林惠軍 龔瀟 楊倩

白內(nèi)障是一種致盲性眼病，隨著病情的不斷發(fā)展，患者最終將喪失視力。行白內(nèi)障手術，植入人工晶狀體，是改善患者視力預后的主要手段[1]。但手術存在一定的風險，術后并發(fā)眼內(nèi)炎是白內(nèi)障術后最為嚴重的并發(fā)癥。準確預測并診斷眼內(nèi)炎，在及時采取治療措施、改善患者預后中具有重要意義[2]。病原菌感染是眼內(nèi)炎的直接致病原因，但臨床中，眼內(nèi)炎患者病原菌檢測陽性率低，且病菌培養(yǎng)時間長，其在診斷眼內(nèi)炎中的價值有限[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，眼內(nèi)炎患者經(jīng)規(guī)范用藥后，病菌培養(yǎng)提示眼內(nèi)無細菌生長的情況下，患者結膜充血、流淚、視力下降等眼內(nèi)炎癥依舊存在，提示除了病菌感染外，還存在其他致病機制。有研究表明，炎癥反應在眼內(nèi)炎發(fā)病中發(fā)揮重要作用，并有學者證實，各類炎癥因子在診斷眼內(nèi)炎中具有一定價值[4]。傳統(tǒng)炎癥因子如白細胞介素1-β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細胞介素-17(IL-17)是反映炎癥反應強度的常見指標，而血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A protein,SAA)、高遷移率族蛋白1(high-mobility group box 1,HMGB1)及CD64指數(shù)均是新型炎癥指標[5-7]。目前，國內(nèi)關于血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)在診斷眼內(nèi)炎中相關研究匱乏，基于此，我們進行了本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2015年1月至2019年11月白內(nèi)障術后并發(fā)眼內(nèi)炎患者納為感染組(48例48眼)。同時將同期白內(nèi)障術后無感染者納為對照組(50例50眼)，對照組患者無病毒、細菌等因素引起的感染，無自身免疫性疾病。感染組患者年齡63～79(71.15±12.37)歲，男28例，女20例，病程 4～12(6.45±1.32)a，其中行晶狀體超聲乳化術者17例，白內(nèi)障囊外摘出或晶狀體摘出術者31例。對照組患者年齡62～80(72.03±11.37)歲，男23例，女27例，病程3～15(6.62±1.27)a，其中行晶狀體超聲乳化術者20例，白內(nèi)障囊外摘出或晶狀體摘出術者30例。兩組患者年齡、性別比例、病程及手術方式等資料差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，參與者均知情同意。感染組納入標準：患者均行白內(nèi)障手術治療；術后視力出現(xiàn)不同程度的急劇下降；臨床有眼球疼痛、分泌物增多、眼瞼腫脹、結膜混合充血、角膜水腫、前房滲出或積膿、玻璃體混濁等表現(xiàn)；眼部B超檢查提示玻璃體混濁或炎癥；房水或玻璃體液細菌學檢查陽性；結合患者臨床癥狀、體征及病原學檢查結果確診，其中急性化膿性眼內(nèi)炎30例，遲發(fā)性眼內(nèi)炎18例。感染組排除標準：排除前房積膿葡萄膜炎；眼前段毒性反應綜合征；晶狀體皮質(zhì)殘留引起炎癥反應者；晶狀體過敏性眼內(nèi)炎。

1.2 方法

1.2.1 標本采集術后3 d，采集患者空腹靜脈血5 mL，3000 r·min-1離心8～10 min，分離血清，用于血清IL-1β、IL-17、TNF-α及SAA、HMGB1水平檢測；采集外周血2 mL，用于檢測CD64指數(shù)。

