楊 皓，董永超，徐東波，劉 俊，彭 風(fēng)，謝禮波

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，甘肅蘭州 730000；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730050；3.四川寶石花醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610213；4.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，四川瀘州 646000)

輸尿管狹窄是上尿路常見(jiàn)疾病之一[1]，可分為先天性和繼發(fā)性，后者常繼發(fā)于輸尿管結(jié)石、放射治療、腹腔炎癥以及嚴(yán)重的腎臟感染等。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，醫(yī)源性輸尿管狹窄成為繼發(fā)性輸尿管狹窄的常見(jiàn)原因，由于輸尿管硬、軟鏡的廣泛使用，泌尿外科手術(shù)導(dǎo)致長(zhǎng)段輸尿管損傷后狹窄的比例有逐年增加的趨勢(shì)。髓質(zhì)海綿腎(medullary sponge kidney,MSK)是一種腎臟先天發(fā)育異常的疾病，它常表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性腎結(jié)石、腎小管酸化和濃縮功能障礙、泌尿系感染[2]。MSK患者多次輸尿管鏡手術(shù)處理復(fù)發(fā)性腎結(jié)石會(huì)增加輸尿管損傷狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)MSK患者長(zhǎng)段輸尿管狹窄的治療方法，國(guó)內(nèi)報(bào)道很少。2019年7月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院對(duì)1例MSK長(zhǎng)段輸尿管狹窄的患者行回腸代輸尿管手術(shù)治療，并進(jìn)行了跟蹤隨訪，初步療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者女性，32歲，已婚未育，因“左側(cè)腰背部間斷不適1月伴發(fā)熱、嗜睡3 d”就診于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院。入院后行計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)及血、尿培養(yǎng)等檢查后確診為：①泌尿系膿毒血癥；②MSK；③雙側(cè)腎結(jié)石伴腎積水；④雙側(cè)輸尿管結(jié)石。因感染較重予以泰能：1.0 g；維生素D：1次/12 h，病情平穩(wěn)后行“經(jīng)尿道膀胱鏡下雙側(cè)雙J管置入術(shù)”(圖1A)。出院2周后門診行雙側(cè)輸尿管體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療。ESWL治療1周后，門診復(fù)查雙側(cè)輸尿管無(wú)結(jié)石殘留后行膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管內(nèi)支架拔除。2018年2月至11月患者曾先后5次在門診行雙腎ESWL治療，自述小結(jié)石,結(jié)石間斷排出，曾3次因結(jié)石梗阻致泌尿系膿毒血癥住院治療，均行“經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下雙側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石及雙側(cè)輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)”后好轉(zhuǎn)出院。2019年3月22日外院全身麻醉下擬行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下左腎結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)中置入輸尿管引導(dǎo)鞘時(shí)因輸尿管狹窄無(wú)法置入，改行B超引導(dǎo)下左腎穿刺造瘺術(shù)。2019年5月15日來(lái)我院門診行左側(cè)順行腎盂造影+逆行輸尿管造影檢查提示：左側(cè)輸尿管中段狹窄，部分閉鎖，長(zhǎng)約12 cm(圖1B)?？紤]左側(cè)輸尿管中段狹窄程度重，病變部位長(zhǎng)，常規(guī)手術(shù)無(wú)法治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2019年7月16日在全身麻醉下行機(jī)器人輔助腹腔鏡下輸尿管探查，備回腸代輸尿管術(shù)。

