賈伊娜

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，遼寧 大連 116000)

咽喉反流(larygopharyngeal reflux，LPR)發(fā)生在胃蛋白酶、胃酸、膽汁酸等反流至食管上括約肌以上的部位(咽、喉、氣管、鼻、耳、口腔等)；其引起一系列臨床癥狀和體征總稱咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux-related disease，LPRD)，可以造成局部黏膜損傷，常有咽部不適、咳嗽、持續(xù)清嗓等[1-2]一系列癥狀。

大量臨床實(shí)踐和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，LPR患者進(jìn)行抑酸治療取得了良好效果，使LPR患者受益[3-5]，其臨床表現(xiàn)比治療前有明顯改善。目前，抑酸藥首選質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，PPI藥物泮托拉唑因其可以抑制胃粘膜的壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，從而抑制胃酸的分泌，目前在臨床上己經(jīng)廣泛用于治療胃酸相關(guān)性疾病，而奧美拉唑、蘭索拉唑等在抑酸效果方面不如泮托拉唑。還包括促胃腸動(dòng)力劑、黏膜保護(hù)劑等，依卡倍特鈉是一種局部起抗?jié)冏饔玫奈葛つけＷo(hù)藥，己被廣泛應(yīng)用于治療胃炎和胃潰瘍等胃粘膜病變。然而目前臨床上對(duì)于PPI聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療LPR效果不理想。

藥物聯(lián)用治療LPRD是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。中藥金銀花具有抗菌和增強(qiáng)機(jī)體免疫的作用，其味甘、性寒、清熱解毒、涼散風(fēng)熱，是用于咽喉炎常見(jiàn)藥物。當(dāng)前對(duì)泮托拉唑、依卡倍特鈉聯(lián)合金銀花顆粒治療LPR的相關(guān)報(bào)道尚少。因此，本實(shí)驗(yàn)將收集到的臨床病例進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)其分別進(jìn)行不同藥物治療，對(duì)比治療前后RSI、RFS[6]評(píng)分情況以及臨床療效情況，初步探討泮托拉唑、依卡倍特鈉聯(lián)合應(yīng)用金銀花顆粒對(duì)治療咽喉反流性疾病的療效，以期為咽喉反流的治療提供一個(gè)初步的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2021年3月期間，于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科門(mén)診經(jīng)診斷符合LPR患者186例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(93例)和對(duì)照組(93例)。觀察組：(1)男性50例，女性43例；(2)年齡17～67歲，平均年齡(34.71±11.94)；(3)病程6～17個(gè)月，平均病程(11.52±2.36)個(gè)月。對(duì)照組：(1)男性53例，女性40例；(2)年齡17～63歲，平均年齡(34.09±11.38)歲；(3)病程7～17個(gè)月，平均病程(12.01±2.28)個(gè)月。其在性別、年齡以及病程方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～80歲之間的門(mén)診患者；(2)RSI 評(píng)分>13分 和(或)RFS 評(píng)分>7分。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期服用過(guò)促胃動(dòng)力藥、抗酸藥等；(2)女性處于妊娠、哺乳期；(3)不配合治療者，無(wú)法接受規(guī)律服藥者；(4)不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；(5)患有腫瘤與急性感染、鼻竇炎、過(guò)敏反應(yīng)等其他嚴(yán)重疾病。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)將所有符合LPR診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組使用不同用藥分別對(duì)比LPR治療前、治療第4周、治療第8周后RSI、RFS評(píng)分情況、臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。上述接受治療時(shí)間均為8 w。

對(duì)照組口服泮托拉唑腸溶片(Nycomed GmbH公司，批號(hào)：H20070343，規(guī)格：40毫克/片)和依卡倍特鈉顆粒(天津田邊制藥有限公司，批號(hào)：H20103124，規(guī)格：1.0克/袋)。其中，口服泮托拉唑腸溶片，1片/次，1次/日；早餐后、就寢前口服依卡倍特鈉顆粒，1袋/次，2次/日。觀察組口服泮托拉唑腸溶片、依卡倍特鈉顆粒和金銀花顆粒(四川禾潤(rùn)制藥有限公司，批號(hào)：Z20026766，規(guī)格：10克/袋)，1袋/次，3次/日。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)觀察組和對(duì)照組RSI、RFS 評(píng)分、臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況(腹瀉、腹脹、皮疹、惡心、便秘)。

RSI評(píng)分：包括4項(xiàng)癥狀。(1)聲嘶或發(fā)音障礙；(2)呼吸困難或窒息發(fā)作；(3)咽喉異物感；(4)燒心、胸痛、胃痛。各個(gè)癥狀從輕至重依次評(píng)為0～5分。RFS評(píng)分：共4項(xiàng)體征。(1)假聲帶溝；(2)喉室消失；(3)聲帶水腫；(4)彌漫性喉水腫。根據(jù)喉鏡鏡下由輕到重評(píng)分，評(píng)分高低可代表鏡下嚴(yán)重程度。

臨床療效觀察：(1)顯效：參照RSI量表、VAS 評(píng)分，自覺(jué)癥狀明顯緩解乃至基本消失，RSI 評(píng)分≤13分；(2)有效：自覺(jué)癥狀較前改善50%以上，RSI降低，但評(píng)分<13分；(3)無(wú)效：治療后LPR癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，RSI無(wú)降低?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 RSI、RFS各項(xiàng)評(píng)分

