許邵萍，梁美芳，顧淑華

(撫州第五醫(yī)院 江西撫州344000)

腦卒中俗稱中風(fēng)，是多種原因?qū)е履X血管受損，局灶性(或整體)腦組織損害，包括缺血性腦卒中(腦梗死)和出血性腦卒中(腦實質(zhì)出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)兩種，易導(dǎo)致腦部神經(jīng)功能缺損，以致支配吞咽功能的神經(jīng)中樞受損，出現(xiàn)吞咽障礙的情況，屬于臨床常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為30%～65%[1]。臨床有關(guān)吞咽困難的康復(fù)治療仍以保守治療為主，包括常規(guī)的吞咽訓(xùn)練、改善食物性狀、營養(yǎng)支持等，但研究發(fā)現(xiàn)，該方法干預(yù)耗時長，護(hù)理措施及途徑過于單一，且出院后的護(hù)理存在一定局限，增加不良事件發(fā)生風(fēng)險[2]。而延續(xù)分級護(hù)理不僅對患者住院期間的要求進(jìn)行滿足，對其出院后的延續(xù)性護(hù)理更為注重，并根據(jù)其病情分級給予針對性干預(yù)，實施全方位“以患者為中心”的護(hù)理理念，現(xiàn)在國外得到廣泛認(rèn)可，但國內(nèi)相關(guān)研究報道較少[3]。因此，本研究旨在探究延續(xù)分級護(hù)理模式對急性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽能力及生活質(zhì)量的影響，取得一定效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月1日～2019年6月30日我院收治的102例急性腦卒中后吞咽障礙患者為受試對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情符合急性腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)CT確診且存在吞咽困難癥狀者；②自愿簽署知情同意書者；③入院時洼田飲水試驗[5]≥3級者；④首次發(fā)病且于我院進(jìn)行康復(fù)干預(yù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有顱腦惡性腫瘤者；②發(fā)病至入院時間>48 h者；③合并其他類型胃腸道功能紊亂者；④意識不清醒，生命體征波動大者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各51例。觀察組男28例、女23例，年齡(65.23±3.14)歲；疾病類型：腦出血27例，腦梗死24例；患病至入院時間(31.24±5.29)h。對照組男26例、女25例，年齡(65.14±4.72)歲；疾病類型：腦出血26例，腦梗死25例；患病至入院時間(33.17±6.34)h。兩組性別、年齡、疾病類型、患病至入院時間等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)?？紤]其急性發(fā)作較為危重，入院48 h以內(nèi)需與臨床醫(yī)生共同交流確定鼻飼方法。嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行鼻飼，將患者床頭抬高30°～60°，過程中應(yīng)密切關(guān)注患者管道順暢情況，及時沖洗。鼻飼前護(hù)理人員應(yīng)確保患者胃管在胃內(nèi)，一旦胃潴留量>150 ml則停止，給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)支持，初始以10 ml/h的速度給予總能量的1/4，每6 h檢查營養(yǎng)液殘留量1次，若≤100 ml，則加快泵注速度為20 ml/h；靜脈留置輸液針給予腸外營養(yǎng)支持，以50～80 ml/h的速度輸入1200～1800 ml，直到滿足患者所需。待患者出院后給予電話隨訪，1次/月，了解其病情發(fā)展情況，并指導(dǎo)持續(xù)性吞咽功能訓(xùn)練，1次/d，每次30 min，5次/周，若出現(xiàn)任何不良事件則及時門診復(fù)查。待能正常進(jìn)食后囑其盡量選擇粗纖維的食物，如麥麩、谷物、玉米等，確保每日攝入量為10～25 g，嚴(yán)禁接觸酒精、香煙、辛辣食物等刺激，多食蔬菜和水果。干預(yù)持續(xù)3個月。觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上給予延續(xù)分級護(hù)理干預(yù)。護(hù)理過程順利實施的基礎(chǔ)即為建立延續(xù)分級護(hù)理小組，小組成員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括延續(xù)分級護(hù)理模式的臨床意義、展開步驟、與常規(guī)護(hù)理的區(qū)別等，并給予理論知識考核，小組內(nèi)成員均通過考核且自身具有一定臨床經(jīng)驗。