1.2 手術(shù)方法患者右側(cè)30°側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在臍平面左側(cè)腹直肌旁切一切口，長(zhǎng)約1.5 cm。垂直穿入氣腹針，注水證實(shí)進(jìn)入腹腔內(nèi)以后連接氣腹管，調(diào)節(jié)腹壓至13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。布巾鉗提起腹部后穿入12 mm Trocar，置入機(jī)器人腹腔鏡。腔鏡引導(dǎo)下在左側(cè)腹直肌旁肋緣下3 cm置入一個(gè)8 mm Trocar，于左髂前上嵴內(nèi)上3 cm置入一個(gè)8 mm Trocar，于腹正中線臍上5 cm處穿刺12 mm Trocar作為輔助孔，于腹正中線臍下5 cm處穿刺5 mm Trocar作為輔助孔，置入機(jī)器人1、2號(hào)機(jī)械臂后調(diào)整妥善開(kāi)始手術(shù)。游離粘連網(wǎng)膜，暴露并游離切開(kāi)左側(cè)結(jié)腸旁溝，在結(jié)腸與腎周筋膜間分離，顯露生殖靜脈，切開(kāi)腎周筋膜。在生殖靜脈深面游離出左側(cè)輸尿管，上端至腎盂，下端至髂血管平面?？梢?jiàn)輸尿管與周圍組織粘連嚴(yán)重，輸尿管上段明顯擴(kuò)張積水，長(zhǎng)約6 cm，外徑約1.5 cm。距盂管交界處約6 cm處輸尿管內(nèi)可探及結(jié)石，切開(kāi)輸尿管，取出4枚淡黃色結(jié)石，較大者約1.0 cm×1.0 cm。向該處輸尿管遠(yuǎn)端探查至髂血管交叉處，見(jiàn)輸尿管僵硬、短直、四周組織增厚，與周圍組織粘連嚴(yán)重呈盔甲狀改變。管腔狹窄、部分管腔閉鎖成纖維束條、管壁僵硬，長(zhǎng)約12 cm(圖1C)?？紤]輸尿管狹窄閉鎖段長(zhǎng)，決定行“輸尿管狹窄段切除+回腸代輸尿管術(shù)”。退出腔鏡器械及各Trocar，取左側(cè)腹直肌旁切口，長(zhǎng)約8 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及前鞘，分離腹直肌、腹膜，在回腸近心端取長(zhǎng)約15 cm的帶系膜回腸袢，保存2條動(dòng)脈弓供血(圖1D)，稀碘伏沖洗。端端吻合近端、遠(yuǎn)端腸管，恢復(fù)其連續(xù)性，可吸收線加固漿肌層。切除部分狹窄、閉鎖段輸尿管送病檢，修整腎盂備用，結(jié)扎遠(yuǎn)端病變輸尿管。切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜，將代輸尿管回腸牽至左側(cè)腹膜后間隙，回腸近心端修整呈勺狀，遠(yuǎn)心端修整、縮窄、套疊至內(nèi)徑0.8 cm備用。將代輸尿管回腸輸入端與腎盂吻合，留置2根F6輸尿管支架管。游離膀胱左側(cè)壁，切開(kāi)膀胱漿膜層、肌層及黏膜層長(zhǎng)0.8 cm，4-0可吸收線間斷全層縫合膀胱與回腸代輸尿管輸出端，漿肌層加強(qiáng)。向膀胱內(nèi)注入250 mL亞甲藍(lán)生理鹽水，觀察吻合口無(wú)滲漏、無(wú)返流，回腸代輸尿管血運(yùn)良好、顏色紅潤(rùn)、無(wú)扭曲及張力，蠕動(dòng)良好。左側(cè)腹直肌旁Trocar口分別放置大號(hào)血漿引流管2根，1根置于左側(cè)腹膜后間隙，1根置于盆腔，7#絲線縫扎固定，依次縫合各切口，留置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 隨訪方法長(zhǎng)期門診隨訪，3個(gè)月內(nèi)，每周常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)、尿培養(yǎng)。3個(gè)月后，每月復(fù)查。出院后3個(gè)月復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治黾办o脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)中及術(shù)后情況手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間245 min，出血量約100 mL，術(shù)后未使用止痛藥物。無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生，肛門排氣正常。術(shù)后24 h腹膜后及盆腔引流共23 mL，左腎造瘺管夾閉，每日尿量2 630～3 715 mL。有大量腸黏液排出，導(dǎo)尿管間歇性堵塞，經(jīng)沖洗后通暢。術(shù)后48 h排黃色大便1次、質(zhì)軟。進(jìn)流食，拔除引流管5 d后正常進(jìn)食，拔除導(dǎo)尿管后，切口愈合良好，術(shù)后7 d 出院，住院時(shí)間13 d。送檢輸尿管長(zhǎng)約5.5 cm，管腔狹窄，內(nèi)徑約0.2 cm，部分閉鎖，病理診斷：黏膜固有層纖維組織增生，有大量白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合輸尿管炎性狹窄(圖1E)。術(shù)后4周門診膀胱鏡下拔除左側(cè)輸尿管支架管2根。

