吳劍平，陳 明，張力杰

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇南京 210009)

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma,UTUC)包括輸尿管及腎盂來源的尿路上皮惡性腫瘤。上尿路尿路上皮腫瘤早期不易診斷，診斷明確時(shí)往往處于進(jìn)展期。高危UTUC多需要行根治性腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)[1]，即半尿路切除術(shù)。開放根治性腎輸尿管切除術(shù)(radical nephroureterectomy，RNU)需要在腰肋部切口切除患側(cè)腎臟后再變換體位行輸尿管游離并行膀胱袖狀切除，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。隨著技術(shù)的革新，腹腔鏡在UTUC的治療中發(fā)揮了重要的作用，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，安全性也值得肯定，但腹腔鏡手術(shù)在處理輸尿管壁段時(shí)存在一定的難度，且瘤控方面也受到質(zhì)疑[2]。目前機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)越來越多地被應(yīng)用于治療泌尿系統(tǒng)腫瘤，適用于淋巴結(jié)清掃以及膀胱袖套狀切除，在保證瘤控的情況下減少創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復(fù)。而東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院(以下簡稱為我中心)采用機(jī)器人輔助腹腔鏡“一步法”半尿路切除手術(shù)，延續(xù)開放手術(shù)的步驟，術(shù)中無需重新調(diào)整體位及重新裝機(jī)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前采集詳細(xì)的患者病史，行體格檢查，完善計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查，行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷。完善膀胱鏡檢查以排除膀胱侵犯，部分患者一期行輸尿管軟鏡檢查明確上尿路腫瘤診斷后行一期機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性腎輸尿管全長切除術(shù)(robot assisted radical nephroureterectomy,RRNU)。

2 手術(shù)體位及Trocar位置

2.1 手術(shù)體位留置導(dǎo)尿后患者取45°半臥位，健側(cè)下肢彎曲，患側(cè)下肢伸直，使得腹部存在一定的張力。背部墊軟枕，必要時(shí)以骨盆固定架于側(cè)方支撐，約束帶固定患者于手術(shù)床。機(jī)器人由背側(cè)垂直于手術(shù)床裝機(jī)。

2.2 Trocar位置常規(guī)消毒，患側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍切開1.5 cm，布巾鉗鉤住前鞘后穿刺置入12 mm鏡頭孔，確認(rèn)Trocar置入腹腔見到大網(wǎng)膜或腸管后接氣腹，保持壓力14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，檢查腹腔無穿刺損傷，鏡頭孔偏外側(cè)肋緣下穿刺置入8 mm Trocar，鏡頭孔下方腹直肌偏外側(cè)距離鏡頭孔8～10 cm建立第2個(gè)機(jī)械臂Trocar，鏡頭與頭側(cè)、尾側(cè)機(jī)械臂中間部位穿刺置入12 mm輔助Trocar(圖1)。連接機(jī)械臂，將機(jī)械臂置入術(shù)區(qū)。

圖1 Trocar位置分布

3 手術(shù)步驟

打開結(jié)腸旁溝Toldt線，向下切開側(cè)腹膜至髂血管及盆腹膜，右側(cè)向上游離至肝結(jié)腸韌帶，左側(cè)上至脾臟外上方將脾臟及結(jié)腸脾區(qū)游離后向中線推移暴露其后方的腎周筋膜。暴露出腎下極，打開Gerota筋膜后腎下極下方見到輸尿管，Hem-O-lok結(jié)扎輸尿管(圖2A)，避免上尿路的尿液進(jìn)一步下移入膀胱。左側(cè)沿著生殖腺血管找到左腎靜脈，右側(cè)沿著腔靜脈找到腎靜脈。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中所見定位腎動(dòng)脈，助手輔助抬起腎下極有利于暴露腎門，Hem-O-lok夾閉腎動(dòng)靜脈后離斷(圖2B)，切除患側(cè)腎臟及淋巴脂肪組織，完整游離腎臟后向下繼續(xù)游離輸尿管，再次結(jié)扎輸尿管下段，充分暴露輸尿管膀胱壁段后于壁段內(nèi)側(cè)預(yù)先縫制倒刺線(圖2C)，切開膀胱黏膜，完整將輸尿管壁段袖套狀切除。牽拉預(yù)先縫置的倒刺線暴露膀胱切口，檢查無活動(dòng)性出血后倒刺線縫合膀胱。將標(biāo)本置入取物袋后取出標(biāo)本。

A：早期夾閉輸尿管；B：處理腎門；C：切開壁段，縫合膀胱開口。圖2 機(jī)器人輔助腹腔鏡“一步法”半尿路切除示意圖

4 手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及體會(huì)

4.1 Trocar置入首個(gè)12 mm Trocar采用布巾鉗鉤住前鞘后直接穿刺，遇突破感后置入內(nèi)鏡可見大網(wǎng)膜或腸管，表示Trocar進(jìn)入腹腔，接氣腹后直視下穿刺其他Trocar。該方法無需采用氣腹針穿刺，避免Veress氣腹針位置不佳導(dǎo)致皮下氣腫，或穿刺過程中Trocar推開肌肉鞘導(dǎo)致Trocar長度不夠或連接鏡頭機(jī)械臂后導(dǎo)致穿刺Trocar容易滑出，術(shù)程中形成皮下氣腫。

4.2 下腹部的機(jī)械臂穿刺鞘稍內(nèi)移，使得機(jī)械臂能夠兼顧處理腎門切除腎臟同時(shí)行輸尿管壁段處理，也避免了機(jī)械臂處理盆腔時(shí)出現(xiàn)器械相互碰撞干擾。部分患者肋緣下的器械無法到達(dá)盆腔最低部位，可在此時(shí)將機(jī)械臂器械和穿刺鞘同時(shí)伸入，使得機(jī)械臂處理范圍更遠(yuǎn)。