住院期間指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，方法包括：食物吞咽時體位正確調(diào)整、超聲門上吞咽、咽喉運動訓(xùn)練、吞咽反射能力訓(xùn)練等，并發(fā)放健康知識教育手冊。出院當(dāng)天通過洼田飲水試驗評估其吞咽功能障礙等級，并指導(dǎo)患者和家屬掌握評估方法，根據(jù)結(jié)果制定分級康復(fù)護(hù)理計劃。待患者出院后1個月內(nèi)，持續(xù)1周1次的電話隨訪，1個月后責(zé)任護(hù)士上門隨訪，給予指導(dǎo)，并核實患者吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練計劃實施情況。而隨訪的展開根據(jù)患者洼田飲水試驗檢測結(jié)果實施。①吞咽障礙等級為Ⅰ～Ⅱ級：囑患者日常進(jìn)食時將食物從健側(cè)置入，以防發(fā)生誤吸，用杯子飲水時應(yīng)盡量避免使用吸管。采用逐級遞增的方式，根據(jù)其體重、病情及Harris-Benedict方程式[6]等制定個體化基礎(chǔ)代謝能量消耗(BEE)，男女系數(shù)分別為1.16、1.19，各營養(yǎng)素中蛋白質(zhì)≥20%，脂肪<35%，葡萄糖攝入量控制在5 g/(kg·d)以內(nèi)，而脂肪攝入量為0.7～1.5 g/(kg·d)，第二周可降低至1.0～1.3 g/(kg·d)。開始可采用流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，待后期體能增強(qiáng)后可逐漸過渡到糊狀或果凍狀，直到恢復(fù)正常普食，1口的進(jìn)食量盡量控制在1小湯匙內(nèi)，速度不宜過快，每進(jìn)食1口可反復(fù)不斷吞咽數(shù)次，值得注意的是，酸性或脂肪含量高的食物會增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險，因此，食物的選擇應(yīng)以中性及脂肪含量適宜的食物。針對精神狀態(tài)差的患者應(yīng)給予不斷鼓勵，餐后應(yīng)保持坐立位30 min以上以防誤吸。②吞咽障礙等級為Ⅲ～Ⅳ級：進(jìn)行間接或直接吞咽功能訓(xùn)練，飲食選擇半流質(zhì)，針對存在偏癱的患者可協(xié)助其坐立，身體向健側(cè)側(cè)傾30°，針對無法坐立的患者則給予仰臥位，軀干上抬30°，家屬在康復(fù)過程中可全程陪伴，給予口頭鼓勵的同時輔助患者進(jìn)行肌肉訓(xùn)練，每次30 min，主要通過發(fā)音運動、舌肌及咀嚼肌運動、喉部收肌運動、患肢康復(fù)功能訓(xùn)練等進(jìn)行，其中發(fā)音運動于清晨或晚餐前進(jìn)行，先讓患者從“你、我、他”開始利用單音單字進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每字每次2遍，以便易于接受學(xué)習(xí)，然后選擇自己喜歡的音樂，并鼓勵其大聲張口唱出來，通過張閉口動作，聲門開閉促進(jìn)口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能。舌肌和咀嚼肌運動則應(yīng)于三餐前進(jìn)行，每次5 min，針對未出現(xiàn)吞咽反射的患者，應(yīng)進(jìn)行舌肌和咀嚼肌的按摩，再囑患者張口，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒互叩及咀嚼10次，若無法自行舌運動時，可使用紗布輕輕地把持舌，進(jìn)行上下、左右運動，將舌還回原處，輕托下頜閉口，磨牙咬動10次。喉部收肌運動指的是讓患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，2次/d。根據(jù)患者患肢功能恢復(fù)情況給予肢體活動的調(diào)整，指導(dǎo)其站立、屈伸及坐直挺胸的正確方法，逐漸訓(xùn)練至患者格關(guān)節(jié)活動范圍可直至全范圍。③吞咽障礙等級為Ⅴ級:利用鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，先滴注短肽型(生產(chǎn)企業(yè)：MilupaGmbH；國藥準(zhǔn)字：H20170170；規(guī)格：125 g 1袋)，速度為20～30 ml/h，輸注過程采用加熱器保持營養(yǎng)液溫度為35～40 ℃，每4 h注入溫開水1次，使管道通暢，并根據(jù)患者耐受情況可增加至100～150 ml/h，每間隔4 h檢測患者胃潴留量1次，>150 ml則停止，并給予嗎丁啉治療，每次5 mg，3次/d治療，4～5 d后改為能全力型(生產(chǎn)企業(yè)：無錫紐迪希亞制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20030012；規(guī)格：0.75 kcal×500 ml)，總量為300～500 ml/d，再聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。