凌曲平，鐘萬(wàn)，楊沛華

贛州市第五人民醫(yī)院 1 影像科，2 肝病科 (江西贛州 341000)

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)屬于常見的惡性腫瘤疾病之一，發(fā)病率與病死率均較高。在發(fā)病早期，臨床上通常采用手術(shù)對(duì)該病患者進(jìn)行根治，但由于PHC早期癥狀不明顯，且進(jìn)展迅速，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已進(jìn)展至中晚期，不適合進(jìn)行手術(shù)，故多采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)等介入方法進(jìn)行治療[1]。但采取介入方法治療后的療效通常不確定，還需通過(guò)復(fù)查判斷治療結(jié)果，因此，術(shù)后及時(shí)、準(zhǔn)確判斷患者病灶殘留情況及復(fù)發(fā)情況是目前的研究重點(diǎn)。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是PHC最準(zhǔn)確的復(fù)查方式，但屬于有創(chuàng)檢查，患者的診療體驗(yàn)較差，接受度較低。為了減輕患者的痛苦，術(shù)后臨床上多采用CT、MRI等影像學(xué)方式對(duì)其進(jìn)行復(fù)查[2]?；诖耍狙芯勘容^CT與MRI在診斷PHC介入治療后病灶殘留及復(fù)發(fā)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月在我院行介入治療的82例PHC患者為研究對(duì)象。其中，男42例，女40例；年齡26～69歲，平均(47.51±5.38)歲；病程3個(gè)月至4年，平均(25.13±3.49)個(gè)月；腫瘤直徑0.6～7.5 cm，平均(4.06±0.81)cm；病灶數(shù)目1個(gè)55例，2個(gè)21例，3個(gè)及以上6例，共118個(gè)病灶。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，并已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷確診為PHC[3]；年齡18～70歲；接受TACE治療；經(jīng)CT、MRI、DSA復(fù)查，且相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤細(xì)胞已轉(zhuǎn)移；合并其他惡性腫瘤；存在造血系統(tǒng)疾病等較為嚴(yán)重的疾??；存在凝血功能障礙；伴有精神障礙，意識(shí)和認(rèn)知不全。

1.2 方法

82例患者均接受TACE治療，治療后3個(gè)月，采用CT、MRI、DSA對(duì)其進(jìn)行復(fù)查，均于1周內(nèi)完成。(1)使用16排螺旋CT機(jī)(美國(guó)GE公司，型號(hào) GE Discovery CT 750 HD)進(jìn)行CT檢查：設(shè)置管電壓為120 kV，管電流為120 mAs，層厚為5.0 mm，掃描層間距為5.0 mm，矩陣為242×242；檢查時(shí)，患者取仰臥位，從膈頂掃描至腎臟下緣后，注射碘佛醇注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113430，規(guī)格 100 ml︰67.8 g)100 ml為對(duì)比劑，注射速度為2.0～3.0 ml/s；分別在注射對(duì)比劑后20 s、60 s、5 min時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期和延遲期掃描，獲得掃描圖像。(2)使用MRI掃描儀(美國(guó)GE公司，型號(hào) Signa HDx Echosed 15T)進(jìn)行MRI檢查：設(shè)置層厚為6.0 mm，掃描層間距為1.0 mm，視野為35 cm，矩陣為125×256；檢查時(shí)，患者取仰臥位，從膈頂掃描至腎臟下緣，然后為患者注射25 ml釓噴酸葡胺造影劑(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991127，規(guī)格 15 ml︰7.04 g)，注射速度為2.0～3.0 ml/s；分別在注射造影劑后20 s、60 s、5 min進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期和延遲期掃描，重點(diǎn)掃描橫斷面和冠狀面，獲得掃描圖像。(3)使用大平板血管造影系統(tǒng)(荷蘭飛利浦公司，型號(hào) Allura Xper FD20)進(jìn)行DSA檢查：患者取平臥位，行常規(guī)消毒、鋪巾及局部麻醉后，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)絲、導(dǎo)管置入患者體內(nèi)；對(duì)患者肝總動(dòng)脈、左右動(dòng)脈、腹膜上動(dòng)脈、門靜脈進(jìn)行造影，注射碘普羅胺(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180042，規(guī)格 50 ml︰38.44 g)100 ml為造影劑，注射速度為3～6 ml/s，采集患者動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期圖像。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

