李海東 方偉 吳素蘭 廉恒麗 徐小瓊 董思思 沈麗君

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，也是勞動年齡人群最常見的致盲原因之一[1]。DR致盲的最主要原因是黃斑區(qū)缺血，而這被認為是黃斑區(qū)毛細血管網(wǎng)阻塞、丟失或退化所致黃斑微循環(huán)障礙的最終結(jié)果[2]，因此，評估和監(jiān)測黃斑微循環(huán)狀態(tài)對DR的科學防治具有重要意義。目前，臨床上對DR黃斑區(qū)微循環(huán)檢查的主要方法是熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，并將其視為評估DR的“金標準”，但該檢查存在有創(chuàng)、耗時的缺點，以及無法分層顯示視網(wǎng)膜內(nèi)主要毛細血管結(jié)構(gòu)且難于定量分析的不足。近年來應(yīng)用于臨床的光學相干斷層掃描血管成像(OCTA)技術(shù)是一種快速、無創(chuàng)的新型血管成像方法，能清晰顯示眼底血管尤其是黃斑區(qū)血管形態(tài)變化，如黃斑中心凹無血管區(qū)(FAZ)形態(tài)、視網(wǎng)膜血流密度(retinal vessel density，RVD)等參數(shù)，這使精確定量分析DR黃斑區(qū)微循環(huán)改變成為可能[3]。本研究旨在利用OCTA定量分析2型糖尿病(T2DM)非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)患者黃斑旁中心凹區(qū)RVD的變化特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性橫斷面觀察性研究，符合赫爾辛基宣言原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準并獲得患者知情同意。選擇2019年1月至12月在溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)就診的臨床檢查確診為T2DM并NPDR的患者28例45眼(NPDR組)納入研究。納入標準：(1)符合T2DM診斷標準[4]；(2)符合NPDR診斷標準[5]；(3)年齡18～70周歲；(4)屈光不正≤3.00 D；(5)眼壓10～21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。排除標準：(1)PDR患者；(2)眼外傷(包括眼球鈍挫傷等)或接受過任何眼內(nèi)手術(shù)者(包括玻璃體內(nèi)注藥、視網(wǎng)膜激光光凝等)；(3)各種類型的黃斑疾病者(如中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、脈絡(luò)膜新生血管、年齡相關(guān)性黃斑變性、先天性黃斑病變及黃斑前膜等)；(4)非糖尿病引起的各種類型視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變者(如視網(wǎng)膜動靜脈阻塞、Coats病、高血壓視網(wǎng)膜病變及葡萄膜炎等)；(5)各種類型的視神經(jīng)病變者(如視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變等)；(6)青光眼；(7)活動性眼前節(jié)炎癥者(如結(jié)膜炎、角膜炎等)；(8)屈光間質(zhì)混濁影響眼底觀察者；(9)存在可能影響微循環(huán)系統(tǒng)的全身系統(tǒng)性疾病(如高血壓、高血脂、心腦血管疾病、腎病、血液系統(tǒng)疾病及風濕免疫疾病等)。選擇同期健康體檢者20人40眼作為正常對照組。

1.2 方法所有受檢眼均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡等眼科常規(guī)檢查以及散瞳后眼底彩色照相、OCTA檢查。眼底彩色照相拍攝受檢眼視盤和黃斑部50°的眼底后極部、上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)、鼻上、鼻下、顳上和顳下象限各1張。OCTA檢查采用RTVue-XR OCT儀(OptovueInc,Fremont,California,美國)進行，選擇黃斑區(qū)3 mm×3 mm血流成像掃描模式，保存掃描質(zhì)量大于5/10的圖像。設(shè)備采用分頻幅去相關(guān)血流成像(SSADA)算法，自帶軟件(版本2017.1.0.155)對受檢眼黃斑區(qū)RVD進行量化分析。軟件將圖像劃分為以黃斑中心凹為中心直徑 1 mm 和3 mm的內(nèi)外兩個環(huán)，定義黃斑中心凹區(qū)為直徑1 mm圓環(huán)內(nèi)的區(qū)域，黃斑旁中心凹區(qū)為內(nèi)外兩個環(huán)之間寬1 mm的帶狀區(qū)域，黃斑旁中心凹區(qū)又分為顳側(cè)、上方、鼻側(cè)和下方(以45°～225°線和135°～315°方向且交點為黃斑中心點的垂直交線分界)的亞象限。定義“淺層”RVD測量區(qū)為內(nèi)界膜(ILM)到內(nèi)叢狀層(IPL)上10 μm，“深層” RVD測量區(qū)為內(nèi)叢狀層(IPL)上10 μm到外叢狀層(OPL)下10 μm。定義血流密度為圖像血流面積占取樣面積的百分比。自動測量黃斑旁中心凹區(qū)整體平均及各象限淺層和深層RVD。眼底彩照和OCTA檢查均由同一名操作熟練的技師完成。所有眼底照片均由兩名有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師獨立進行診斷和分型，排除兩者之間診斷不一致者。重復進行2次掃描測量，取平均值作為最后結(jié)果進行分析，比較以上各數(shù)據(jù)在兩組受檢者之間的差別。