指導(dǎo)家屬掌握間接吞咽功能訓(xùn)練的方法，待患者體質(zhì)逐漸恢復(fù)后應(yīng)及時告知責(zé)任護(hù)士，盡早實施訓(xùn)練以促進(jìn)患者功能恢復(fù)，其具體實施步驟為:當(dāng)患者意識清楚，可坐立時，即可使用冷凍后的濕棉簽刺激患者的軟腭及咽后壁組織部位，從而達(dá)到理想的促進(jìn)咽反射效果，增強(qiáng)吞咽能力?；颊咦⑽?，雙手支撐椅面屏氣做推壓運動，此時胸廓固定、聲門緊閉，隨后突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能、強(qiáng)化軟腭的肌力，且有助于除去殘留在煙部的食物咽預(yù)防誤咽。先讓患者充分吸氣，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼氣，最后咳嗽則是利用停止呼吸時聲門閉鎖的原理進(jìn)行聲門上吞咽訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①吞咽功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后通過標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(SSA)[7]、中文版吞咽功能評估量表(GUSS)2個量表測定，其中SSA包括意識、頭與身體的協(xié)調(diào)性、呼吸、唇合閉情況、軟腭運動、咽反射及自主咳嗽等情況的檢查；患者吞咽5 ml水分3次，觀察喉運動、吞咽喘鳴、重復(fù)吞咽等癥狀；上述均無異常則讓患者吞60 ml水，記錄吞咽時間，且觀察有無咳嗽等情況，該量表總分17～46分，得分越高表明患者吞咽功能越差。GUSS評估之前患者間接吞咽測試的意識、咳嗽及清嗓能力，評分應(yīng)≥5分，然后進(jìn)行直接吞咽測試，按半固體、液體、固體的順序進(jìn)行評估，0～9分為嚴(yán)重吞咽障礙，10～14分為中度吞咽障礙，15～19分為輕度吞咽障礙，≥20分為無吞咽障礙。②生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，采用生活質(zhì)量綜合評定量表(GQOLI-74)評估，該量表包含軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度，共74個條目，每條目評分均按照1～5分，存在正向評分及負(fù)向評分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。③營養(yǎng)狀態(tài)：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，采用主觀綜合性營養(yǎng)評估量表(SGA)[8]評估，通過患者體重、飲食變化、消化道癥狀、功能異常、皮下脂肪、肌肉消耗程度等項目總體評估營養(yǎng)狀態(tài)，使用7分法，分為3個等級，得分1～2分為重度營養(yǎng)不良，3～5分為輕中度營養(yǎng)不良，6～7分營養(yǎng)良好，分?jǐn)?shù)越高表明營養(yǎng)狀態(tài)越好。通過測定兩組身高、體重計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m)2。④日常生活能力：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，采用日常生活活動能力量表(ADL)[9]評估，該量表包括軀體自理能力和工具性日常生活能力兩部分，其中軀體自理包括如廁、進(jìn)食、穿衣等6項，而工具性日常包括打電話、購物、做家務(wù)等8項，采用4級評分，總分0～56分，得分<14分為日常生活能力完全正常，14～16分為基本正常，17～21分為存在一定程度的障礙，≥22分屬于明顯障礙。⑤不良事件：比較兩組干預(yù)過程中的不良事件發(fā)生情況，包括肺部感染、誤吸、腸道感染、應(yīng)激性消化道出血、腹脹、腹瀉。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SSA、GUSS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SSA、GUSS評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分比較 見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后SGA評分、BMI比較 見表3。

