劉喜紅，李佩佩，張 青

(平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 河南平頂山467000)

急性心肌梗死(AMI)是心血管內(nèi)科常見疾病，發(fā)病突然，病情進(jìn)展快，危及患者生命[1]。有研究報道，50%以上的AMI患者發(fā)病后1 h內(nèi)出現(xiàn)猝死，且多數(shù)猝死患者死于可救治的致命性心律失常[2]。因此，AMI發(fā)病后及時搶救，有助于提高搶救成功率，挽救患者生命。院前急救常因時間短，急救環(huán)境開放，無法進(jìn)行常規(guī)診療，因而院前急救急需一套易于掌握、評估結(jié)果獲取用時短，并具有一定特異度、靈敏度及準(zhǔn)確性，以便指導(dǎo)診療工作的評分工具[3-4]。隨急救管理工作不斷發(fā)展，改良早期預(yù)警評分(MEWS)系統(tǒng)應(yīng)用而生，其操作簡單、易行，能對急危重癥患者病情和預(yù)后進(jìn)行有效評估，已廣泛應(yīng)用于院前急救工作中[5]。而一體化急救護(hù)理是AMI急救工作中不可或缺的部分，包括信息網(wǎng)絡(luò)通知、現(xiàn)場急救、院內(nèi)搶救及?？浦委熀妥o(hù)理等無縫隙一體化護(hù)理措施，對縮短患者發(fā)病至搶救時間、提高搶救成功率具有重要作用。本研究為進(jìn)一步深化AMI患者的搶救效果，首次將MEWS系統(tǒng)與一體化急救護(hù)理相結(jié)合?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月1日～2019年10月1日收治的122例AMI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，急救現(xiàn)場經(jīng)心電圖診斷為AMI者；②主要表現(xiàn)為含服硝酸甘油或休息不能緩解，常伴有出汗、煩躁不安、恐懼或瀕死感，出現(xiàn)心率減慢、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等；③發(fā)病至到院時間均在12 h內(nèi)者；④患者和家屬知情并簽訂研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙、精神障礙及溝通障礙者；②院前死亡者；③到達(dá)急診室后心跳、呼吸驟停者；④合并其他嚴(yán)重急慢性疾病者；⑤存在嚴(yán)重外傷者；⑥主動放棄治療或急救者；⑦處于妊娠期者；⑧無家屬陪同者；⑨不能配合搶救者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。按照1∶1配對將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各61例。觀察組男32例、女29例，年齡32～75(51.36±6.33)歲；疾病分型：1型16例，2型13例，3型13例，4型10例，5型9例；AMI類型：前壁梗死24例，前間壁梗死22例，下壁梗死9例，廣泛性前壁梗死6例；基本病因：心肌耗氧不足24例，心肌耗氧增加15例，血液灌注量減少22例；誘發(fā)因素：過度疲勞15例，劇烈運(yùn)動18例，情緒波動11例，用力排便8例，過量飲酒9例。對照組男34例、女27例，年齡30～77(52.66±6.87)歲；疾病分型：1型18例，2型14例，3型12例，4型9例，5型8例；AMI類型：前壁梗死21例，前間壁梗死23例，下壁梗死10例，廣泛性前壁梗死7例；基本病因：心肌耗氧不足25例，心肌耗氧增加17例，血液灌注量減少19例；誘發(fā)因素：過度疲勞17例，劇烈運(yùn)動15例，情緒波動13例，用力排便8例，過量飲酒8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，入院后由急診科醫(yī)生憑借臨床經(jīng)驗評估AMI患者病情，確定臨床搶救措施，如開通靜脈通路、心肺復(fù)蘇等，同時用心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率等生命體征；初步判定為AMI后，聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生會診，確診后聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備急診手術(shù)，2名護(hù)士相互配合做好各類搶救及術(shù)前準(zhǔn)備，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室，整體救治過程處于被動狀態(tài)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予MEWS指導(dǎo)下的一體化急救護(hù)理，具體步驟如下。①建組：組內(nèi)成員包含3名急診護(hù)士、2名急診醫(yī)生、1名急診護(hù)士長，急診醫(yī)生負(fù)責(zé)搶救工作和人員安排；急診護(hù)士長負(fù)責(zé)急救相關(guān)設(shè)備配置、維護(hù)；急診護(hù)士主要責(zé)任為搶救聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)系相應(yīng)檢查科室及后續(xù)搶救部分，做好家屬安撫工作。②接診及病情評估：接到呼救電話3 min內(nèi)做好AMI搶救準(zhǔn)備，1 min內(nèi)出車，到達(dá)現(xiàn)場后以MEWS初步判斷患者病情，MEWS≥5分為瀕危者，3～4分為危重者，0～2分為輕癥者，結(jié)合各例患者實(shí)際情況，根據(jù)輕重緩急制定相應(yīng)的急救措施。③現(xiàn)場處理：MEWS 0～2分者，采取吸氧、開通靜脈輸液通路、心電監(jiān)護(hù)。