鄧曉 邱莎莎

摘 要：從設計理念、框架設計和對策研究3個方面探討“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下分級診療模式及運行機制。依據(jù)“結構-過程-結果”的理論，以醫(yī)療服務數(shù)據(jù)平臺系統(tǒng)為依托，設置轉診系統(tǒng)、信息共享系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)、監(jiān)督管理系統(tǒng)，從設置醫(yī)聯(lián)體、規(guī)范信息化建設、加強互聯(lián)網(wǎng)技術應用等多方面工作保障“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式下分級診療運行，旨在為互聯(lián)網(wǎng)依托下分級診療制度順利實施提供參考。

關鍵詞：分級診療;“互聯(lián)網(wǎng)+”;模式;運行機制

中圖分類號：F27 文獻標識碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.08.028

近年來，隨著我國老齡化的進程不斷加快，居民越來越重視健康，對醫(yī)療衛(wèi)生的需求也顯得更迫切，形式更為多樣化。隨著時代發(fā)展，網(wǎng)絡技術及使用已經(jīng)滲透到各行各業(yè)。2015年以來，國務院相繼出臺《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》《關于促進移動互聯(lián)網(wǎng)健康有序發(fā)展的意見》《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》。2019年“兩會”期間，政府工作報告中再次強調建立并完善分級診療模式，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式，切實解決老百姓看病難、看病貴等問題，從而提高全民健康水平，提高老百姓生活幸福感。贛州作為國務院振興贛南原中央蘇區(qū)的主陣地，分級診療的實施關乎老區(qū)人民的健康和當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1 分級診療運行現(xiàn)狀

1.1 分級診療運行流程

分級診療是一項需要多家醫(yī)療單位及相應職能部門共同協(xié)作完成的任務，患者首先在基層醫(yī)療機構進行首診，如果病情超出該機構及醫(yī)生的處理能力，則需要通過相應職能部位辦理轉診，進入上一級醫(yī)療機構進一步治療，待病情穩(wěn)定或處于康復狀態(tài)時，再回到基層醫(yī)療機構直至痊愈。整個運行流程重在分級處理，而職能部門是打通整個流程的關鍵。

1.2 分級診療運行中存在的問題

1.2.1 基層醫(yī)療機構能力參差不齊

基層醫(yī)療機構負責首診，也是分流病人的第一責任人。當前我國醫(yī)療資源分布不均衡，大量優(yōu)秀人才都愿意在大醫(yī)院及發(fā)達地區(qū)從業(yè)，基層醫(yī)療機構專業(yè)人才短缺，缺乏學習機會，醫(yī)療水平及能力明顯不足，貧困地區(qū)尤甚。同時，醫(yī)療設施及大型醫(yī)療設備投入不足，遠落后于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)療資源的不足，導致基層醫(yī)療機構面臨小病治不好，大病治不了，效益越差，人才流失越嚴重的惡性循環(huán)。贛州市的基層醫(yī)療機構中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構占總體數(shù)量的4.73%，絕大多數(shù)的服務機構都是村級計生服務站或衛(wèi)生室。衛(wèi)生人員中缺乏中高級職稱，部分科室技術人員缺失，設備落后，信息化程度差，開展的手術及服務項目都較為簡單。

1.2.2 群眾認識不足

一方面表現(xiàn)為群眾對基層醫(yī)療機構能力認可程度不足，尤其是在既往就診治療不理想的體驗，總覺得看病就要去大醫(yī)院，醫(yī)生水平高，檢查項目豐富，各項設施及服務都很好。很多在基層就能解決的疾病，結果占用了優(yōu)質醫(yī)療資源，同樣加劇了基層醫(yī)療機構的困境。另一方面群眾對分級診療制度不了解，衛(wèi)生職能部門宣講不夠，臨床醫(yī)生為了效益留住病人等情況下，患者不知道什么情況下轉診，如何辦理轉診。在我們的調查中，有超過半數(shù)以上的患者不愿意在社區(qū)中心就診，在三甲醫(yī)院就診或住院患者也不愿意回到基層醫(yī)院治療。

1.2.3 轉診制度不健全

基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院間轉診還存在一定的難度，體現(xiàn)在轉診體系不健全、程序繁瑣，大大阻礙了分級診療的順利實施。不同層級的醫(yī)療機構分屬各級政府及衛(wèi)生主管部門，行政管理權限的限制，同時涉及經(jīng)濟利益歸屬，使得資源難以統(tǒng)一管理，患者在轉診時不能自由選擇轉診醫(yī)療機構，在一定程度上阻礙了患者的轉診。同時伴隨分級診療醫(yī)保報銷支付政策的調整，各級醫(yī)療機構報銷比例存在一定的差距，贛州市屬于老區(qū)，群眾經(jīng)濟能力有限，一定程度也阻礙了分級診療工作的開展。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下分級診療模式及解決途徑

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術和信息化手段的不斷發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)用戶規(guī)模急劇增加，互聯(lián)網(wǎng)技術、人工智能等逐漸滲入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，為廣大患者提供了更便捷的服務體驗，極大推動了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。分級診療是醫(yī)療改革中的重要內容，將其與“互聯(lián)網(wǎng)+”有機結合是必然趨勢。為實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置、充分發(fā)揮不同級別醫(yī)療機構職能，構建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下的分級診療模式刻不容緩。

