付寧寧，徐兆龍，劉仁光

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病研究所，遼寧 錦州 121000)

1902年Einthoven將心電圖技術(shù)應(yīng)用于臨床，1942年Wilson完善了12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)(6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)，6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián))沿用至今。心電圖對急性心肌缺血、梗死、各種心律失常具有決定性的診斷作用。對于心房、心室肥大，多種心臟病、心肌炎、心包炎、心肌病、藥物影響和離子紊亂等心電圖改變可為臨床診斷提供依據(jù)，已成為各級(jí)醫(yī)院臨床常規(guī)檢查。目前對12導(dǎo)聯(lián)心電圖波形的產(chǎn)生還是建立在空間向量環(huán)兩次投影的基礎(chǔ)上。認(rèn)為“肢體導(dǎo)聯(lián)(肢導(dǎo))是額面導(dǎo)聯(lián)，胸前導(dǎo)聯(lián)(胸導(dǎo))是橫面導(dǎo)聯(lián)”[1]。隨著心電圖的廣泛應(yīng)用，近年文獻(xiàn)報(bào)道“急性心肌梗死、心律失常、左室肥大、肺動(dòng)脈高壓等多種病理情況，胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不能用橫面向量解釋的奇特心電圖表現(xiàn)。2021年Littmann結(jié)合50個(gè)臨床實(shí)例，提出“V1、V2、V3是橫面導(dǎo)聯(lián)，也是額面導(dǎo)聯(lián)”新概念[2]。使這些胸前導(dǎo)聯(lián)奇特表現(xiàn)的心電之謎得到合理解釋。在理論上進(jìn)步完善了心電圖的向量觀念。本文結(jié)合文獻(xiàn)，通過對“心電之謎的合理解釋”共同學(xué)習(xí)Littmann心電圖新概念。

1 “心電之謎”的合理解釋

1.1 心肌梗死中胸前導(dǎo)聯(lián)的奇特表現(xiàn)

第一對角支閉塞ST段抬高的奇特表現(xiàn)-南非國旗征[3]心電圖，見圖1A：肢體導(dǎo)聯(lián)STI、aVL抬高，ST III、aVF壓低，提示高側(cè)壁急性心肌梗死(AMI)。胸導(dǎo)ST V2明顯抬高(前壁MI？)，但ST V1、V3卻無抬高(為什么？)。冠脈造影：第一對角支閉塞，左室造影：左室側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減弱，前壁正常(排除前壁MI)。為什么V2導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高？解釋見圖1B：高側(cè)壁MI產(chǎn)生指向左上的ST向量(引起ST I、aVL抬高)。V2導(dǎo)聯(lián)雖是橫面導(dǎo)聯(lián)，但因高于心臟電偶中心，受增大的指向左上的ST向量影響出現(xiàn)和aVL導(dǎo)聯(lián)相同的ST段抬高。第一對角支閉塞引起奇特ST改變的特點(diǎn)(心電圖常規(guī)3×4的排列：見圖1A)，作者形象的描述為“南非國旗征”，見圖1C，有助于學(xué)習(xí)記憶。

第一對角支閉塞ST V2抬高的特殊意義[4]心電圖，見圖2：STaVL抬高，STII、III、aVF壓低(高側(cè)壁MI？但僅有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)抬高)；胸前導(dǎo)聯(lián)V2有異常Q波和ST段抬高(前壁MI？但V1、V3正常)。冠狀動(dòng)脈造影：第一對角支閉塞，明確高側(cè)壁心肌梗死。解釋：如同上例，V2是額面向量表現(xiàn)，同aVL。此時(shí)V2和aVL可視為兄弟(相鄰)導(dǎo)聯(lián)，有助于AMI診斷。

右冠狀動(dòng)脈閉塞下壁MI奇特表現(xiàn)[5]心電圖，見圖3：ST II、III、aVF抬高(III>II)，ST I、aVL下移，提示下壁AMI(右冠)；胸導(dǎo)ST V3明顯抬高(前壁？)，但V2、V4無明顯抬高(為什么？)。冠脈造影：右冠脈閉塞。左室造影：下壁運(yùn)動(dòng)減弱，前壁正常。為什么V3導(dǎo)聯(lián)會(huì)出現(xiàn)ST段抬高？解釋：V3低于心臟電偶中心，受向下的ST向量影響，表現(xiàn)同aVF的ST段抬高。

陳舊性下壁心肌梗死的奇特表現(xiàn)[6]心電圖，見圖4A：III、aVF有異常Q波(有陳舊下壁心肌梗死病史)。奇特表現(xiàn)：V3呈QS(前壁？)，V2、V4正常不支持。解釋：V3低于心臟電偶中心，受向下向量的影響。略上移V3電極，見圖4B：V3轉(zhuǎn)為正常，排除前壁心肌梗死。

