)。今后應(yīng)對(duì)千金葦莖湯對(duì)不同類型病原體感染，呼吸道分泌物培養(yǎng)及對(duì)抗生素藥物敏感性的影響進(jìn)行深入研究。