2.1 設計理念和目的

“結構—過程—結果”理論是由美國學者Donabedian提出的用于評價醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的理論，也被廣泛應用于衛(wèi)生政策領域。結構包括患者、各級醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門，過程也就是三者之間協(xié)助及合作，提供適當?shù)尼t(yī)療服務，就結果而言，就是最終引導患者合理分流，有序就醫(yī)，完成醫(yī)療任務。而在這一理論指導下，構建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下的分級診療運行模式，其核心就是利用網(wǎng)絡技術實現(xiàn)資源共享、雙向轉診、上下聯(lián)動、路徑通暢、實時監(jiān)管，最終形成“小病在基層，大病進醫(yī)院，康復回基層”的理想就醫(yī)格局。

2.2 框架設計

根據(jù)設計理念，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下分級診療模式的基本框架應以醫(yī)療服務數(shù)據(jù)平臺系統(tǒng)為依托，設置轉診系統(tǒng)、信息共享系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)、監(jiān)督管理系統(tǒng)。轉診系統(tǒng)應單獨設立，以手機APP客戶端形式最為直接，便于臨床醫(yī)生及患者操作;信息共享系統(tǒng)應連接各級醫(yī)療機構內部信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)包括院內運行的HIS、LIS、PACS、電子病歷、專家?guī)臁⒏黝愥t(yī)療健康檔案等信息，達到資源共享的目的;遠程會診系統(tǒng)主要針對急、疑、難病例院際會診，充分利用上級醫(yī)院專家優(yōu)勢，達到對基層醫(yī)療機構幫扶目的;監(jiān)督管理系統(tǒng)利用醫(yī)療服務數(shù)據(jù)平臺實現(xiàn)實時監(jiān)管。醫(yī)療服務平臺系統(tǒng)是一個交互架構及數(shù)據(jù)載體，應由衛(wèi)生行政管理部門建立，各級醫(yī)療機構配合完成。

2.2.1 轉診系統(tǒng)

患者在基層醫(yī)療機構首診，當病情超出其診療能力時，醫(yī)生可快速通過手機APP向上級醫(yī)療機構發(fā)出轉診請求，上級醫(yī)療機構審核同意后，上傳相應電子病歷及臨床各項檢查數(shù)據(jù)，辦理患者轉院。待患者病情穩(wěn)定或處于康復階段時，通過同樣路徑，回到基層機構繼續(xù)治療，直至痊愈出院。這一過程需要通過醫(yī)療服務數(shù)據(jù)平臺系統(tǒng)達到醫(yī)療機構間信息交換與數(shù)據(jù)共享，轉診流程更加高效快捷。

2.2.2 信息共享系統(tǒng)

信息共享中各層級醫(yī)療機構都可上傳及下載數(shù)據(jù)，主要包括幾個方面：（1）醫(yī)療數(shù)據(jù)：HIS、LIS、PACS、電子病歷、各類醫(yī)療健康檔案等信息;（2）人員信息：主要為醫(yī)療機構中醫(yī)療人員的信息，便于轉診、會診、咨詢時能快速找到相應專業(yè)人員;（3）設備設施信息：各級醫(yī)療機構主要設備及大型設備入庫，定時更新使用狀態(tài)，當有需要時可進行調配使用。

2.2.3 遠程會診系統(tǒng)

利用互聯(lián)網(wǎng)技術，針對臨床碰到的急、疑、難病例，實時連接同級或上下級醫(yī)療機構，實現(xiàn)多學科、多專家實時會診及討論，充分交流及溝通，為患者提供更準確的診斷，最適宜的診療方案，提高基層醫(yī)療機構醫(yī)生的業(yè)務水平，為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。

2.2.4 監(jiān)督管理系統(tǒng)

一項制度實施效果的好壞很大程度上取決于監(jiān)管力度的大小，分級診療在實施過程中需要醫(yī)院和政府共同的監(jiān)管。醫(yī)療機構內部應設置專門的監(jiān)管體系，保障醫(yī)療活動的正常開展，并將相應監(jiān)管材料及數(shù)據(jù)上傳，衛(wèi)生行政主管部門可以在醫(yī)療服務數(shù)據(jù)平臺系統(tǒng)進行隨機抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促改正，并進行后續(xù)跟蹤，保證問題及時得到解決，同時將情況進行通報，以防止類似的問題重復發(fā)生。而在這種交互過程中，如果發(fā)現(xiàn)監(jiān)管系統(tǒng)或診療制度有不合理之處，也可結合實際情況進行糾正，更有效發(fā)揮監(jiān)管系統(tǒng)的作用。