3～4分者，協(xié)助其取平臥位，鼻導(dǎo)管吸氧(濃度40%)，3～6 L/min，以此緩解心臟負(fù)荷，皮下注射5～10 mg嗎啡，以此減輕患者疼痛，減少心肌耗氧量，控制疾病進(jìn)展；取接近心臟大靜脈建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、糾正心律失常、利尿、擴(kuò)血管等藥物?！?分者，在3～4分患者處理基礎(chǔ)上采取溶栓，待其血壓、心率、呼吸頻率等生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院；急診護(hù)士主動與家屬溝通，說明疾病嚴(yán)重程度、危險性及可能出現(xiàn)的意外情況，使其做好心理準(zhǔn)備，同時給予心理疏導(dǎo)，以撫觸、擁抱等肢體語言表示安慰，贏得家屬信任。④轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理：MEWS 0～2分者，患者病情較輕，意識較為清醒，除持續(xù)監(jiān)測心電圖外，主動告知其病情較輕，若能積極配合醫(yī)務(wù)人員工作,病情便能得到有效緩解，同時介紹既往科室中類似案例，如以前有患者病情、病史和你類似，因撥打“120”及時，醫(yī)院搶救準(zhǔn)備充分，經(jīng)溶栓治療后病情得到顯著緩解，已能獨(dú)立生活與工作，以此消除患者疑慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信念。3～4分者，患者病情較為嚴(yán)重，意識昏迷，需采取喚醒措施，主要通過言語、音樂等刺激患者，切勿進(jìn)行疼痛刺激或肢體被動活動?！?分者，在信息卡做紅色標(biāo)記，醒目標(biāo)注評分；由高年資醫(yī)生和經(jīng)驗豐富急診護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，持續(xù)監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓等生命體征，若轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)心搏驟停，主要表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不等大、心率及血氧飽和度快速下降，此時需及時清除口鼻分泌物，以簡易呼吸機(jī)輔助呼吸，同時進(jìn)行胸外心臟按壓。⑤交接流程：MEWS 0～2分者，根據(jù)正常流程進(jìn)行工作交接，即電話聯(lián)系院方、匯報病例、與多個科室協(xié)調(diào)工作、工作交接、掛號、繳費(fèi)。3～4分和≥5分者，在0～2分交接流程基礎(chǔ)上，做好轉(zhuǎn)運(yùn)工具及轉(zhuǎn)運(yùn)通道準(zhǔn)備，盡量整床搬運(yùn)，確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)前床處于功能位；電話聯(lián)系電梯間，保證電梯在本樓層等候，開通綠色通道，行心臟CT或MRI檢查，通知各科室醫(yī)生會診，根據(jù)檢查結(jié)果確定采取溶栓或介入術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計兩組搶救情況，包括搶救成功率、院前急救反應(yīng)時間、分診評估時間、首次心電圖采集時間、搶救時間。②觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心肌缺血、心搏驟停、心力衰竭、再梗死。③比較兩組護(hù)理前后心臟功能變化，采用PhilipsSONOS 7500超聲診斷系統(tǒng)實(shí)施心臟彩色多普勒超聲檢查，取患者的心臟左室長軸切面來測定左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。④比較兩組護(hù)理前后正性心理變化，采用創(chuàng)傷后成長量表(PTGI)[7]評估，共5個維度，21個條目，即新的可能性(5個條目)、與他人關(guān)系(7個條目)、精神改變(2個條目)、個人力量(4個條目)、欣賞生活(3個條目)；創(chuàng)傷后完全沒有經(jīng)歷這種改變到創(chuàng)傷后這種改變非常多依次賦予0～5分，共0～105分，評分越高創(chuàng)傷后成長水平越高，表明正性心理變化越多；各維度一致性信度Cronbach′s α系數(shù)0.61～0.87。⑤評估兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量變化，采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評估，涉及身體疼痛(BP)、生理功能(PF)、情感職能(RE)、社會功能(SF) 4個維度，每個維度0～100分，評分越高表明患者生活水平越高；該量表一致性信度系數(shù)Cronbach′s α為0.78。⑥調(diào)查兩組院前急救護(hù)理工作滿意度，采用服務(wù)質(zhì)量量表(SERVQUAL)[8]測評，包含5個維度，22個條目，其中移情性(照顧、關(guān)心，能為他人提供個性化能力)、可靠性(精確、可靠地履行服務(wù)的能力)、反應(yīng)性(愿意并可及時提供服務(wù))、有形性(設(shè)備、設(shè)施及員工外表)、保證性(禮貌、知識能讓人產(chǎn)生信任感的能力)5項內(nèi)容，Likert 5級計分法，分值越高表明對護(hù)理服務(wù)期望感和感知值越高；5個維度Cronbach′s α系數(shù)0.70～0.80。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救情況比較 見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