A代表心電圖(3×4排列)；B代表解釋示意圖；C代表南非國旗標(biāo)志

表現(xiàn)僅有aVL和V2 ST段抬高

圖3 下壁AMI出現(xiàn)V3意外的抬高

A代表陳舊下壁心肌梗死V3出現(xiàn)QS型；B代表上移V3電極QRS轉(zhuǎn)為正常

1.2 心律失常中胸導(dǎo)的奇特心電圖

室性心動(dòng)過速“胸導(dǎo)負(fù)向一致性”意外中斷[7]心電圖，見圖5A：寬QRS心動(dòng)過速。房室分離(▼示P波)，示室性心動(dòng)過速(VT)。矛盾的是為什么胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向一致性在V2中斷？電生理檢查(起搏標(biāo)測)：證實(shí)VT起源間隔下部。解釋：起源間隔下部的VT，QRS電軸指向左上，見圖5B。V2電極高于心臟電偶中心，受額面向量影響，出現(xiàn)和aVL導(dǎo)聯(lián)相似的正向波。

左前分支阻滯V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的“夾心”表現(xiàn)[8]心電圖，見圖6A：肢體導(dǎo)聯(lián)電軸顯著左偏，左前分支阻滯。矛盾的是胸導(dǎo)V2主波向上(同aVL)，V1、V3主波向下，出現(xiàn)不能用橫面向量解釋的“夾心改變”。解釋：略下移V2電極，見圖6B，V2變?yōu)橹鞑ㄏ蛳拢险M面表現(xiàn)。證實(shí)在額面電軸顯著左偏時(shí)，V2電極高于心臟電偶中心，顯示額面向量同aVL。

左前分支阻滯V1、V2出現(xiàn)異常Q波[9]心電圖，見圖7：電軸顯著左偏，左前分支阻滯。V1呈QS，V2呈qRs(前間壁心肌梗死？)?；颊叻裾J(rèn)心肌梗死，超聲檢查無室壁運(yùn)動(dòng)異常(亦不支持)。解釋：左前分支阻滯QRS初始向量向下，V1、V2電極位置略高于心臟電偶中心，即可產(chǎn)生QRS初始的Q波，波形分別同aVR和aVL。放低V1、V2電極位置可進(jìn)步證實(shí)。

A代表心電圖示VT，胸導(dǎo)負(fù)向一致性在V2中斷；B代表解釋示意圖

A代表左前分支阻滯V2導(dǎo)聯(lián)夾心改變；B代表下移V2電極，QRS轉(zhuǎn)為正常

圖7 左前分支阻滯V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波

1.3 左室肥厚和肺動(dòng)脈高壓在胸導(dǎo)的奇特表現(xiàn)

左室肥厚患者V1、V2的不尋常表現(xiàn)[10]心電圖，見圖8A：肢導(dǎo)示初始向量向下，最大向量向左上，RaVL>1.2 mV，符合左室肥厚。 不尋常改變：V1呈QS，V3呈rS，V2卻呈qR，不能用橫面向量解釋。分析：V1、V2、V3分別同aVR，aVL，aVF，V1、V2異常表現(xiàn)可能與電極位置高于心臟電偶中心有關(guān)。V1、V2下移電極位置轉(zhuǎn)為正常，見圖8B。證實(shí)上述分析。在aVL導(dǎo)聯(lián)R波異常增高時(shí)，V2出現(xiàn)“夾心”表現(xiàn)同aVL，有助左室肥厚診斷。

重度肺動(dòng)脈高壓V1導(dǎo)聯(lián)的特殊改變[11]重度右室肥大V1可呈qR，常同時(shí)伴V2(V3)高R。在重度肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展中，可在還沒有明顯右室肥厚時(shí)，隨肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展，額面QRS電軸逐漸右移，V1和aVR同步變?yōu)閝R，而V2卻仍以S波為主。示V1獨(dú)立與aVR同步出現(xiàn)qR是受額面電軸右偏的影響，見圖9。

A代表左室肥厚心電圖V1、V2的不尋常表現(xiàn)；B代表V1、V2下移電極位置轉(zhuǎn)為正常

A肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展中，V1導(dǎo)聯(lián)隨電軸右移，和aVR同時(shí)變?yōu)閝R型；A代表基礎(chǔ)心電圖，電軸44°，V1和aVR均為rS；B代表11個(gè)月后，電軸74°，均有波形改變；C代表23個(gè)月后，電軸153°，均變?yōu)閝R型

2 Littmann心電圖新概念

2.1 傳統(tǒng)觀念與新概念

目前對12導(dǎo)聯(lián)心電圖波形的產(chǎn)生還是建立在空間向量環(huán)兩次投影的基礎(chǔ)上。認(rèn)為肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖是額面向量環(huán)在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影形成。肢體導(dǎo)聯(lián)亦稱為額面導(dǎo)聯(lián)；胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖是橫面向量環(huán)在胸前導(dǎo)聯(lián)軸上投影形成，胸前導(dǎo)聯(lián)亦稱為橫面導(dǎo)聯(lián)[12]。