3 保障“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式下分級診療運行的對策

3.1 依托互聯(lián)網(wǎng)技術，建立醫(yī)聯(lián)體

醫(yī)聯(lián)體是基層醫(yī)療機構與上級定點醫(yī)療機構上下聯(lián)動的協(xié)作團體。依托互聯(lián)網(wǎng)技術，醫(yī)聯(lián)體成員可以實現(xiàn)快捷轉診、網(wǎng)絡會診、技術交流、資源共享等，在不影響醫(yī)院效益、不損失病源的同時，能夠最大限度地使用醫(yī)療資源和滿足患者的就診需要，保障分級診療的順利運轉。醫(yī)聯(lián)體成員之間還可以建立醫(yī)生流動機制，基層醫(yī)生進上級醫(yī)院進修或短期學習，上級醫(yī)院醫(yī)生以對口支援的形式下基層，幫扶基層醫(yī)療機構解決實際問題，起到傳、幫、帶的作用。目前，贛州市組建了2個市域醫(yī)聯(lián)體，4個?？坡?lián)盟，多個病種區(qū)域醫(yī)療中心，同時各級醫(yī)院也與省級和北上廣的大醫(yī)院建立了聯(lián)系，成為其醫(yī)聯(lián)體或專科聯(lián)盟成員，或者以對口支援、巡回醫(yī)療的形式，開展醫(yī)療合作，大大提升了醫(yī)療服務能力和水平。

3.2 加快醫(yī)療服務數(shù)據(jù)平臺系統(tǒng)建設

醫(yī)療服務數(shù)據(jù)平臺系統(tǒng)對整個醫(yī)療機構的管理、運轉有著重要的作用，是分級診療運行的重要保障。平臺建設應該以政府及行政管理部門為主，醫(yī)療機構配合，走集約化道路，將功能一致的終端統(tǒng)一?，F(xiàn)在每一家醫(yī)療機構都推出自己的微信公眾號、APP，集成預約掛號、繳費、結果查詢等功能，但是不能多家機構通用，患者要同時關注多個公眾號，或下載多個APP，非常不方便。如果能把這些功能統(tǒng)一集成進入平臺，將極大方便群眾就醫(yī)。

數(shù)據(jù)共享是平臺建設的一項重要內容?，F(xiàn)在各級醫(yī)療機構都有自己獨立的數(shù)據(jù)平臺或系統(tǒng)，但是網(wǎng)絡規(guī)范不一致，并不能互聯(lián)互通，一起接入平臺面臨著巨大的技術難題。因此，應由政府部門做出統(tǒng)一的技術規(guī)范，所有數(shù)據(jù)都能順利接入平臺達到共享。2019年國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布《全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設標準與規(guī)范（試行）》，對基層信息化建設具有重要的指導意義。

3.3 加快網(wǎng)絡門（會）診建設

在數(shù)據(jù)共享及網(wǎng)絡技術的支持下，建立遠程診斷服務平臺，提供遠程診斷及會診應用。

一方面體現(xiàn)在網(wǎng)絡院前咨詢及急救，通過醫(yī)生在線解答患者的疑問，大大縮短患者線下就診時間，提高就診效率;患者急救時，在線指導急救處理，也能減少患者受到的傷害或增加生存幾率。同時還可以對術后及慢病患者跟蹤隨訪，達到線上線下完美結合。另一方面就是遠程會診，在醫(yī)聯(lián)體及專科聯(lián)盟建立背景下，實現(xiàn)跨區(qū)域醫(yī)療協(xié)同合作，優(yōu)化醫(yī)療資源配給，實現(xiàn)專家共享，提高基層診療能力。筆者所在醫(yī)院遠程會診中心已在建設中，而另一直屬附屬醫(yī)院也與北京一大型三甲醫(yī)院建立了遠程會診系統(tǒng)。同時醫(yī)院建設有“5G+醫(yī)療急救”系統(tǒng)，將救護車定位、車載急救設施、患者病情等實時傳輸至醫(yī)院急診科或120指揮中心，急救醫(yī)生與院內專家在線溝通，快速明確病情，及時制定搶救方案，提前做好院內急救及術前準備，實現(xiàn)了院外救護與院內急救的無縫對接。

3.4 加快健康信息的傳播

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的融合促進了醫(yī)療的發(fā)展，大量類似于“春雨醫(yī)生”“好大夫在線”等APP的出現(xiàn)，群眾都樂于線上咨詢與問診，因此互聯(lián)網(wǎng)成為健康信息宣講的重要手段。很多醫(yī)院都有自己的公眾號，有些醫(yī)院專科也開了自己的公眾號，不定期推出各種有關醫(yī)療和健康知識的文章，信息含金量高，普及性強，具有權威性和專業(yè)性的特點，準確而且傳播效率高。但是這些手段還沒有下沉到鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村等基層，應當加快這些基層醫(yī)療機構的信息化建設。

4 結語

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”戰(zhàn)略的不斷推進和發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)相關的信息產(chǎn)品已經(jīng)和傳統(tǒng)醫(yī)療實現(xiàn)了深度融合，各級醫(yī)院的診療模式發(fā)生了歷史性變革。如何充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術，加快信息化進程，促進分級診療的健康發(fā)展，提高各級醫(yī)療機構的診療能力，需要各級醫(yī)療機構和政府部門通力協(xié)作，加強宣傳和監(jiān)督管理，切實地解決群眾的看病問題，提升全民健康水平，增強群眾的生活幸福感。

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