談碧波 彭丹 邱芬

我國(guó)每年急診胸痛患者超過500萬(wàn)，占急診內(nèi)科的5%～20%，具有發(fā)病率高、醫(yī)療費(fèi)用高、致死致殘率高及醫(yī)療糾紛高等特點(diǎn)[1]。胸痛患者發(fā)病后，70%左右患者前往基層醫(yī)院接受治療，而基層醫(yī)院中急診患者最先接觸患者，胸痛的處理方式將直接影響患者后期治療[2-3]。基層醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)在首診時(shí)盡快了解胸痛的原因、部位、疼痛程度、時(shí)間、加重及緩解等因素，結(jié)合患者的病史和檢查結(jié)果做出判斷[4-5]。常規(guī)管理雖然能滿足急診胸痛患者救治需要，但是并不能完全達(dá)到胸痛中心要求的心肌梗死入院到球囊擴(kuò)張時(shí)間 ＜90 min，溶栓時(shí)間 ＜30 min，首份心電圖 ＜10 min 及 DTB＜30 min 的要求[6-7]。精實(shí)管理是一種新型的管理方法，能以較少的人力資源、設(shè)備、時(shí)間及空間，準(zhǔn)確地評(píng)估患者身體狀態(tài)，為患者提供科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，能簡(jiǎn)化流程、節(jié)省資源、減少差錯(cuò)[8]。因此，本研究選取2019年1-11月基層醫(yī)院急診就診主訴或診斷為胸痛胸悶、呼吸困難、心悸、冠脈綜合征的803例患者，探討精實(shí)管理在基層醫(yī)院急診胸痛患者救治中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1-4月在基層醫(yī)院急診就診主訴或診斷為胸痛胸悶、呼吸困難、心悸、冠脈綜合征的143例患者的臨床資料，將其設(shè)為對(duì)照組，2019年8-11月基層醫(yī)院急診就診主訴或診斷為胸痛胸悶、呼吸困難、心悸、冠脈綜合征的660例患者的臨床資料，將其設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為基層醫(yī)院主訴或診斷為胸痛胸悶、呼吸困難、心悸、冠脈綜合征[9-10]；（2）能在醫(yī)院的救治指導(dǎo)下完成相關(guān)救治；（3）具有完整的化驗(yàn)報(bào)告和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜14歲，合并精神異?；蚰δ墚惓?；（2）合并認(rèn)知功能異常、其他器質(zhì)性疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病。對(duì)照組男81例，女62例；年齡19～72歲，平均（59.38±6.73）歲；發(fā)病到就診時(shí)間1～11 h，平均（6.19±0.73）h；合并癥：高血壓34例，糖尿病10例，高脂血癥18例。觀察組男383例，女277例；年齡20～75歲，平均（60.11±6.79）歲；發(fā)病到就診時(shí)間1～12 h，平均（6.21±0.77）h；合并癥：高血壓91例，糖尿病30例，高脂血癥35例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)方法管理?；颊呷朐汉蠛?jiǎn)單迅速分診，快速完成首份心電圖，常規(guī)給予患者吸氧干預(yù)，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，幫助患者建立靜脈通道，并完成血液標(biāo)本采集；盡早幫助患者采用溶栓藥物治療，加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)安排轉(zhuǎn)運(yùn)送上級(jí)醫(yī)院[11-12]。

觀察組聯(lián)合精實(shí)管理干預(yù)。搜集患者的病歷資料，建立模型，模擬患者的就醫(yī)流程，找出流程過程中存在的問題，積極引導(dǎo)模擬試驗(yàn)，分析輸出結(jié)果并形成模擬成功報(bào)告，見圖1。（1）急性胸痛患者篩查及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，護(hù)士在患者院前或院內(nèi)對(duì)其運(yùn)用分診流程，采用早期預(yù)警評(píng)分（EWS）、GRACE危險(xiǎn)積分、疼痛評(píng)分等進(jìn)行綜合評(píng)估，并鑒別出高、中、低風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，并根據(jù)層級(jí)進(jìn)行治療。（2）精實(shí)管理措施，患者入院后及時(shí)幫助其開通院內(nèi)綠色通道，必要時(shí)可先救治后收費(fèi)；在接診的30 min內(nèi)安排患者CT或心臟彩超檢查，所有患者轉(zhuǎn)運(yùn)均采用安全轉(zhuǎn)運(yùn)單進(jìn)行綜合評(píng)估和記錄；院前接診、區(qū)域協(xié)同救治及院內(nèi)科間交接均嚴(yán)格制定無銜接流程化管理。（3）開通血管溶栓治療，對(duì)于確診的急性心肌梗死患者，了解溶栓治療的護(hù)理操作和搶救配合安排，包括：物品五常管理、人員分工、醫(yī)護(hù)配合及病情告知書簽字等；進(jìn)一步完善及統(tǒng)一醫(yī)院胸痛標(biāo)識(shí)，以快速識(shí)別、搶救指引為目的，節(jié)省患者搶救時(shí)間。（4）時(shí)間管理及心理治療，保證時(shí)間統(tǒng)一，借助時(shí)間管理表幫助醫(yī)護(hù)人員樹立時(shí)間觀念，嚴(yán)格執(zhí)行重點(diǎn)時(shí)間點(diǎn)管理；根據(jù)患者急救過程中心理及應(yīng)激反應(yīng)實(shí)施心理治療干預(yù)，多與患者及家屬進(jìn)行溝通、交流，樹立戰(zhàn)勝疾病的信息，提高搶救配合依從性，見圖2。