2.2 患者術(shù)后隨訪結(jié)果一直夾閉左腎造瘺管，無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腰脹、發(fā)熱、疲乏、嗜睡等癥狀。大便正常，術(shù)后1個(gè)月腸黏液減少但每次尿液中均有腸黏液排出。2019年9月16日再次住院行經(jīng)回腸代輸尿管及腎造瘺管雙通道、硬軟鏡聯(lián)合下殘余結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)中見(jiàn)回腸代輸尿管遠(yuǎn)、近端吻合口處口徑分別約0.8、1.5 cm，回腸黏膜紅潤(rùn)、皺襞薄、無(wú)扭曲、通暢度良好。2019年10月13日門診拔除左腎造瘺管，2019年11月7日門診行IVP檢查提示：右腎多發(fā)結(jié)石，左腎未見(jiàn)明顯結(jié)石，雙腎造影劑排泄良好，未見(jiàn)明顯積水，左側(cè)回腸輸尿管無(wú)狹窄(圖1F)。多次查血常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、血尿素氮、B細(xì)胞抗原受體均正常；尿常規(guī)中黏液絲：±～++，WBC：0～+；動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H為7.38～7.41；電解質(zhì)中Na+(147.9～149.3 mmol/L)、Cl-(118.1～131.6 mmol/L)、陰離子間隙(17.8～21.4 mmol/L)等均升高。術(shù)后隨訪時(shí)間：2019年7月23日至2020年6月30日共11個(gè)月。

A:2017-12-14 KUB，髓質(zhì)海綿腎，雙腎結(jié)石，雙側(cè)輸尿管結(jié)石，尿系膿毒血癥，雙J管置入后；B:2019-07-10 RF，髓質(zhì)海綿腎，雙腎結(jié)石，左輸尿管結(jié)石，左腎造瘺術(shù)后，左側(cè)輸尿管中段狹窄；C:2019-07-16輸尿管探查，左側(cè)輸尿管中下段狹窄、部分閉鎖，長(zhǎng)約12 cm；D:2019-07-16回腸代輸尿管術(shù)中切取回腸長(zhǎng)約15 cm；E:鏡下所見(jiàn)，輸尿管管腔變小，黏膜固有層纖維組織增生，符合輸尿管狹窄(HE，×100)；F:2019-11-07 IVP檢查，髓質(zhì)海綿腎，右腎多發(fā)結(jié)石，雙腎排泄好，無(wú)積水。圖1 左側(cè)輸尿管狹窄術(shù)前、術(shù)中、病理及隨訪情況

3 討 論

長(zhǎng)段輸尿管狹窄指輸尿管狹窄、閉鎖長(zhǎng)度≥5 cm的病變，臨床治療十分棘手[3]。造成長(zhǎng)段輸尿管狹窄、閉鎖的原因多種多樣，如醫(yī)源性因素、反復(fù)發(fā)作的結(jié)石、腹膜后纖維化、泌尿系結(jié)核及血吸蟲(chóng)病等。隨著醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)及微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性因素所致輸尿管長(zhǎng)段狹窄占比越來(lái)越高，其中最常見(jiàn)的原因?yàn)槊谀蛳凳中g(shù)和放療[4]。本例形成輸尿管長(zhǎng)段狹窄原因復(fù)雜、多樣：原發(fā)性髓質(zhì)海綿腎反復(fù)發(fā)作腎、輸尿管結(jié)石；反復(fù)多次結(jié)石下排出現(xiàn)的輸尿管損傷；反復(fù)多次結(jié)石堵塞輸尿管致局部輸尿管組織增生；4次泌尿系膿毒血癥致輸尿管炎性增生，病理診斷提示輸尿管黏膜固有層纖維組織增生，有大量白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合輸尿管炎性狹窄；多次輸尿管硬鏡下鈥激光碎石、雙J管置入；輸尿管引導(dǎo)鞘置入時(shí)出現(xiàn)輸尿管損傷、尿外滲，形成腹膜后纖維化是導(dǎo)致該患者長(zhǎng)段輸尿管狹窄的重要因素。

長(zhǎng)段輸尿管狹窄的治療方法有腎造瘺、患腎切除、自體腎臟移植、尿路修復(fù)或重建等[5-6]。該患者為年輕已婚未育女性，原發(fā)病為MSK，雙腎結(jié)石有反復(fù)出現(xiàn)、終身易發(fā)的特點(diǎn)。長(zhǎng)期留置腎造瘺管定期更換面臨反復(fù)感染風(fēng)險(xiǎn)，以上諸多因素患者拒絕行左腎造瘺或左腎切除。術(shù)前及術(shù)中診斷明確患者近端輸尿管長(zhǎng)約6 cm行自體腎移植時(shí)輸尿管長(zhǎng)度不足，雖然可行膀胱瓣彌補(bǔ)，但發(fā)生膀胱瓣輸尿管吻合口狹窄及原發(fā)病致長(zhǎng)期反復(fù)排石形成梗阻概率大、后期懷孕胎兒壓迫輸尿管導(dǎo)致腎積水風(fēng)險(xiǎn)高，患者也不愿接受自體腎移植。尿路修復(fù)或重建根據(jù)所選組織不同分為自身尿路組織和非尿路組織修復(fù)重建2類，前者包括輸尿管端端吻合術(shù)、膀胱角輸尿管吻合術(shù)、膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)(Boari flap手術(shù))[7]，后者包括舌黏膜成形術(shù)[8]、頰黏膜重建術(shù)[9]、帶蒂腹膜瓣修補(bǔ)成形術(shù)及回腸代輸尿管術(shù)。除回腸代輸尿管術(shù)外其他6種方法均有以下不足：只適合小于8 cm的狹窄段、容易再次狹窄、蠕動(dòng)功能差容易出現(xiàn)腎積水等，基于以上因素術(shù)者與患者及其家屬充分溝通后選擇了回腸代輸尿管術(shù)。