1.3 統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件行統(tǒng)計分析處理。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirmov檢驗呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差表示，NPDR組和正常對照組組內(nèi)黃斑旁中心凹區(qū)淺層與深層對應(yīng)象限RVD比較采用配對樣本t檢驗，組間對應(yīng)象限RVD比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準：α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象基本資料正常對照組20人40眼，男9人，女11人，年齡36～67(53.95±8.64)歲；NPDR組28例45眼，男15例，女13例，年齡44～65(57.61±5.95)歲；兩組年齡、性別分布差異均無統(tǒng)計學意義(t=-1.738，P=0.089；χ2=0.343，P=0.558)。

2.2 兩組不同象限淺層、深層RVD正常對照組黃斑旁中心凹區(qū)淺層RVD的平均值低于深層，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；淺層顳側(cè)、鼻側(cè)RVD均低于深層，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，而淺層與深層的下方、上方RVD差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1 正常對照組黃斑旁中心凹區(qū)淺層和深層RVD比較

NPDR組黃斑旁中心凹區(qū)淺層RVD的平均值低于深層，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；淺層各象限RVD均低于深層，其中淺層顳側(cè)和鼻側(cè)與深層差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，而淺層上方和下方與深層差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見表2)。

NPDR組黃斑旁中心凹區(qū)淺層和深層RVD平均值與正常對照組相比分別下降6.47%和6.06%；NPDR組淺層各象限RVD均低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(顳側(cè)：t=4.119，P<0.001；上方：t=3.323，P=0.001；鼻側(cè)：t=2.645，P=0.010；下方：t=2.261，P=0.026)，下降比例分別為顳側(cè)8.07%、上方7.49%、鼻側(cè)5.57%和下方4.91%。NPDR組深層各象限RVD均低于正常對照組，除了上方RVD差異無統(tǒng)計學意義(t=1.849，P=0.068)外，其他象限差異均有統(tǒng)計學意義(顳側(cè)：t=3.199，P=0.002；鼻側(cè)：t=2.388，P=0.019；下方：t=2.054，P=0.043)，下降比例分別為顳側(cè)7.48%、上方5.01%、鼻側(cè)5.91%和下方5.93%。

表2 NPDR組黃斑旁中心凹區(qū)淺層和深層RVD比較

3 討論

DR是糖尿病最為常見和嚴重的微血管并發(fā)癥之一，同樣也是視網(wǎng)膜缺血性病變之一。目前的理論認為視網(wǎng)膜在缺血缺氧狀態(tài)下，毛細血管會發(fā)生阻塞、丟失或退化等改變，而黃斑區(qū)毛細血管網(wǎng)受損、密度下降正是DR引起視力喪失的一個最主要原因[1-2]。OCTA不僅可以非侵入性地清晰顯示視網(wǎng)膜血管的形態(tài)與分布，同時還能區(qū)分淺層與深層的毛細血管并量化分析，目前已成為DR診斷和評估治療效果的重要檢查手段[3]。OCTA能獲取3 mm×3 mm、6 mm×6 mm等多種圖像模式，但由于其分辨率與掃描范圍成反比，故3 mm×3 mm掃描模式獲取的圖像分辨率最高，更利于視網(wǎng)膜微血管的觀察，另外，正常人眼FAZ面積范圍存在較大變異[6]，DR患眼FAZ面積比正常人明顯擴大[3]，所以，目前RVD檢測主要集中在黃斑旁中心凹區(qū)。本研究采用OCTA的3 mm×3 mm掃描模式定量分析NPDR患者黃斑旁中心凹區(qū)淺層和深層RVD的變化情況。