圖1 急診胸痛患者就醫(yī)流程

圖2 動(dòng)態(tài)模擬仿真后示意圖

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組急救相關(guān)指標(biāo)，包括分診正確率，首次醫(yī)療接觸到首次心電圖時(shí)間，首次醫(yī)療接觸至肌鈣蛋白獲取時(shí)間[13]。（2）比較兩組管理質(zhì)量評(píng)分。兩組出院時(shí)采用自制管理質(zhì)量調(diào)查問卷對(duì)患者管理方法、服務(wù)態(tài)度、管理效果、管理內(nèi)容、醫(yī)患溝通進(jìn)行調(diào)查，每項(xiàng)100分，分值越高，管理質(zhì)量越高[14]。（3）比較兩組救治知曉情況。兩組出院時(shí)均采用通用知曉率調(diào)查問卷對(duì)急診胸痛患者救治知曉率進(jìn)行調(diào)查，包括發(fā)病機(jī)制、急救措施、危害性、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施，每個(gè)維度100分，≥90分為知曉[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的分診正確率高于對(duì)照組，觀察組首次心電圖時(shí)間及首次醫(yī)療接觸至肌鈣蛋白獲取時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急救相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組急救相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 分診正確率（%） 首次心電圖時(shí)間（min） 首次醫(yī)療接觸至肌鈣蛋白獲取時(shí)間（min）觀察組（n=660） 98.03（647/660） 4.74±0.75 17.17±2.12對(duì)照組（n=143） 92.31（132/143） 5.51±1.22 18.38±3.92 χ2/t值 8.935 10.252 4.693 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組管理質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組精實(shí)管理后患者管理方法、服務(wù)態(tài)度、管理效果、管理內(nèi)容、醫(yī)患溝通評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組管理質(zhì)量評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組管理質(zhì)量評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 管理方法 服務(wù)態(tài)度 管理效果 管理內(nèi)容 醫(yī)患溝通觀察組（n=660） 91.24±4.69 90.19±4.53 92.49±5.69 91.67±4.74 93.23±6.73對(duì)照組（n=143） 78.48±3.51 80.14±4.31 83.24±4.66 76.82±3.57 82.41±5.89 t值 7.891 6.032 9.485 8.124 7.413 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組救治知曉情況比較

觀察組發(fā)病機(jī)制、急救措施、危害性、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施知曉率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組救治知曉情況比較[例（%）]

3 討論

急診胸痛是一種常見又可危及生命的病癥，且引起胸痛的原因復(fù)雜多樣，包括：急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層、心包炎及食管破裂等，而上述病因中ACS比例較高。對(duì)于存活的患者亦伴有不同程度后遺癥，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差?；鶎俞t(yī)院由于醫(yī)療資源有限，再加上醫(yī)療設(shè)備較差，導(dǎo)致患者診療難度較大。同時(shí)，部分患者搶救過程中由于缺乏有效的管理，導(dǎo)致患者治療依從性較差，臨床死亡率較高。因此，加強(qiáng)急診胸痛患者管理干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

近年來，精實(shí)管理在基層醫(yī)院急診胸痛患者救治中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組的分診正確率均高于對(duì)照組，觀察組首次醫(yī)療接觸至心電圖時(shí)間及首次醫(yī)療接觸至肌鈣蛋白獲取時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明精實(shí)管理能提高基層醫(yī)院急診胸痛患者分診正確率，縮短救治時(shí)間，利于患者恢復(fù)。陳鈾等[16]以急診胸痛患者作為對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)方法干預(yù)，觀察組聯(lián)合精細(xì)化管理，結(jié)果表明：觀察組分診正確率為94.41%，高于對(duì)照組89.63%，與本研究結(jié)果相符。精實(shí)管理是一種新型的管理模式，最早源于日本豐田生產(chǎn)系統(tǒng)中，能提供一種科學(xué)、人性化的管理模式。因此，精實(shí)管理的實(shí)施能從極小、最底層的細(xì)節(jié)出發(fā)，將流程簡(jiǎn)化、資源節(jié)省、避免浪費(fèi)，盡可能減少差錯(cuò)。將精實(shí)管理用于醫(yī)療中，能減少醫(yī)療成本浪費(fèi)，將錯(cuò)誤降到最低，方法最簡(jiǎn)便，有助于提升滿意度，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。本研究中，觀察組管理方法、服務(wù)態(tài)度、管理效果、管理內(nèi)容、醫(yī)患溝通評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，精實(shí)管理有助于提高基層醫(yī)院急診胸痛患者管理質(zhì)量。既往研究表明，精實(shí)管理用于急診胸痛患者中，能制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理路徑，能有效地改善患者預(yù)后，提高護(hù)理質(zhì)量，縮短住院時(shí)間[17]。Curry等[18]以急診胸痛患者為對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)方法管理，觀察組聯(lián)合精細(xì)化管理，結(jié)果表明：觀察組管理后急診胸痛患者救治知曉率為95.35%，高于對(duì)照組的90.11%（P＜0.05）；管理期間心絞痛、再狹窄、惡性心律失常發(fā)生率為1.52%，低于對(duì)照組的9.61%（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。本研究中，觀察組干預(yù)后發(fā)病機(jī)制、急救措施、危害性、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施知曉率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明精實(shí)管理有助于提高基層醫(yī)院急診胸痛患者知曉率。

綜上所述，精實(shí)管理用于基層醫(yī)院急診胸痛患者救治中能縮短救治時(shí)間，提高管理質(zhì)量和知曉率，值得推廣應(yīng)用。