李素娟，陳月娟，張燕雙

(常熟市第二人民醫(yī)院 江蘇常熟215500)

糖尿病是一種以血糖持續(xù)升高為主要特征的代謝紊亂綜合征，已經(jīng)成為我國中老年人最常見的慢性疾病之一。目前，臨床上對糖尿病缺乏根治方法，其作為一種終身性疾病，僅靠藥物調(diào)控血糖水平是不夠的。有研究認(rèn)為，通過有效的健康教育促進(jìn)患者自我管理，形成健康行為是控制血糖、延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵[1]。但傳統(tǒng)健康教育形式單一、內(nèi)容空洞，使患者處于一種被動接受狀態(tài)，主動學(xué)習(xí)性差。思維導(dǎo)圖是表達(dá)發(fā)散性思維的有效圖形思維工具，可促進(jìn)主題實現(xiàn)之間的關(guān)聯(lián)有組織、分層次、放射式的展現(xiàn)，近年來被用于健康教育的實施中[2]。2019年1月1日～6月1日，我們對42例糖尿病患者實施思維導(dǎo)圖式健康教育，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2019年6月1日收治的84例糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡18～75歲；③均知情同意者；④未接受系統(tǒng)營養(yǎng)干預(yù)者；⑤干預(yù)依從性良好者；⑥臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；②合并惡性腫瘤者；③近6個月出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥者；④合并心、腦、肝、腎等慢性病者；⑤嚴(yán)重感染者；⑥嚴(yán)重視聽障礙、心理疾病、精神疾病病史者；⑦嚴(yán)重胃腸道疾病者；⑧文盲。將2018年6月1日～12月1日收治的42例糖尿病患者為對照組，男23例、女19例，年齡42～75(55.87±11.25)歲；病程2～9(6.35±2.15)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～26(22.85±4.12)；受教育程度：小學(xué)12例，初中9例，高中及中專15例，大專及以上6例。將2019年1月1日～6月1日收治的42例糖尿病患者為觀察組，男25例、女17例，年齡44～74(55.87±11.25)歲；病程2～10(6.41±2.47)年；BMI 19～26(22.32±4.23)；受教育程度：小學(xué)13例，初中10例，高中及中專13例，大專及以上6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2 方法 兩組給予相同的降糖藥物、種類和劑量。對照組采用常規(guī)健康教育。觀察組采用思維導(dǎo)圖式健康教育，內(nèi)容如下。

1.2.1 設(shè)計 由1名內(nèi)分泌科主治醫(yī)生、1名護(hù)士長、1名營養(yǎng)師和2名主管護(hù)師組成思維導(dǎo)圖工作小組，內(nèi)容制作的編排設(shè)計參考《中國 2型糖尿病防治指南》、糖尿病綜合治療的五駕馬車[4]。運(yùn)用專業(yè)的繪圖軟件將關(guān)鍵詞、線條、圖像、文字內(nèi)容等相結(jié)合，詳細(xì)列出糖尿病患者自我管理知識，制作有組織、分層次、放射式的彩色思維導(dǎo)圖，并將內(nèi)容打印在A4紙上塑封。A4紙反正面中一面為思維導(dǎo)圖，反面為每項一級別分支下二級分支的具體內(nèi)容(一級分支發(fā)散出二級分支)，設(shè)計中心關(guān)鍵詞為“糖尿病知識”，其中一級分支為糖尿病常識、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、精神調(diào)理、定期教育、監(jiān)測復(fù)查。

1.2.2 培訓(xùn) 在思維導(dǎo)圖制作后，由護(hù)士長組織全體護(hù)士進(jìn)行1次培訓(xùn)，內(nèi)容包括思維導(dǎo)圖簡介(形成背景)、思維導(dǎo)圖的內(nèi)容、思維導(dǎo)圖的運(yùn)用及對患者進(jìn)行健康教育護(hù)患溝通技巧等。在思維導(dǎo)圖的使用過程中，根據(jù)護(hù)士應(yīng)用及患者反饋情況不斷地修正和完善。

1.2.3 應(yīng)用 采用小組教育的形式，每個小組5～10例患者，將思維導(dǎo)圖作為宣傳資料發(fā)放給患者，人手1份，同時發(fā)放1張 A4空白紙，見圖1。由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)健康教育，結(jié)合思維導(dǎo)圖的內(nèi)容開展，病區(qū)示教室進(jìn)行教育，組織患者圍桌聽課。于患者住院首日、出院前、出院后2周及出院后1、2、3個月各進(jìn)行1次干預(yù)，每次時間為40～60 min。在講解思維導(dǎo)圖中的相關(guān)健康知識時，幫助患者自行在空白A4紙上繪制思維導(dǎo)圖。對受教育程度低、不熟練寫字者可以繪制自己理解的圖形代替文字，專科講解護(hù)士根據(jù)一級分支內(nèi)容講解，從主要到次要、從上向下依從講解，由患者繪制，對照思維導(dǎo)圖上的內(nèi)容逐項學(xué)習(xí)。在講解時，詢問患者是否有疑問(由營養(yǎng)師提供營養(yǎng)咨詢，結(jié)合患者相關(guān)疑問進(jìn)行指導(dǎo))，針對患者疑問，進(jìn)行面對面?zhèn)€性化分析、糾正錯誤認(rèn)知，患者自行繪制的思維導(dǎo)圖自行保留。每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，鼓勵患者之間相互交流，分享糖尿病自我管理經(jīng)驗及情感體驗等，發(fā)揮病友之間的支持作用。鼓勵患者家屬、朋友參與到營養(yǎng)管理中，起監(jiān)督、協(xié)同的作用。