2.3 兩組護(hù)理前后心臟功能比較 見表3。

2.4 兩組護(hù)理前后PTGI評分比較 見表4。

2.5 兩組護(hù)理前后SF-36評分比較 見表5。

2.6 兩組SERVQUAL評分比較 見表6。

表1 兩組搶救情況比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組護(hù)理前后心臟功能比較

表4 兩組護(hù)理前后PTGI評分比較(分，

表5 兩組護(hù)理前后SF-36評分比較(分，

表6 兩組SERVQUAL評分比較(分，

3 討論

近年來，我國心血管病危險因素持續(xù)增多，心血管疾病發(fā)病率及病死率呈上升趨勢，據(jù)估計,全國心血管疾患已超2.9億人，其中AMI數(shù)量不少于250萬人，已成為居民死亡主要原因，占城鎮(zhèn)居民死亡的42.6%，占農(nóng)村居民死亡的45.01%[9-10]?；仡欉^去20年，2000年是我國AMI病死率第一個轉(zhuǎn)折點(diǎn)，自此AMI病死率出現(xiàn)快速上升趨勢，而2009年是第二個轉(zhuǎn)折點(diǎn)，AMI病死率上升有所減緩，但仍呈爬升趨勢，當(dāng)前AMI病死率不容樂觀[11]。