表2 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分比較(分，

表3 兩組干預(yù)前后SGA評分、BMI比較

2.4 兩組干預(yù)前后ADL評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后ADL評分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)過程中不良事件發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)過程中不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者腦部神經(jīng)功能缺損，易導(dǎo)致支配吞咽功能的神經(jīng)發(fā)生障礙，出現(xiàn)吞咽障礙，其中部分患者出院后仍存在吞咽障礙，進(jìn)而引發(fā)營養(yǎng)不良、脫水、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量和疾病轉(zhuǎn)歸，需引起重視[10]。臨床針對該病的常規(guī)干預(yù)中涉及營養(yǎng)支持、功能訓(xùn)練及飲食指導(dǎo)等基礎(chǔ)措施，可短時間內(nèi)達(dá)到良好的控制效果，但值得注意的是，該護(hù)理模式對患者出院后的隨訪工作不夠重視，常常在患者出現(xiàn)一系列不良事件后復(fù)診時才采取措施，以至于錯過最佳治療及干預(yù)時間，延誤病情發(fā)展[11]。因此，臨床建議配合科學(xué)合理的護(hù)理措施，不僅有助于患者臨床癥狀的改善，還可在一定程度上控制相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，起到改善營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能的作用，于臨床意義重大。

我國有關(guān)延續(xù)分級護(hù)理的研究較少，該護(hù)理模式主要包括出院延續(xù)性護(hù)理和分級護(hù)理兩個模式，不僅可彌補常規(guī)護(hù)理模式中對出院后的干預(yù)重視度不足，還可在一定程度上通過對患者病情分級，給予針對性護(hù)理，進(jìn)而有效提高護(hù)理流程的規(guī)范化與系統(tǒng)性。其中延續(xù)性護(hù)理指的是通過一系列行動設(shè)計以確?；颊叱鲈汉笫艿脚c住院期間相同水平的連續(xù)性護(hù)理，包括信息的延續(xù)、管理的延續(xù)及治療的延續(xù)，做到對患者出院后的各類需求進(jìn)行滿足，進(jìn)而有效保證患者病情的恢復(fù)[12]。我國分級護(hù)理的歷史科追溯到解放初期，由于背景下的醫(yī)院護(hù)理程序較為落后，張開秀等在1954年提出分級護(hù)理的概念，主要通過分析患者病情，將其分為輕、中、重3個等級，并得到廣泛推廣，引起國內(nèi)外關(guān)注。該模式的實施將護(hù)理人員人力利用趨向合理，有利于降低臨床工作中差錯事故的發(fā)生率[13]。

本研究中，針對急性腦卒中后吞咽障礙患者給予延續(xù)分級護(hù)理，結(jié)果顯示，患者干預(yù)后的吞咽功能得到顯著改善，與王愛麗等[14]研究結(jié)果一致。分析原因，可能是因為該護(hù)理模式利用延續(xù)護(hù)理和分級護(hù)理，不僅關(guān)注患者住院期間的疾病轉(zhuǎn)歸情況，對其出院后的護(hù)理需求同樣給予滿足，以解決患者出院后出現(xiàn)的健康問題無法得到及時解決等問題，使患者出院后依舊能得到健康保障。常規(guī)護(hù)理模式認(rèn)為，對患者的護(hù)理干預(yù)僅局限于住院期間，但有研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中后吞咽功能障礙患者出院后的吞咽功能無法得到有效改善，常出現(xiàn)營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生，且一般在患者電話隨訪時或復(fù)診時才能發(fā)現(xiàn)當(dāng)前階段出現(xiàn)的不良事件或健康問題所在，易延誤病情，不利于預(yù)后。而該模式是住院護(hù)理的延伸，使出院患者在恢復(fù)期依然可得到系統(tǒng)化的全方位護(hù)理，從而促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，不僅有利于降低相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險，還可在一定程度上增加社會效益與經(jīng)濟(jì)效益。