邵川，方卿，陳益女，屠金晶

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 寧波 315040

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是最常見的睡眠呼吸障礙。有研究估計我國成人約有1.76億OSAHS患者，中重度患者超過六千萬[1]。OSAHS以夜間頻繁出現(xiàn)上呼吸道阻塞/塌陷導(dǎo)致慢性間歇低氧、睡眠片段化為特征。未治療的OSAHS與全身多種疾病有關(guān)，如心血管疾病、代謝障 礙、神經(jīng)精神疾病等[2]。日間過度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS）是OSAHS的常見癥狀，可引發(fā)交通/職業(yè)事故，也影響患者的認知功能和生活質(zhì)量[3]。導(dǎo)致EDS的原因尚不明確，先前有研究提示睡眠片段化導(dǎo)致EDS[4]，后來有學(xué)者認為夜間低氧是EDS的決定因素[5]，而臨床上部分患者經(jīng)有效治療后仍存在EDS[6]，筆者推測EDS的原因可能是 多方面的。本研究依據(jù)Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）評分將OSAHS患者分為有EDS組和無EDS組，比較2組的基本人口學(xué)特征、OSAHS相關(guān)的臨床特征和多導(dǎo)睡眠（polysomnography，PSG） 監(jiān)測結(jié)果的差異，同時分析EDS的獨立危險因素。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究為橫斷面研究，入選2018年1月至2019年12月期間至我院就診并且接受整夜PSG的成年患者。OSAHS的診斷依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會發(fā)布的《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南》[7]，即呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）≥5且伴有OSAHS典型癥狀；或AHI≥15伴或不伴OSAHS相關(guān)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①之前接受過OSAHS診治；②存在其他睡眠障礙；③合并慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、惡性腫瘤、心力衰竭等疾??；④有精神疾病或長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；⑤習(xí)慣性吸煙或飲酒。本研究共入組413例患者，其中男360例，女53例，年齡（45.7±11.3）歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床特征記錄和EDS評估：每位患者均由呼吸?？漆t(yī)師進行詳細的病史采集和與OSAHS相關(guān)的體格檢查，記錄患者的基本信息和臨床特征，包括性別、年齡、身高、BMI、入睡前脈搏、氧飽和度（SpO2）、癥狀和相關(guān)病史（包括合并癥和既往史）等。各合并癥的診斷依據(jù)相應(yīng)檢查結(jié)果和診斷標(biāo)準(zhǔn)或明確的既往診治的病史。下頜后縮的診斷依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，咽腔狹窄、扁桃體腫大的診斷依據(jù)Friedman分型系統(tǒng)[8]?；颊咴谛蠵SG當(dāng)天在醫(yī)師指導(dǎo)下完成中文版ESS量表[9]?？偡种捣秶?～24分，以ESS評分≥11認為有EDS[10]。根據(jù)ESS將本研究入組的413名患者分為2組，其中有EDS組141例，無EDS組272例。

1.2.2 PSG監(jiān)測：每位患者均在我院睡眠監(jiān)測 室進行整夜PSG監(jiān)測。采用Alice 5（Respironics，Philips，USA）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，監(jiān)測時間至少7 h。整夜PSG的人工判讀依據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會睡眠和呼吸事件判讀手冊[11]。睡眠效率為總睡眠時間占臥床時間的百分比。微覺醒指數(shù)（micro-arousal index， MAI）為平均每小時睡眠時間出現(xiàn)微覺醒的次數(shù)，AHI為平均每小時睡眠時間出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣的總次數(shù)，氧減飽和指數(shù)（oxygen desaturation index， ODI）為平均每小時睡眠時間出現(xiàn)SpO2下降≥3%的次數(shù)，夜間SpO2小于90%的時間（SIT90）由SpO2低于90%的時間占總睡眠時間百分比計算得到。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的用±s表示，不符合正態(tài)分布的用M（P25，P75）表示，分類變量資料數(shù)據(jù)以例（%）表示。連續(xù)變量資料的組間比較，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布者采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布者采用Mann-Whitney檢驗；分類變量資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Logistic回歸分析對混雜因素BMI、頸圍、腰圍和AHI進行校正；采用Logistic回歸進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本特征 413例OSAHS患者中，女性患者的平均年齡高于男性[（52.8±9.7）歲 vs. （44.7±11.2）歲，P ＜0.05]，男性患者的頸圍 [（39.00±3.65）cm vs. （34.66±2.72）cm，P＜0.05]、 腰圍[（98.34±9.08）cm vs. （94.00±11.25）cm，P＜ 0.05]和清醒期SpO2[（96.65±0.63）% vs. （96.38± 0.69）%，P＜0.05]高于女性?；贓DS分組的患者基本特征見表1。有EDS組和無EDS組患者的性別構(gòu)成、年齡和清醒期SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有EDS組的BMI、頸圍、腰圍和ESS評分大于無EDS組（P＜0.05）。

表1 患者基本特征

2.2 臨床表現(xiàn)和合并癥 患者的癥狀、體征、合并疾病和既往病史情況見表2。經(jīng)BMI、頸圍、腰圍和AHI校正后，有EDS的OSAHS患者同時主訴夜間憋醒、晨起頭痛和記憶力下降的比例較無EDS組高（P ＜0.05）。有EDS的患者主訴OSAHS對其生活、工作和交通造成影響的比例較無EDS的患者高（P＜0.05）。

2.3 PSG監(jiān)測結(jié)果 患者的整夜PSG監(jiān)測結(jié)果見 表3。經(jīng)BMI、頸圍、腰圍和AHI校正后，有EDS組的MAI和AHI比無EDS組高，最長呼吸暫停時間比無EDS組長，夜間平均SpO2比無EDS組低，SIT90比無EDS組高。