回腸代輸尿管術(shù)進(jìn)行尿路重建，是目前治療長(zhǎng)段輸尿管狹窄最有效的方法之一。該方法不受輸尿管病變長(zhǎng)度及部位的限制，能修復(fù)長(zhǎng)段、多發(fā)狹窄的輸尿管，加之回腸在管狀性和蠕動(dòng)性上均類似于輸尿管，故能達(dá)到恢復(fù)尿路連續(xù)性，保護(hù)腎功能的目的[10-12]?；啬c代輸尿管的適應(yīng)證為長(zhǎng)段輸尿管病變不能用自身尿路組織替代者[13-14]，如長(zhǎng)段輸尿管狹窄(尤其狹窄長(zhǎng)度≥8 cm)，輸尿管損傷或撕脫≥8 cm，中下段輸尿管病變不愿或不能接受自體腎移植者?；啬c代輸尿管術(shù)的禁忌證包括基礎(chǔ)腎功能不全、肝功能不全、短腸綜合征、特發(fā)性高氯性酸中毒、膀胱攣縮、膀胱出口梗阻、克羅恩病及放射線小腸炎等。

結(jié)合該例患者術(shù)中情況，作者認(rèn)為本例回腸代輸尿管術(shù)有如下特點(diǎn)：①病變輸尿管原則上應(yīng)盡量切除，但該例患者腹膜后纖維化明顯，病變輸尿管僵硬、閉鎖，與周圍組織粘連嚴(yán)重，輸尿管髂血管交界處尤甚，因此只作了部分病變輸尿管切除，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間；②近心端回腸內(nèi)徑小，重吸收水與電解質(zhì)能力較遠(yuǎn)心端回腸弱，因此選擇近心端內(nèi)徑較小的回腸作為替代，減少了術(shù)后吸收；③輸入端回腸修整呈寬大的勺狀，與腎盂吻合，減少了再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，有利于結(jié)石排出；輸出端縮窄、套疊至內(nèi)徑0.8 cm與膀胱黏膜隧道式吻合，減少了術(shù)后返流；④所選腸管的長(zhǎng)度比病變輸尿管長(zhǎng)3 cm以保證吻合后腸管無(wú)扭曲、無(wú)張力；⑤吻合后腸代輸尿管腹膜后纖維化，符合輸尿管的正常解剖，避免了吻合口瘺對(duì)腹腔器官的影響。

回腸代輸尿管的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有代謝性酸中毒，高鈉、高氯血癥，吻合口狹窄，膀胱代輸尿管返流，尿路感染，腎積膿或多發(fā)性腎皮質(zhì)膿腫，腸黏液梗阻等[15]。該患者已隨訪11個(gè)月，輸尿管鏡及IVP檢查提示吻合口無(wú)明顯狹窄及返流、腎臟無(wú)積水、腎功能良好。腸黏液較住院期間明顯減少，未出現(xiàn)黏液梗阻性排尿困難，多次血尿培養(yǎng)陰性。但尿常規(guī)中黏液絲：±～++，WBC：0～+；動(dòng)脈血?dú)夥治鲅猵H曾為7.38；血Na+、Cl-及陰離子間隙均升高，提示后期隨訪應(yīng)密切關(guān)注泌尿系感染及代謝性酸中毒。

總之，髓質(zhì)海綿腎患者因反復(fù)出現(xiàn)上尿路結(jié)石、泌尿系感染和多次輸尿管鏡手術(shù)操作，容易導(dǎo)致長(zhǎng)段輸尿管狹窄?；啬c代輸尿管術(shù)是一種可供選擇的恢復(fù)尿路連續(xù)性的術(shù)式，我們認(rèn)為其近期對(duì)腎功能的保存、保護(hù)效果顯著，遠(yuǎn)期對(duì)上尿路結(jié)石的預(yù)防和復(fù)發(fā)的處理具有較大的優(yōu)勢(shì)。但感染、腸黏液性梗阻、電解質(zhì)及代謝紊亂等并發(fā)癥值得長(zhǎng)期隨訪關(guān)注。