且該模式根據(jù)出院時的洼田飲水試驗將患者按吞咽功能障礙程度細(xì)分為5個等級，又可大致概括性分為輕(Ⅰ～Ⅱ級)、中(Ⅲ～Ⅳ級)、重(Ⅴ級)3個級別，給予針對性功能性鍛煉，考慮出院后的患者吞咽功能恢復(fù)情況不同，分級護(hù)理可針對不同級別的患者給予不同程度的康復(fù)訓(xùn)練，使護(hù)理工作有條不紊地執(zhí)行，有利于護(hù)理人員明確工作重點，分清主次緩急，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的生活質(zhì)量更高，考慮可能與延續(xù)分級護(hù)理模式的護(hù)理原理有關(guān)，該模式對患者進(jìn)行分級的目的在于科學(xué)分配護(hù)理資源，針對病情較輕的患者可電話隨訪，并指導(dǎo)家屬掌握直接吞咽功能訓(xùn)練方法，而病情較嚴(yán)重的患者則上門拜訪，提供鼻飼或間接吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，最大限度減輕護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)，滿足患者臨床需求，進(jìn)而加快疾病轉(zhuǎn)歸，且配合科學(xué)合理的功能恢復(fù)鍛煉，有利于其生活質(zhì)量的提高。2000年WHO在《護(hù)理工作范疇的報告》中針對臨床護(hù)理工作的要求中認(rèn)為，護(hù)理人員在協(xié)助主治醫(yī)生完成診療計劃的同時，對患者提出的要求應(yīng)給予最大化滿足，其本身即屬于24 h持續(xù)性服務(wù)工作，而延續(xù)分級護(hù)理則可將其優(yōu)勢發(fā)揮到極致。本研究結(jié)果中，觀察組干預(yù)后營養(yǎng)狀態(tài)與日常生活能力得到改善，究其根本，可能是因為延續(xù)性護(hù)理并不強(qiáng)調(diào)為出院后的患者給予長期的“住院式”護(hù)理，而旨在通過前期隨訪和住院期間的指導(dǎo)，提高患者和家屬的自我護(hù)理能力，以便后續(xù)康復(fù)工作的順利進(jìn)行，且護(hù)理中協(xié)助患者進(jìn)行運動功能鍛煉，提高全身性恢復(fù)速度，有利于日常生活能力的提高。本研究發(fā)現(xiàn)，一些腦卒中患者入院時伴有一定程度的胃腸道黏膜損傷，吸收能力差，常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持無法滿足其對營養(yǎng)的需求，而該模式根據(jù)患者吞咽功能及病情恢復(fù)情況給予序貫營養(yǎng)支持的方法進(jìn)行營養(yǎng)支持，前期使用短肽制劑，可最大程度上促進(jìn)小腸對蛋白質(zhì)的吸收，從而減輕胃腸蠕動，有效保護(hù)胃黏膜的同時，還可有助于胃腸腺體功能的修復(fù)；后期使用全腸道營養(yǎng)，可在胃腸道得到有效保護(hù)的前提下，逐漸恢復(fù)其功能，利用不同膳食纖維的作用，共同改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，起到循序漸進(jìn)調(diào)節(jié)的效果，更有利于其營養(yǎng)狀態(tài)的改善。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)過程中不良事件發(fā)生風(fēng)險相對更低，其中兩組誤吸發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能是因為該不良事件發(fā)生較為常見，而延續(xù)分級護(hù)理中對其預(yù)防重視度高，其護(hù)理理念為“以患者為中心，為患者工作”，對高危患者給予重點護(hù)理，對輕者給予基礎(chǔ)護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量的同時，預(yù)防相關(guān)不良事件。兩組其他不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能是因為樣本量過少，觀察時間較短，有待擴(kuò)大樣本量后再度深入探討。項蕾蕾等[15]研究將該模式應(yīng)用于腰椎間盤突出癥手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)可提高患者術(shù)后康復(fù)效果，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，延續(xù)分級護(hù)理應(yīng)用于急性腦卒中后吞咽障礙患者中，不僅可提高其吞咽功能，改善其營養(yǎng)狀態(tài)，還可提升日常生活能力，進(jìn)有利于生活質(zhì)量的改善，預(yù)防不良事件。