2.4 多因素分析結(jié)果 Logistic回歸分析提示，晨起頭痛、記憶力下降、工作/交通受影響與OSAHS患者的EDS獨立相關(guān)，MAI、AHI和SIT90均為EDS的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。EDS與其他因素之間無顯著相關(guān)性（均P＞0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，有EDS組的OSAHS患者BMI、頸圍和腰圍比無EDS組高，說明有EDS的患者較無EDS的患者更肥胖。OSAHS患者的其他癥狀和EDS的關(guān)系很少有研究報道，本研究發(fā)現(xiàn)有EDS的OSAHS患者合并夜間憋醒、晨起頭痛和記憶力下降等癥狀的比例更高，且多因素分析顯示，晨起頭痛和記憶力下降與EDS獨立相關(guān)。SILVA等[12]的研究也提示，EDS可導(dǎo)致注意力不集中和記憶力減退。然而由于橫斷面研究的特點，目前無法闡明這些合并癥狀與EDS的因果關(guān)系。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，工作和交通受影響與EDS獨立相關(guān)。已有研究提示EDS可導(dǎo)致工作效率下降，職業(yè)事故風(fēng)險增加[13]，并可引發(fā)各種道路交通事故[14]，而EDS是預(yù)測出現(xiàn)交通事故的高危OSAHS患者的一個有用指標(biāo)[15]，這可能與EDS引起OSAHS患者精神運動警覺性下降有關(guān)[16]。

表2 患者臨床表現(xiàn)和合并癥[例（%）]

表3 PSG監(jiān)測結(jié)果

表4 EDS的多因素分析結(jié)果

從PSG參數(shù)方面，本研究發(fā)現(xiàn)，有EDS組MAI和AHI比無EDS組高，最長呼吸暫停時間比無EDS組長，夜間平均SpO2比無EDS組低，SIT90比無EDS組高。多因素分析提示MAI、AHI和SIT90均為EDS的獨立危險因素。MAI是反映睡眠片段化的良好指標(biāo)，AHI、最長呼吸暫停時間等呼吸事件指標(biāo)和平均SpO2、SIT90等表示夜間低氧的指標(biāo)都在一定程度上反映了疾病的嚴重程度，同時睡眠結(jié)構(gòu)紊亂/睡眠片段化和夜間低氧也是嚴重和頻繁的呼吸事件的結(jié)果，因此筆者推測有EDS的OSAHS患者其疾病嚴重程度較無EDS的患者更重。雖然EDS組最長呼吸暫停時間顯著延長，多因素分析未提示其與EDS獨立相關(guān)，筆者認為MAI、AHI和夜間低氧相關(guān)指標(biāo)均與最長呼吸暫停時間密切相關(guān)，可能是造成最長呼吸暫停時間兩組間差異的重要混雜因素。

既往關(guān)于OSAHS患者EDS的獨立危險因素的研究結(jié)果并不一致。早年有研究認為OSAHS患者的EDS是由夜間頻繁的呼吸事件導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和睡眠片段化引起的[4]，后來有學(xué)者認為EDS與睡眠片段化無關(guān)[5]，而與夜間低氧有關(guān)[5，17]，另外有學(xué)者認為AHI是EDS的預(yù)測因素[18]，但也有研究提示主觀嗜睡與OSAHS嚴重程度之間不存在相關(guān)性[19]。盡管睡眠片段化和夜間低氧是OSAHS患者出現(xiàn)EDS的兩個最普遍被接受的解釋，目前認為EDS的產(chǎn)生是多因素相關(guān)的[3]。PUNJABI等[20]的研究認為AHI、夜間低氧和睡眠片段化均為EDS的獨立危險因素。此外，某些人口學(xué)因素、合并疾病也可能參與或促進EDS的形成[3]。臨床上部分OSAHS患者在經(jīng)有效的CPAP治療清除呼吸事件、糾正夜間低氧后仍存在EDS[6]，也從另一方面支持了上述觀點。本研究發(fā)現(xiàn)，晨起頭痛、記憶力下降、工作和交通受影響與EDS獨立相關(guān)，筆者推測EDS可能直接或間接引起上述癥狀和主訴。同時發(fā)現(xiàn)睡眠片段化、AHI和夜間低氧均為EDS的獨立危險因素。本研究未發(fā)現(xiàn)性別、年齡等人口學(xué)因素及合并疾病與EDS獨立相關(guān)，與國外個別研究結(jié)果[21-22]不一致，可能與不同研究之間研究設(shè)計、患者種族差異、疾病嚴重程度、EDS評估方法和統(tǒng)計學(xué)方法不同有關(guān)。值得注意的是，相比西方國家的研究結(jié)果，本研究入選患者的平均BMI較低，這可能代表了國內(nèi)OSAHS患者的特點，同時也能在一定程度上代表非嚴重肥胖患者的特點。

國內(nèi)應(yīng)用多因素分析方法，綜合人口學(xué)參數(shù)、臨床特征和PSG結(jié)果多方面探討EDS危險因素的報道較少，因此本研究具有一定的新穎性。本研究的局限性主要有兩點：①采用ESS評分評估患者主觀嗜 睡，如能同時進行多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT）評估客觀嗜睡就更好，但是MSLT比較耗時費力，本單位尚未開展這項檢查；②由于入選/排除標(biāo)準(zhǔn)的限制，最終入選的患者總數(shù)較少，因此沒有對某些臨床特征進行進一步分層分析，這需要在今后工作中改進。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)有EDS的OSAHS患者比無EDS的患者更肥胖，有更多的合并癥狀，其疾病嚴重程度較無EDS的患者更重。晨起頭痛、記憶力下降、工作和交通受影響與EDS獨立相關(guān)，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂/片段化、AHI和夜間低氧均為EDS的獨立危險因素。