圖1 糖尿病健康教育思維導(dǎo)圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 健康知識 采用孫勝男[5]漢化的糖尿病知識問卷(DKT)評價兩組干預(yù)前后健康知識掌握情況，該問卷有23個條目，包括飲食、血糖監(jiān)測、運(yùn)動、足部護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、胰島素相關(guān)知識等，每個條目均為單選題，答對得1分，答錯為0分，總分范圍0～23分，得分越高說明糖尿病基本知識掌握越好。

1.3.2 健康行為 采用胡蘊(yùn)綺等[6]設(shè)計的健康行為量表評價兩組干預(yù)前后健康行為，該量表共6個維度：營養(yǎng)支持、心理健康、軀體活動、健康責(zé)任感、人際關(guān)系、壓力調(diào)節(jié)，共52個條目，每個條目采用4級評分進(jìn)行評分(1～4分)，評分范圍52～172分。其中得分<各維度的33%為低等水平，33%～66%為中等水平，>66%為高等水平。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.807，Cronbach′s α系數(shù)為0.821，具有較好的信度和效度。

1.3.3 血糖水平 在干預(yù)前后檢測兩組空腹血糖、餐后2 h血糖水平，抽取血液標(biāo)本后均采用相同的全自動生化分析儀及資質(zhì)均衡的檢驗人員統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后DKT評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后DKT評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后健康行為評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后健康行為評分比較(分，

續(xù)表

2.3 兩組干預(yù)前后血糖水平比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血糖水平比較

3 討論

糖尿病需要終身治療，該類患者就醫(yī)時間短，但康復(fù)治療時間漫長，持續(xù)增高的血糖導(dǎo)致發(fā)生腎衰竭、失明等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。降糖藥物是目前控制糖尿病患者血糖的主要手段，但血糖受眾多因素影響，僅僅依靠藥物控制，難以獲得滿意效果。目前，對2型糖尿病最有效的疾病控制手段是五駕馬車?yán)碚?，即飲食、運(yùn)動、藥物、教育和監(jiān)測，因此，糖尿病患者需要終身參與疾病的自我管理中。相關(guān)調(diào)查顯示，2型糖尿病患者普遍存在健康行為和自我管理能力不足的缺點[8]。健康教育是糖尿病綜合治療的重要組成部分，但糖尿病涉及的健康知識內(nèi)容多、范圍廣，對主要疾病人群中老年人而言，其受教育程度低、記憶力減退、認(rèn)知能力下降，具有一定的難度，大大阻礙其獲取健康知識，不能達(dá)成知識內(nèi)化為健康行為的最終目的。護(hù)理目的是幫助患者發(fā)揮最大潛能，從而使之得到自我照顧。既往研究證實，常規(guī)的糖尿病健康教育經(jīng)實踐證實并不能獲得滿意的效果，其在改善患者不良行為方面的效果有限[9]。

思維導(dǎo)向圖是由英國心理學(xué)家、教育專家東尼巴贊創(chuàng)建的發(fā)射性思維的一種具象，現(xiàn)已成為風(fēng)靡全球的思維工具。近年來，思維導(dǎo)圖被引用于臨床健康教育工作中，在一定程度上實現(xiàn)隱性知識的可視化[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組DKT評分、健康行為評分均高于對照組(P<0.01)，提示思維導(dǎo)圖在促進(jìn)糖尿病患者健康知識掌握、健康行為形成方面的效果優(yōu)于常規(guī)健康教育。楊穎等[11]研究表明，思維導(dǎo)圖能夠吸引糖尿病患者參與健康知識學(xué)習(xí)，促進(jìn)掌握健康知識。張?zhí)扃萚12]認(rèn)為，思維導(dǎo)圖能夠提高糖尿病足患者認(rèn)知度，增強(qiáng)患者自我管理能力。健康行為是指個體為了保持或恢復(fù)健康而采取受思想支配的行為。對糖尿病患者而言，使血糖控制理想水平，對健康行為有較高的要求。合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、心理平衡、遵醫(yī)囑服藥等是糖尿病患者需要的健康行為。傳統(tǒng)的健康教育缺乏持久性，40%～80%的信息會被遺忘，在保留信息中不正確信息甚至可達(dá)50%，不利于健康行為的形成[13]。思維導(dǎo)圖的使用能夠?qū)⒖菰锏奈淖洲D(zhuǎn)變?yōu)閳D形，突出中心和層次，有效集中信息并引導(dǎo)記憶，將復(fù)雜無序的思維過程用簡單明了的圖形呈現(xiàn)出來，借助顏色、圖像、符號幫助人們增強(qiáng)記憶和創(chuàng)造力，有利于學(xué)習(xí)者對概念的理解和記憶，提升健康知識的掌握度，進(jìn)而促進(jìn)患者積極參與自我保健和自我護(hù)理，并形成健康的行為模式。另一方面，思維導(dǎo)圖能夠使護(hù)理人員做出快速而實際的抉擇，使其講解條理清晰、避免遺漏重要內(nèi)容。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖均低于對照組(P<0.01)。董朝妮等[14]報道，思維導(dǎo)圖能夠提高糖尿病出院患者的血糖控制水平，與本研究結(jié)果一致。血糖控制水平的提高是患者實施健康行為后的收益和效果。一方面，思維導(dǎo)圖式健康教育促進(jìn)患者健康行為的形成，使患者能夠遵醫(yī)囑服藥、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動，顯然有利于提高血糖控制水平。另一方面，該健康教育的實施增加了護(hù)患、患患之間的溝通，有利于減輕疾病帶來的心理壓力，促使其采取健康的生活方式，有利于血糖控制。

綜上所述，思維導(dǎo)圖式健康教育提高糖尿病患者對健康知識的掌握情況，促進(jìn)健康行為的形成，改善血糖控制水平。