(1)以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)并分析CT與MRI診斷殘留/復(fù)發(fā)病灶的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度。CT診斷腫瘤病灶殘留/復(fù)發(fā)的表現(xiàn)：病灶動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期低密度；碘油沉積缺損區(qū)存活腫瘤組織呈不同程度強(qiáng)化。MRI診斷腫瘤病灶殘留/復(fù)發(fā)的表現(xiàn)：碘油沉積缺損區(qū)存在不同程度強(qiáng)化。(2)以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同碘油沉積類型下CT與MRI對(duì)殘留/復(fù)發(fā)病灶的檢出率，根據(jù)Nishimine分型，將碘油沉積分為4種類型：Ⅰ型為碘油均勻沉積在腫瘤內(nèi)；Ⅱ型為碘油沉積部位有缺損，多位于邊緣處，且不均勻；Ⅲ型為碘油分散沉積，總和≤30%；Ⅳ型為碘油無(wú)或較少沉積[4]。(3)以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較CT與MRI診斷病灶包膜、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及門靜脈癌栓形成的準(zhǔn)確度，包膜在CT及MRI圖像中的表現(xiàn)：病灶周圍呈現(xiàn)不完整或完整的環(huán)狀強(qiáng)化；腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在CT及MRI圖像中的表現(xiàn)：在CT圖像中的表現(xiàn)為淋巴結(jié)較小，且形態(tài)變化，存在環(huán)形強(qiáng)化，在MRI中的表現(xiàn)為淋巴結(jié)高信號(hào)，且高于同層面脊髓部位；TACE治療后出現(xiàn)門靜脈癌栓屬于腫瘤或病灶復(fù)發(fā)情況之一，門靜脈癌栓形成在CT及MRI圖像中的表現(xiàn)：在CT中的表現(xiàn)為延遲期門靜脈內(nèi)充盈缺損，在MRI中的表現(xiàn)為門靜脈加寬且出現(xiàn)異常信號(hào)，后期見充盈缺損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 CT與MRI診斷殘留/復(fù)發(fā)病灶結(jié)果比較

以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT診斷殘留/復(fù)發(fā)病灶的靈敏度為63.93%(39/61)，特異度為84.21%(48/57)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.25%(39/48)，陰性預(yù)測(cè)值為68.57%(48/70)，準(zhǔn)確度為73.73%(87/118)，Kappa值為0.478，一致性中等；MRI診斷殘留/復(fù)發(fā)病灶的靈敏度為81.97%(50/61)，特異度為91.23%(52/57)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.91%(50/55)，陰性預(yù)測(cè)值為82.54%(52/63)，準(zhǔn)確度為86.44%(102/118)，Kappa值為0.729，一致性較高；MRI診斷殘留/復(fù)發(fā)病灶的準(zhǔn)確度高于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.978，P=0.014)，見表1。

表1 CT與MRI診斷殘留/復(fù)發(fā)病灶結(jié)果比較(個(gè))

2.2 不同碘油沉積類型下CT與MRI對(duì)殘留/復(fù)發(fā)病灶的檢出率比較

以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI對(duì)Ⅱ型沉積類型殘留/復(fù)發(fā)病灶的檢出率高于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CT與MRI對(duì)Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型沉積類型殘留/復(fù)發(fā)病灶的檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同碘油沉積類型下CT與MRI對(duì)殘留/復(fù)發(fā)病灶的檢出率比較[個(gè)(%)]

2.3 CT與MRI對(duì)病灶包膜檢測(cè)結(jié)果比較

以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷病灶包膜的準(zhǔn)確度為87.29%(103/118)，高于CT診斷病灶包膜的準(zhǔn)確度[74.58%(88/118)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.178，P=0.013)，見表3。

表3 CT與MRI對(duì)病灶包膜檢測(cè)結(jié)果比較(個(gè))

2.4 CT與MRI診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果比較

以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確度[91.53%(108/118)]高于CT診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確度[81.36%(96/118)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.206，P=0.023)，見表4。