本研究結(jié)果顯示，正常對照組黃斑旁中心凹區(qū)淺層平均RVD低于深層，雖然差異無統(tǒng)計學意義(P=0.063)，但已接近統(tǒng)計學檢驗水準(α=0.05)，這與Iafe等[7]的研究結(jié)果相似。另外，本研究進一步將黃斑旁中心凹區(qū)按象限劃分后比較發(fā)現(xiàn)，淺層的顳側(cè)和鼻側(cè)RVD均明顯低于深層，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，而淺層的上方和下方RVD與深層比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；在NPDR組，黃斑旁中心凹區(qū)淺層和深層RVD平均值均低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，這與以往研究[8-9]結(jié)果基本一致。Hwang等[8]利用OCTA(RTVue-XR Avanti)對12例12眼DR患者研究，包括3例NPDR患者和9例增生期DR(PDR)患者，結(jié)果顯示，DR患者黃斑旁中心凹區(qū)全層RVD平均值較正常對照組明顯下降，但該研究未對RVD進行淺層和深層的分層比較。Kim 等[9]利用OCTA(Carl Zeiss Meditec)采用光微血流成像(OMAG)算法，比較分析了50例84眼DR患者(48眼NPDR患者和36眼PDR患者)黃斑部RVD受損情況，結(jié)果顯示，DR患者黃斑淺層和深層RVD均較正常組明顯降低，PDR患眼較NPDR患眼下降更明顯。但有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)采用不同OCTA設(shè)備和算法測量的RVD變化可達30%～60%，這可能是由于圖像偽跡的影響或毛細血流密度算法的不同導致的差異。通過分析RVD參數(shù)可以評估視網(wǎng)膜毛細血管損失的程度，本研究中NPDR患者黃斑RVD下降的結(jié)果提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細血管部分丟失，表明NPDR患者存在明顯的視網(wǎng)膜缺血性改變。Sambhav等[12]利用OCTA(RTVue)對102例102眼NPDR患者研究，結(jié)果顯示，NPDR患者黃斑淺層和深層RVD較正常組均降低，而且深層灌注指數(shù)的下降與NPDR嚴重程度的關(guān)系更密切。本研究結(jié)果顯示，NPDR組患者黃斑旁中心凹區(qū)各象限淺層RVD均低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，同時本研究還發(fā)現(xiàn)以上各象限深層RVD也均低于正常對照組，其中除了深層上方象限差異無統(tǒng)計學意義(P=0.068)之外，其他深層象限差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。目前理論認為視網(wǎng)膜毛細血管主要分為淺層毛細血管叢(SCP)和深層毛細血管叢(DCP)，SCP位于神經(jīng)節(jié)細胞層，而DCP位于內(nèi)核層[13]。NPDR組患者黃斑淺層和深層RVD較正常對照組均明顯降低，表明糖尿病對視網(wǎng)膜淺層和深層毛細血管的微循環(huán)系統(tǒng)均有破壞。Ishibazawa等[13]通過OCTA研究發(fā)現(xiàn)，DR淺層閉塞的范圍與深層閉塞的范圍并不一致；隨著DR的進展，視網(wǎng)膜深層灌注指數(shù)的下降比淺層更顯著[14]。本研究結(jié)果顯示，與正常對照組比較，NPDR組黃斑旁中心凹區(qū)淺層和深層RVD平均值分別下降6.47%和6.06%，兩者差別不大，進一步分象限比較后發(fā)現(xiàn)，不論是淺層還是深層，顳側(cè)象限RVD下降幅度均為最大，這提示NPDR病變過程中，黃斑旁中心凹區(qū)毛細血管受影響的程度存在象限差異性，其原因和機制有待更深入的研究。

綜上所述，NPDR患眼存在不同程度的黃斑區(qū)淺層和深層RVD的下降，其中以顳側(cè)象限最顯著，提示NPDR患者黃斑區(qū)淺層和深層均存在視網(wǎng)膜毛細血管損害，其中顳側(cè)尤甚。OCTA為DR患者視網(wǎng)膜微循環(huán)受損情況的評估和病情監(jiān)測提供了一種方便、快捷、無創(chuàng)并能定量分析的有效方法。