觀察組和對(duì)照組在治療前RSI、RFS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組接受藥物治療第4周后RSI、RFS評(píng)分低于治療前(P<0.05)，治療第8周后RSI、RFS評(píng)分低于第4周后(P<0.05)；觀察組接受藥物治療4周后RSI、RFS評(píng)分低于治療前(P<0.05)，治療第8周后RSI、RFS評(píng)分低于第4周后(P<0.05)；觀察組治療第4周后RSI、RFS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組治療第8周后RSI、RFS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1～2。

表1 RSI評(píng)分的對(duì)比(分)

表2 分析喉鏡下RFS評(píng)分(分)

2.2 臨床療效

觀察組患者顯效54例、有效22例、無(wú)效17例，總有效率為 94.62%(76/93)；對(duì)照組患者顯效32例、有效38例、無(wú)效23例，總有效率為75.27%(70/93)；觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=13.622，P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組出現(xiàn)惡心2例，皮疹1例，發(fā)生率為3.23%(3/93)。對(duì)照組出現(xiàn)腹泄3例，便秘2例，發(fā)生率為5.38%(5/93)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.522，P>0.05)。

3 討 論

LPRD是耳鼻咽喉科常見(jiàn)多發(fā)病，其病因復(fù)雜，常有咽部不適、持續(xù)清嗓等表現(xiàn)，間接喉鏡或電子纖維喉鏡檢查可見(jiàn)聲帶后連合區(qū)域黏膜增生，聲帶彌漫性充血水腫，嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)喉室消失、聲門(mén)下狹窄等體征。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，LPR在人群中大約占30%，而在耳鼻喉科門(mén)診因咽部不適等癥狀[7]就診的患者中可達(dá)10%～15%，其中在超過(guò)40歲的患者中，咽喉反流的發(fā)病率為35%[8]，而在聲音嘶啞的患者中LPR診斷率更髙達(dá) 50%左右[9]。

LPRD產(chǎn)生的前提是食管遠(yuǎn)端抗反流屏障的功能降低，出現(xiàn)胃酸、胃蛋白酶等胃內(nèi)容物反流對(duì)咽喉部黏膜的損傷[10-11]。因喉黏膜缺少抗酸反流屏障作用，且黏膜不具備分泌HCO3-功能，中和胃反流物中H+離子的功能較低，使咽喉黏膜缺乏對(duì)胃內(nèi)容物的保護(hù)機(jī)制，從而使與咽喉表面接觸的胃酸受損，即使少量的胃蛋白酶也會(huì)損傷黏膜[12]。當(dāng)胃反流物到達(dá)咽喉部時(shí)能快速引起咽喉部黏膜的病理性改變。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表明：將胃酸、胃蛋白酶或是結(jié)合性膽汁酸直接作用動(dòng)物咽喉部，可引發(fā)類似LPR患者喉部的癥狀及體征[13]。

由于對(duì)LPRD缺乏認(rèn)識(shí)，常將該類患者按普通的慢性咽喉炎進(jìn)行治療，給予解熱瀉火、清咽利嗓、排毒消腫等對(duì)癥治療，如金銀花顆粒、甘橘冰梅片等，并沒(méi)有針對(duì)病因給予治療，使得咽喉不適感覺(jué)無(wú)改善，明顯縮減患者生活質(zhì)量。隨著對(duì)LPR認(rèn)識(shí)深入，引起?？漆t(yī)生關(guān)注，并將反流所帶來(lái)的困擾和改善不適感作為L(zhǎng)PR研究的重中之重。因此，在治療方面需更嚴(yán)格抑酸，首選抑酸藥為PPI，其作用機(jī)制是作用靶位為H+-K+-ATP酶，可抑制H+-K+-ATP酶而阻斷胃酸分泌[14]。依卡倍特鈉是一種局部起抗?jié)冏饔玫奈葛つけＷo(hù)藥，可降低黏膜被胃蛋白酶損害，其在臨床上常用于治療消化性潰瘍和胃炎。

本實(shí)驗(yàn)得出，觀察組和對(duì)照組接受藥物規(guī)律治療后第4周、第8周，其RSI、RFS評(píng)分逐漸減低，且均低于治療前，觀察組RFS、RSI評(píng)分亦較對(duì)照組低；觀察組總有效率高于對(duì)照組；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明泮托拉唑、依卡倍特鈉聯(lián)合金銀花顆粒更能有效地改善LPR患者的臨床癥狀和咽喉部體征，進(jìn)一步提升治療的有效率，觀察組聯(lián)合用藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)發(fā)生較少，低于對(duì)照組，進(jìn)一步改善患者咽喉部不適等癥狀。因此，咽喉炎藥物聯(lián)合抑酸藥(PPI、胃黏膜保護(hù)劑)治療LPR效果更為明顯。其可能原因金銀花顆粒的對(duì)癥治療咽喉炎癥，同時(shí)PPI、胃黏膜保護(hù)劑的胃粘膜保護(hù)作用聯(lián)合效果更優(yōu)，三者聯(lián)合治療LPR的機(jī)制有待于下一步實(shí)驗(yàn)深入研究。