4.3 早期夾閉輸尿管PATEL等[3]在2015年總結(jié)機(jī)器人輔助UTUC手術(shù)技巧，建議腎門夾閉后再行輸尿管夾閉，避免過早夾閉輸尿管導(dǎo)致腎盂積水，影響手術(shù)操作，不利于瘤控。但就我中心而言，半尿路術(shù)中暴露輸尿管后很快能夠完成腎動(dòng)靜脈的處理，腎盂積水的顧慮較小。術(shù)中暴露輸尿管后第一時(shí)間夾閉輸尿管，避免了在托舉腎下極、游離腎蒂過程中對(duì)腎盂輸尿管的干擾，導(dǎo)致腫瘤種植，增加術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的概率。

4.4 淋巴結(jié)清掃UTUC根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃與否及清掃范圍目前尚未形成統(tǒng)一的共識(shí)，一般認(rèn)為腎盂及輸尿管上段的腫瘤應(yīng)清掃同側(cè)腎門淋巴結(jié)、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或腔靜脈旁淋巴結(jié)，輸尿管下段腫瘤則考慮清掃同側(cè)的盆腔淋巴結(jié)[4]。淋巴結(jié)清掃增加了腹腔鏡手術(shù)的難度，越來越多的學(xué)者推崇將機(jī)器人輔助手術(shù)應(yīng)用于UTUC的手術(shù)治療[5]。我中心UTUC治療時(shí)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量為3～21枚，其中陽性的例數(shù)雖然很少，可一旦發(fā)現(xiàn)預(yù)后極差，其中1例患者短期內(nèi)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此淋巴結(jié)清掃術(shù)可提高術(shù)后病理診斷的準(zhǔn)確性[5]，使得高?；颊咝g(shù)后能夠得到補(bǔ)充治療，改善預(yù)后。對(duì)于高危、術(shù)前影像學(xué)檢查存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，PATEL等[6]考慮行淋巴結(jié)清掃術(shù)，機(jī)器人手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多，手術(shù)效果較開放和腹腔鏡手術(shù)更好。

4.5 UTUC根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)輸尿管壁段處理方式傳統(tǒng)開放手術(shù)時(shí)多采用膀胱外輸尿管壁段袖狀切除術(shù)，但這在腹腔鏡下手術(shù)難度較大，多數(shù)腹腔鏡術(shù)者在行輸尿管袖狀切除時(shí)，先游離輸尿管壁段，切開膀胱肌層，采用大的Hem-O-lok夾閉并切斷輸尿管[7]。部分學(xué)者術(shù)中采用直線切割閉合器切除膀胱壁段，但以該方式切下的組織切緣難以判斷，且既往研究提示直線切割閉合器手術(shù)導(dǎo)致的切緣陽性率更高[7-8]。我中心在行“一步法”半尿路切除手術(shù)初期，限于da Vinci Si系統(tǒng)在行腎切除術(shù)后不重新裝機(jī)的情況下直接處理輸尿管壁段，器械互相干擾比較大，袖狀切除及縫合存在一定的困難，也曾嘗試充分游離輸尿管壁段后以Hem-O-lok夾閉輸尿管，切除輸尿管開口，但術(shù)后復(fù)查膀胱鏡時(shí)依然能夠看到患側(cè)的輸尿管開口，雖然后續(xù)仍可考慮電切鏡下燒灼輸尿管開口，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，但輸尿管壁段殘留始終是一個(gè)隱患[9]。目前手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累后調(diào)整了機(jī)械臂的位置，可有效減少器械的互相干擾，預(yù)先在壁段的內(nèi)側(cè)或外側(cè)預(yù)置倒刺線，術(shù)中協(xié)助牽拉暴露，輸尿管切除后繼續(xù)使用倒刺線關(guān)閉膀胱切口，保證了膀胱切口的密封縫合，完整袖套切除膀胱壁段，從而保證了瘤控，術(shù)后復(fù)查膀胱鏡患者輸尿管開口均完整切除。近1年來共計(jì)32例患者行RRNU，隨訪時(shí)間4～12個(gè)月，無1例膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。

5 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后行即刻膀胱灌注化療，機(jī)械臂及倒刺線關(guān)閉膀胱切口易實(shí)現(xiàn)密閉縫合，無術(shù)后漏尿。術(shù)后3～7 d可考慮拔出導(dǎo)尿管，拔除導(dǎo)尿管時(shí)可再予以灌注化療1次，高風(fēng)險(xiǎn)的患者行維持性膀胱灌注化療。術(shù)后少有嚴(yán)重血尿需要持續(xù)膀胱沖洗治療或延長導(dǎo)尿管留置時(shí)間的情況。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，而后每3個(gè)月復(fù)查，維持膀胱灌注治療1年。

6 總 結(jié)

目前機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)越來越多地被應(yīng)用于各種復(fù)雜手術(shù)，機(jī)器人輔助手術(shù)適合在腔內(nèi)行精準(zhǔn)的切除與重建，在減少創(chuàng)傷的情況下完全復(fù)制開放手術(shù)的步驟，精細(xì)解剖，利于術(shù)后的快速康復(fù)。在熟練掌握機(jī)器人手術(shù)及裝機(jī)后，能夠通過單一體位一次裝機(jī)完成腎輸尿管全長以及壁段的袖套狀切除并工整縫合膀胱切口，就我中心的經(jīng)驗(yàn)來看，并發(fā)癥極少。雖然手術(shù)費(fèi)用較高，但術(shù)后住院時(shí)間縮短，最終患者仍可獲益，值得推薦，希望在有條件的中心進(jìn)一步推廣。