1.2.2 檢測方法(1)炎癥因子檢測：采用ELISA試劑盒檢測患者血清中IL-1β、IL-17及TNF-α水平(試劑盒均購于上海信裕生物科技有限公司)，檢測嚴格按照試劑盒說明書步驟進行。(2)血清SAA水平檢測：采用膠體金免疫層析法檢測患者血清SAA水平，檢測儀器為PMDT8000膠體金免疫層析分析儀(試劑盒由普邁德科技有限公司提供)，檢測步驟：吸取10 μL EDTA-K2抗凝全血與1 mL樣品緩沖液充分混勻，吸取70 μL于檢測板條加樣孔中，待其反應5 min后，將檢測板條放入分析儀讀取結果。(3)血清HMGB1水平檢測：采用雙抗體夾心ELISA法檢測血清HMGB1水平(試劑盒由廈門慧佳生物科技有限公司提供)，檢測嚴格按照試劑盒說明書步驟進行：取出ELISA試劑盒，常溫下平衡30 min，準備好實驗血清，將30倍濃縮洗滌液用蒸餾水稀釋為標準濃度，標準品酶標板內(nèi)HMGB1單抗?jié)舛葹?35.0 μg·L-1，按照標準操作稀釋濃度分別為90.0 μg·L-1、60.0 μg·L-1、15.0 μg·L-1、7.5 μg·L-1后，分別進行加樣、溫育、洗滌、加酶、溫育、洗滌、顯色等處理，最終以標志物濃度為橫坐標，光密度(D)值為縱坐標，計算樣本HMGB1濃度。(4)CD64指數(shù)檢測：采用 FACS Calibur流式細胞儀(Becton-Dickinson公司，美國)檢測多形核白細胞(PMN)表面CD64水平[8]。顛倒混勻二胺四乙酸二酸鉀抗凝血，取流式專用管，依次加入CD64-PE、CD45-PerCP抗體及全血，將試劑混合均勻，室溫避光孵育40 min，每管加入500 μL溶血劑，混合均勻后室溫避光靜置10 min，離心5 min后棄上清液;加用磷酸鹽緩沖液(PBS)1 mL，離心5 min后棄上清液;加用PBS 300 μL重懸，上流式細胞儀檢測;并計算CD64指數(shù)[8]。

1.3 觀察指標(1)統(tǒng)計感染組與對照組患者血清IL-1β、IL-17及TNF-α水平，并繪制ROC曲線，分析患者血清IL-1β、IL-17及TNF-α在診斷眼內(nèi)炎中的價值。(2)比較感染組與對照組患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)，并根據(jù)感染組患者臨床是否出現(xiàn)前房積膿癥狀，將其分為前房積膿組與非前房積膿組，比較兩組患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)。(3)繪制ROC曲線，分析患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)在診斷眼內(nèi)炎中的價值。

2 結果

2.1 兩組患者血清IL-1β、IL-17、TNF-α水平比較感染組患者血清IL-1β、IL-17、TNF-α水平均顯著高于對照組(均為P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者血清IL-1β、IL-17、TNF-α水平比較

2.2 患者血清IL-1β、IL-17、TNF-α水平在診斷眼內(nèi)炎中的價值分析繪制ROC曲線提示，患者血清IL-1β、IL-17及TNF-α在診斷眼內(nèi)炎中的效能均不高，其AUC均<0.750(見表2、圖1)。

表2 患者血清IL-1β、IL-17、TNF-α水平在診斷眼內(nèi)炎中的價值分析

圖1 患者血清IL-1β、IL-17、TNF-α在診斷眼內(nèi)炎中的ROC曲線

2.3 兩組患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)比較感染組患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)均顯著高于對照組(均為P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)比較

2.3.1 不同類型眼內(nèi)炎患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)比較感染組患者中出現(xiàn)前房積膿者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)均顯著高于未出現(xiàn)前房積膿者(均為P<0.05)(見表4)。

表4 前房積膿患者與非前房積膿患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)比較

2.3.2 感染組患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)與IL-1β、IL-17、TNF-α間的相關性感染組患者血清SAA與其IL-1β及TNF-α均呈明顯正相關，HMGB1與TNF-α呈明顯正相關，CD64指數(shù)與IL-1β、IL-17、TNF-α均呈明顯正相關(均為P<0.05)(見表5)。

表5 感染組患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)與其IL-1β、IL-17、TNF-α間的相關性

2.4 患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)在診斷眼內(nèi)炎中的價值繪制ROC曲線提示，患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)在診斷白內(nèi)障術后眼內(nèi)炎中均具有良好的效能：各指標單獨應用時，以CD64指數(shù)診斷效能最高；三者聯(lián)合應用能有效提高各項指標單獨應用效果，其診斷效能最高(見表6、圖2)。