2021年Littmann[13]依據(jù)胸前6個(gè)導(dǎo)聯(lián)電極位置并不在同一水平的解剖特點(diǎn)，滿意解釋了V1、V2、V3不能用橫面向量解釋的多種奇特心電圖現(xiàn)象。提出“V1、V2、V3不僅是橫面導(dǎo)聯(lián)，也是額面導(dǎo)聯(lián)”新概念。依據(jù)電極位置與心臟電偶中心的位置，表現(xiàn)額面向量時(shí)：V1與aVR，V2與aVL，V3與aVF相似，彼此可視為兄弟相鄰導(dǎo)聯(lián)。

2.2 影響因素與提示線索

影響因素[14]胸前導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)額面向量取決下列因素：(1)電極位置：V1、V2易高于心臟電偶中心(下移減小，上移加大)；V3(V5、V6)低于心臟電偶中心(上移減小，下移加大)；(2)心臟電偶中心位置：體型、胸廓形狀、體位和呼吸(膈肌位置)等多種因素影響；(3)異常向上/下增大的QRS(初始、最大、終末)、ST和T向量：右上異常增大，V1出現(xiàn)似aVR表現(xiàn)；左上異常增大，V2出現(xiàn)似aVL；向下異常增大，V3出現(xiàn)似aVF表現(xiàn)。

提示線索：提示胸導(dǎo)為額面向量表現(xiàn)的重要線索：(1)V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不能用連續(xù)橫面向量解釋的“夾心表現(xiàn)”(V2向上，V1和V3向下；V3向上，V2和V4向下)；(2)形態(tài)類似相應(yīng)肢體導(dǎo)聯(lián)。如V2 QRS主波向上(V1、V3向下)同aVL，提示V2的特殊形態(tài)是額面向量表現(xiàn)。降低V2電極位置可恢復(fù)V1、V2、V3波形的正常關(guān)系，見圖6、圖8。應(yīng)注意在連續(xù)心電圖胸導(dǎo)觀察中短暫出現(xiàn)意想不到的上述特殊表現(xiàn)(不伴有臨床情況)，應(yīng)想到與胸導(dǎo)電極放置位置不同有關(guān)。

2.3 V1、V2、V3顯示額面向量表現(xiàn)

V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)：與aVR相同，但與V2不同，可能主要反映右上(額面)向量。已引起臨床關(guān)注的實(shí)例：aVR征(多支或左主干病變出現(xiàn)彌漫性ST段壓低伴aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)[15]，急性心包炎(彌漫性ST段抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低)[16]，重度肺動(dòng)脈高壓(V1導(dǎo)聯(lián)在病情進(jìn)展中隨著電軸右移和aVR同時(shí)變?yōu)閝R)[17]，三環(huán)抗抑郁藥中毒(I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深S，aVR和V1出現(xiàn)R波為主)[18]，TakoTsubo心肌病(幾乎所有的導(dǎo)聯(lián)彌漫T波倒置，而aVR同V1直立)[19]等。

V2導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)：類似aVL，與V1、V3不同，是反映額面向量有力征象。臨床已關(guān)注實(shí)例：左前分支阻滯(電軸顯著左偏，aVL和V2呈qR，V1和V3呈rS)[20]，左室肥厚(aVL高R波>1.2 mV，伴V2高R，而V1、V3均有深S波)[21]，高側(cè)壁MI(I、aVL ST段抬高，伴V2 ST段抬高，而V1、V3無)[22]，高側(cè)壁缺血(I、aVL T波倒置，伴V2 T波倒置，而V1、V3無)[23]等。

V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)：類似aVF，與V2、V4不同，是反映額面向量的表現(xiàn)。臨床已關(guān)注實(shí)例：急性下壁心肌梗死(下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴V3 ST段抬高，但V2和V4無抬高甚至壓低)[24]，陳舊性下壁心肌梗死(下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q，伴V3異常Q，但V2、V4無)[25]等。

3 結(jié) 語

“V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)不僅代表橫面向量，亦可能代表額面向量”的新認(rèn)識(shí)，在理論上進(jìn)一步完善了傳統(tǒng)的心電圖向量觀念；使胸導(dǎo)多種奇特表現(xiàn)之謎得到合理解釋。有助AMI、缺血、寬QRS心動(dòng)過速等急診心電圖的診斷和鑒別；有助左前分支阻滯、左室肥大、肺動(dòng)脈高壓、心包炎、心肌病、藥物中毒等特殊心電圖改變的臨床意義分析。隨著新概念的應(yīng)用和深入研究，將為胸前導(dǎo)聯(lián)復(fù)雜心電圖改變分析開辟新思路。