AMI患者臨床救治效果、預(yù)后與治療時間密切相關(guān)，國際指南建議，D2B時間應(yīng)控制在90 min內(nèi)，但受內(nèi)外各種因素影響，AMI急診行PCI介入治療時間管理和控制目標(biāo)存在一定差異[12]。隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，中國胸痛中心逐步完善成熟，AMI急救工作迅猛發(fā)展，且AMI患者急救延遲時間一再縮短，但臨床急救工作仍存缺陷[13-14]。在AMI急救護(hù)理工作中，需完成風(fēng)險評估、數(shù)據(jù)管理、協(xié)調(diào)、決策、教育、安撫等系列工作，作為AMI急救工作一大版塊，急救護(hù)理工作需要不斷完善才能縮短急救延遲時間，提升救治和康復(fù)效果[15]。基于此，為縮短急診時間，增加D2B時間達(dá)標(biāo)率，減輕心肌損傷，減少相關(guān)不良事件，改善康復(fù)效果，我院以胸痛中心為平臺，創(chuàng)新急診思路，重新設(shè)計業(yè)務(wù)流程，將MEWS系統(tǒng)與一體化急救護(hù)理相結(jié)合，整合資源要素，進(jìn)行工作流程優(yōu)化，以期從根本上提高醫(yī)院管理的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。其中MEWS系統(tǒng)是一項病情快速評估系統(tǒng)，通過心率、意識、血壓、呼吸、體溫等生命體征監(jiān)護(hù)，對患者病情程度做出早期評估和判斷，相較于急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有成本低、易操作、評估時間短，受人員、儀器、場地限制因素小，更能形象化、數(shù)據(jù)化地反映病情，并具有動態(tài)監(jiān)測病情變化的優(yōu)勢。杜少蘭等[16]對創(chuàng)傷院前患者即刻實(shí)施MEWS，發(fā)現(xiàn)其與創(chuàng)傷患者預(yù)后情況呈正相關(guān)，評分越高患者傷勢越重，病死可能性越大。且該系統(tǒng)不僅提示院前需積極采取相關(guān)救治措施，還應(yīng)加強(qiáng)院前、院內(nèi)急救無縫隙鏈接。而一體化急救護(hù)理是合理分配資源、優(yōu)化護(hù)理流程、流程無縫隙對接的一項急救護(hù)理措施，能促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員間緊密合作，增強(qiáng)個人職責(zé)及團(tuán)隊協(xié)作能力，在急救工作中爭分奪秒，為D2B時間達(dá)標(biāo)、挽救患者生命奠定基礎(chǔ)。李明蓮等[17]將一體化急救模式應(yīng)用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者搶救中發(fā)現(xiàn)，一體化急救模式是一種高效、快捷的急救流程，能有效開展早期救治工作，為患者贏取寶貴救治時間，進(jìn)一步提升急救護(hù)理質(zhì)量。本研究將MEWS指導(dǎo)下的一體化急救護(hù)理應(yīng)用于AMI患者搶救中，結(jié)果顯示，觀察組院前、院內(nèi)搶救時間縮短，搶救成功率提高，且不良事件等并發(fā)癥風(fēng)險降低。其原因在于：①M(fèi)EWS系統(tǒng)能迅速、準(zhǔn)確地評估患者病情危重程度，針對不同病情等級進(jìn)行不同層次管理和救治，有助于快速實(shí)施針對性對癥處理，降低心肌損傷，維持正常生命體征，挽救生命；②一體化急救護(hù)理實(shí)現(xiàn)了救護(hù)資源合理分配，團(tuán)隊間既有合作又有分工，各盡其職，并密切配合，根據(jù)既定急救流程展開搶救工作，促使每項急救護(hù)理措施及時高效完成，避免在不必要環(huán)節(jié)上浪費(fèi)時間，保證搶救措施實(shí)施流暢性；③該模式使院前、院內(nèi)急救工作結(jié)合程度更加緊密，將非治療性時間壓縮至最短，真正達(dá)到搶救分秒必爭、提升急救效果等目的。

此外，本研究在接診和病情評估、現(xiàn)場處理、轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理、交接流程等各個急救護(hù)理流程中，根據(jù)MEWS結(jié)果，給予AMI患者針對性護(hù)理，并在維持患者生命體征的同時，注重加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)及喚醒措施，有助于降低患者心理應(yīng)激，建立正性心理狀態(tài)；同時針對性急救護(hù)理措施通過改善患者心理狀態(tài)、生理功能及社會功能等，充分提升患者生存質(zhì)量，本研究結(jié)果中，護(hù)理后觀察組PTGI、SF-36評分高于對照組(P<0.01)，可證實(shí)這一結(jié)論。急救護(hù)理滿意度是患者和家屬對醫(yī)療單位急救效果評估的重要工具，與搶救成功率密切相關(guān)，本研究中觀察組對急救護(hù)理滿意度提升，提示MEWS指導(dǎo)下的一體化急救護(hù)理在AMI患者搶救中具備有效性和可行性。本研究體會到，在建立完善健全的急救措施，縮短搶救時間，為急診PCI贏得寶貴救治時間的同時，需建立全面健康教育服務(wù)體系，加強(qiáng)居家指導(dǎo)和健康教育，遏制心血管疾病的流行和高發(fā)，降低急性病變發(fā)生率，減輕搶救工作壓力，節(jié)約社會資源。