表6 患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)在診斷眼內(nèi)炎中的價值分析

圖2 患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)在診斷眼內(nèi)炎中的ROC曲線

3 討論

病原菌培養(yǎng)耗時長，且陽性率低，其在診斷眼內(nèi)炎中的價值有限，炎癥反應是眼內(nèi)炎發(fā)病過程的重要部分，故篩選靈敏的血清炎癥因子，監(jiān)測白內(nèi)障術后患者血清炎癥因子水平，以及時預測眼內(nèi)炎發(fā)病，在積極采取治療措施，改善患者預后中有重要價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術后感染組患者血清中常見炎癥因子IL-1β、IL-17及TNF-α水平均較對照組明顯升高，其中IL-1β是炎癥反應的重要介質(zhì)，在細胞增殖、分化、凋亡等生理過程中發(fā)揮作用，可能引起炎癥反應，此外，其還能誘導TNF-α表達，進而刺激基質(zhì)細胞及免疫細胞產(chǎn)生更多IL-1β，加劇炎癥反應[9]。TNF-α能促進中性粒細胞吞噬，發(fā)生抗感染功效，是重要的炎癥因子[10]。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清IL-1β、IL-17及TNF-α在診斷眼內(nèi)炎中的價值均不高(其AUC均低于0.750) ，尋找新型炎癥指標，以提高眼內(nèi)炎預測效果，是目前臨床研究重點。

SAA是由肝臟組織合成的急性反應蛋白，SAA是組織淀粉蛋白A前體，急性炎癥反應發(fā)生時，其血清濃度急劇上升，是目前反映機體炎癥反應的敏感指標[11]。張?zhí)沟萚12]研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者血清SAA水平異常升高，且隨著腦梗死面積的增大，患者病情程度的加重，血清SAA均呈上升趨勢，并提出血清SAA聯(lián)合脂蛋白磷脂酶A2與同型半胱氨酸在診斷早期腦卒中中具有良好效應，提示血清SAA在反映機體炎癥反應中具有良好效應。HMGB1是參與機械性損傷、細胞感染及自身免疫性疾病相關炎癥反應的重要調(diào)節(jié)因子，是一種較大量的非組蛋白性核蛋白，當有外來生物造成感染時，HMGB1可作為應激信號與炎癥因子一起被釋放至細胞外，細胞外HMGB1可直接以炎癥因子身份參與固有免疫應答，還可作為內(nèi)源性危險信號，激活適應性免疫應答。此外，HMGB1可刺激TNF-α、IL-1等炎癥因子的釋放，加重炎癥反應程度。王丹[13]研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1能有效預測冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術后心力衰竭，提示HMGB1可能通過炎癥反應促進心力衰竭進程。

郭連峰等[14]研究發(fā)現(xiàn)，多型核白細胞CD64指數(shù)聯(lián)合常見炎癥因子CRP及IL-6在診斷新生兒早期感染性疾病中具有良好價值。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組患者相比，感染組患者CD64指數(shù)明顯更高。CD64是一種跨膜糖蛋白，正常情況下，CD64在巨噬細胞、樹突狀細胞表面的表達量高，而在PMN表面的表達量低，但當機體發(fā)生感染時，CD64在PMN表面的表達量將大幅度上升，參與抗體依賴性細胞所介導的細胞毒性反應，加速靶細胞死亡[15]。

血清SAA、HMGB1均是新型炎癥因子，CD64指數(shù)在反映機體感染中具有較高的敏感性，本研究發(fā)現(xiàn)，感染組患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)均明顯高于對照組，且臨床具有前房積膿的眼內(nèi)炎患者血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)均明顯高于無前房積膿者。此外，相關性分析提示，感染組患者血清SAA與其IL-1β及TNF-α均呈明顯正相關，HMGB1與TNF-α呈明顯正相關，CD64指數(shù)與IL-1β、IL-17、TNF-α均呈明顯正相關。說明血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)在提示眼內(nèi)炎、反映其病情嚴重程度中均具有一定的價值。繪制ROC曲線提示，血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)在診斷白內(nèi)障術后眼內(nèi)炎中均具有良好的效能，各指標單獨應用時，以CD64指數(shù)診斷效能最高，三者聯(lián)合應用能有效提高各項指標單獨應用效果，其診斷效能最高。

綜上所述，血清SAA、HMGB1及CD64指數(shù)在診斷白內(nèi)障術后眼內(nèi)炎、反映眼內(nèi)炎嚴重程度中具有一定的價值，有望成為臨床預測眼內(nèi)炎的新型指標。