孫春玲，金哲秀，姚光輝，王芳兵

作者單位:361021 福建省廈門市，廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科

2018 年我國心血管病報告表明，在35 歲以上人群中，心力衰竭(HF) 的患病率為1.3%，且隨著年齡增加，HF 的患病率升高［1］。導(dǎo)致HF 高病死率及致殘率、且住院周期延長的重要原因即是HF 的合并癥，而缺鐵性貧血是慢性HF 的常見合并癥之一。美國的流行病學(xué)調(diào)查亦顯示慢性HF 患者中貧血發(fā)生率接近40%［2］。貧血是導(dǎo)致慢性HF 不良事件的獨立危險因素［3－4］。治療HF 是對患者的綜合管理，因此，在指南推薦的規(guī)范化藥物治療基礎(chǔ)之上，糾正貧血及鐵缺乏對患者近期的癥狀改善、自我舒適度、降低HF 的不良事件及預(yù)后均是有益的。本研究觀察常規(guī)藥物聯(lián)合靜脈鐵劑治療對住院期NYHA Ⅲ～Ⅳ級HF 合并缺鐵性貧血患者心功能、運動耐力及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選擇2017 年8 月－2018 年8 月在廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科住院的HF 合并缺鐵性貧血患者154 例，納入標(biāo)準(zhǔn):NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，缺鐵性貧血根據(jù)WHO 關(guān)于貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為在海平面地區(qū)，成年男性血紅蛋白(Hb) ＜130 g/L，成年女性Hb ＜120 g/L［5］患者。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性肝腎功能衰竭、慢性肺病、血液病、惡性腫瘤及消化道出血患者。按照治療方法不同將患者分為常規(guī)藥物組(A 組) 84 例，常規(guī)藥物聯(lián)合靜脈蔗糖鐵組(B 組)70 例。2 組患者性別、年齡、NYHA 心功能分級、基礎(chǔ)疾病、藥物使用情況等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過我院倫理委員會的批準(zhǔn)，并與患者簽署了知情同意書。

表1 2 組臨床資料比較 ［例(%) ］

1.2 治療方法 A 組采用常規(guī)藥物治療，即指南推薦的規(guī)范化抗HF 治療(利尿劑、β－受體阻斷劑、ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑) 。B 組在A 組的基礎(chǔ)上應(yīng)用蔗糖鐵(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20064471)200 mg 加入0.9%氯化鈉注射液100 ml 中靜脈滴注，每周3 次，共治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 采用西門子2400 全自動生化分析儀測定血肌酐濃度，采用基旦生物有限公司試劑檢測血清B 型鈉尿肽(BNP) 水平，采用西門子2120全自動血細胞分析儀測定血紅蛋白(Hb) 水平，采用免疫透射比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白(CRP) 水平，采用Aplio 500 彩色超聲多普勒超聲(日本東芝公司生產(chǎn))檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，測定6 min 步行距離，采用明蘇尼達問卷(MLHFQ) 進行生活質(zhì)量評分(得分越低，生活質(zhì)量越高) 。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以() 表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用頻數(shù)或(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，2 組肌酐、BNP、Hb、CRP、LVEF、6 min 步行距離及生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ;治療后，2 組血肌酐濃度、BNP 水平、CRP 水平、生活質(zhì)量評分明顯下降，Hb、LVEF、6 min 步行距離明顯提高，且B 組較A 組降低/升高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01) 。見表2。

表2 2 組治療前后觀察指標(biāo)比較 ()

表2 2 組治療前后觀察指標(biāo)比較 ()

3 討論

慢性HF 合并缺鐵性貧血在臨床中非常普遍，貧血不僅使患者運動耐量進一步下降，加劇疲乏感，還因HF 住院頻率增加，住院周期延長，治療效果不佳，住院費用增高，給患者家庭及社會造成了巨大負(fù)擔(dān)。

研究報道慢性HF 導(dǎo)致貧血的原因有:(1) HF 致腎灌注不足，腎臟缺血缺氧，紅細胞生成素(EPO) 生成不足致腎性貧血［6］;(2) HF 時激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，導(dǎo)致水鈉潴留、稀釋性貧血［7］;(3) 胃腸道黏膜淤血，對鐵的吸收減少，并且長期服用阿司匹林或抗凝藥物也加重胃腸道失血;(4) HF 時腫瘤壞死因子－α、白細胞介素－6 等炎性因子上調(diào)，鐵運輸障礙，炎性因子對紅細胞的吞噬增強，鐵釋放減少，血清鐵下降而網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)出現(xiàn)鐵堆積［8］;(5) 慢性HF 長期服用ACEI 和ARB 類藥物，致RAAS 對血容量和血細胞比容的平衡調(diào)節(jié)作用被阻斷，EPO 合成障礙，引起腎性貧血［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著慢性HF 患者心功能程度加重，腎功能不全及貧血程度也有加重趨勢，且炎性指標(biāo)CRP 也呈升高趨勢，提示HF、心腎綜合征、腎功能不全、炎性指標(biāo)促成了貧血的發(fā)生。

缺鐵性貧血使患者的運動耐量減低。鐵是合成Hb 必不可少的原料，也是骨骼肌、心肌細胞氧化和能量代謝必需的元素。缺鐵既削弱血液攜氧能力，又降低細胞色素氧化酶活性，致使氧在線粒體的利用效率大打折扣。有試驗證實，缺鐵可導(dǎo)致心室重構(gòu)，動物出現(xiàn)心室肥厚或擴張、甚至心肌纖維化［9］。貧血同時激活交感神經(jīng)和RAAS，導(dǎo)致心肌肥厚和心室擴張。本研究在短期應(yīng)用靜脈鐵劑聯(lián)合HF 規(guī)范化藥物組較HF 規(guī)范化藥物組心功能、腎功能、運動耐量均明顯提高、生活質(zhì)量評分下降，且炎性指標(biāo)顯著下降。但鐵劑是否降低HF 遠期住院率、病死率、改善HF 預(yù)后仍需大規(guī)模、長期的臨床研究。

綜上所述，HF 的治療是對患者的綜合管理和治療，控制液體、保證腎灌注、規(guī)范藥物治療、減輕胃腸道淤血、抑制RAAS、降低炎性反應(yīng)已經(jīng)成為共識，而補充鐵劑也將是HF 治療和管理的新靶點。

關(guān)于靜脈鐵劑安全性，有報道補鐵可能增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的風(fēng)險及藥物性肝臟損害［10］。本研究短期使用靜脈鐵劑，未超過生理需要量，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，可能與本研究觀察時間短、納入患者少有關(guān)。