表4 CT和MRI診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果比較(個(gè))

2.5 CT與MRI診斷門靜脈癌栓形成的結(jié)果比較

以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷門靜脈癌栓形成的準(zhǔn)確度[95.76%(113/118)]高于CT診斷門靜脈癌栓形成的準(zhǔn)確度[87.29%(103/118)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.462，P=0.019)，見表5。

表5 CT與MRI診斷門靜脈癌栓形成的結(jié)果比較(個(gè))

3 討論

DSA是準(zhǔn)確度最高的腫瘤診斷方式，但該方式屬于有創(chuàng)檢查，重復(fù)性較差，且患者接受度較低。因此，臨床上需要準(zhǔn)確度較高的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查代替DSA對(duì)接受介入治療后的PHC患者進(jìn)行診斷，依據(jù)診斷結(jié)果為其制定后續(xù)治療方案。CT和MRI是臨床上常用于觀察肝臟病變的影像學(xué)診斷方式。CT診斷可觀察患者體內(nèi)碘油的分布和沉積情況、病灶包膜情況及轉(zhuǎn)移情況。對(duì)PHC患者進(jìn)行TACE治療后，可通過(guò)觀察其肝臟碘油的沉積情況來(lái)推測(cè)腫瘤組織的狀態(tài)，但CT掃描難以穿透碘油，對(duì)周圍組織的分辨受碘油沉積區(qū)的干擾較大，組織分辨力較低[5]。

本研究結(jié)果顯示，MRI診斷殘留/復(fù)發(fā)病灶Kappa值為0.729，一致性較高；CT診斷殘留/復(fù)發(fā)病灶Kappa值為0.478，一致性中等；MRI診斷殘留/復(fù)發(fā)病灶的準(zhǔn)確度高于CT，MRI對(duì)Ⅱ型沉積類型殘留/復(fù)發(fā)病灶的檢出率高于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明MRI診斷殘留/復(fù)發(fā)病灶的結(jié)果更為準(zhǔn)確。其原因在于，MRI信號(hào)來(lái)源于患者機(jī)體中的H質(zhì)子，碘油對(duì)MRI診斷結(jié)果的影響較小，且MRI圖像為多平面立體圖像，可清晰顯示病灶的三維立體狀態(tài)，有利于醫(yī)師判斷TACE的治療效果[6]。TACE術(shù)后，被栓塞的腫瘤組織可能出現(xiàn)包膜，抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移和生長(zhǎng)。包膜也是評(píng)價(jià)TACE治療效果的標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。同時(shí)需及時(shí)診斷術(shù)后癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移情況，以便積極處理，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。PHC主要由肝動(dòng)脈供血，PHC易突破門靜脈并以其為基部，沿門靜脈生長(zhǎng)成癌栓，是影響患者預(yù)后的重要因素之一，因此TACE治療術(shù)后PHC患者需觀察其門靜脈癌栓形成情況，以觀察PHC復(fù)發(fā)情況并輔助判斷TACE治療效果和患者預(yù)后情況，有利于臨床術(shù)后治療方案的制定[8]。本研究結(jié)果還顯示，MRI診斷病灶包膜、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓形成的準(zhǔn)確度均高于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明MRI在診斷TACE術(shù)后包膜形成、腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移及栓塞形成方面均具有優(yōu)勢(shì)。其原因在于，MRI掃描通過(guò)三維立體成像可觀察腫瘤供血情況，且能顯示出與治療前不同的腫瘤病灶部位[9]，故可較為準(zhǔn)確地判斷腫瘤包膜形成情況、門靜脈癌栓形成及腫瘤轉(zhuǎn)移情況，以便醫(yī)師對(duì)介入治療術(shù)后PHC患者的病情進(jìn)行診斷，并采取積極的治療措施，從而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

綜上所述，與CT比較，MRI診斷PHC介入治療后殘留/復(fù)發(fā)病灶更為準(zhǔn)確全面，可減少對(duì)包膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和門靜脈癌栓的漏診和誤診，有利于臨床準(zhǔn)確判斷介入治療后PHC患者的預(yù)后，并為其制定下一步的治療方案。