曹兆銘，張會君，王迎春

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter ，PICC)，置入術(shù)危險(xiǎn)度小、穿刺成功率高還能減少反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦。目前被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的化療[1-3]，在化療間歇患者需要對PICC導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)和保護(hù)，否則就會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道目前PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30%～40%[4-6]這些并發(fā)癥會對患者身體造成損傷，嚴(yán)重時(shí)甚至需要拔除導(dǎo)管導(dǎo)致治療中斷。目前降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的研究集中在置管的方式、導(dǎo)管材質(zhì)、型號以及維護(hù)方式等方面[7-8]，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大部分PICC相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生與患者的某些損傷性行為有關(guān)，這些損傷行為增加了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。本研究初步調(diào)查了腫瘤患者化療間歇對PICC導(dǎo)管的損傷性行為并通過半結(jié)構(gòu)式深入訪談，圍繞態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制3個(gè)方面對這些行為產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，并提出了一些解決辦法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2021年1月至2021年3月期間，在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院置入PICC導(dǎo)管2個(gè)月以上的患者，入選患者標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者知情同意，愿意接受采訪并簽署知情同意書；(2)患者年齡大于18歲；(3)患者神志清醒有一定的理解能力和表達(dá)能力；(4)患者病情穩(wěn)定在訪談過程中不會產(chǎn)生意外。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情不穩(wěn)定容易在接受采訪時(shí)出現(xiàn)意外的患者；(2)在我院置管但不在我院長期維護(hù)；(3)受訪途中想要退出。最終同意參與本研究并完成訪談的患者共34名，編號N1～N34。34名患者基本資料，見表1。

表1 受訪患者基本資料

1.2 研究方法

1.2.1 訪談內(nèi)容

本研究在獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(受理號：KYLL202096)后開始實(shí)施，研究者首先根據(jù)研究目的，依照計(jì)劃行為理論模型初步編制訪談提綱[11]，在咨詢專家后修改并擬訂了最終訪談提綱，內(nèi)容如下：(1)態(tài)度測量：“您認(rèn)為學(xué)習(xí)導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識，嚴(yán)格按照要求對導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)和保護(hù)有必要嗎？為什么？”；(2)主觀規(guī)范測量：“有哪些因素(自身、社會、家庭等)會讓您產(chǎn)生對導(dǎo)管有損傷的行為？”；(3)知覺行為控制測量：“您認(rèn)為及時(shí)到院維護(hù)導(dǎo)管以及平時(shí)生活中對導(dǎo)管實(shí)施保護(hù)有什么困難嗎？”；(4)“您對醫(yī)院或醫(yī)院提供的PICC維護(hù)服務(wù)有什么意見或建議？”。

1.2.2 訪談方式

訪談前研究者向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者詳細(xì)解釋研究的目的、內(nèi)容及過程，患者同意后與其約定訪談時(shí)間。訪談地點(diǎn)選擇舒適、安靜且不易被打擾的腫瘤內(nèi)科示教室，在訪談開始前研究者再次介紹研究目的和訪談過程，告知患者訪談過程將被全程錄音，再次詢問患者是否愿意參與本研究，在患者簽署知情同意書后開始訪談。采用半結(jié)構(gòu)式訪談法由兩名研究者與患者面對面深入訪談，每位患者訪談時(shí)間為20 min～30 min[12]，先使用問卷調(diào)查患者基本情況和PICC知識、信念以及行為現(xiàn)狀，再圍依據(jù)談提綱進(jìn)行訪談，引導(dǎo)患者回答并進(jìn)行適當(dāng)追問。為使患者提供的信息更加全面真實(shí)在訪談過程中適當(dāng)使用訪談技巧，但避免誘導(dǎo)和暗示[13-14]。

1.2.3 知—信—行水平測量

考慮到一些損傷PICC導(dǎo)管的行為可能與患者對導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識的掌握及信念有關(guān)，本研究使用魏華[15]設(shè)計(jì)的PICC 帶管出院患者知—信—行問卷對患者進(jìn)行評估，該問卷Cronbach α=0.790，問卷的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)值為 0.89，該問卷共50個(gè)題目，問卷題型為判斷題和單選題，患者回答正確判斷為有該項(xiàng)能力(即得2分，賦值=2)，回答錯(cuò)誤或未回答判斷為沒有該項(xiàng)能力(即得0分，賦值=0)。

1.3 資料整理與分析

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)由研究者將錄音整理為文字稿。采用Nvivo 12軟件對文字信息進(jìn)行整理和歸納。首先采用開放編碼，分別由2位研究者對錄音中的文字信息進(jìn)行分割和概念化，隨后采用主軸編碼，將開放編碼加以分類和類聚，最后采用選擇編碼，將編碼的內(nèi)容進(jìn)行合并整理，編入相應(yīng)的主題。在此過程中如有不清楚之處返回研究對象處求證[16]。

1.4 質(zhì)量控制

訪談?wù)哂幸欢ǖ腜ICC置管治療相關(guān)知識支持，訪談全程由兩名研究者共同參與，一名研究員負(fù)責(zé)訪談，一名研究員負(fù)責(zé)記錄和對訪談內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，確保訪談的全面性和嚴(yán)謹(jǐn)性，此外本研究的嚴(yán)謹(jǐn)性還體現(xiàn)在：(1)訪談?wù)咭呀?jīng)與患者建立了信任關(guān)系；(2)資料的分析由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行分析，采用了合眾法；(3)資料收集后，反饋給受訪者，向受訪患者求證資料的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

2 結(jié) 果

2.1 受訪者對導(dǎo)管維護(hù)知—信—行水平

2.2 基于計(jì)劃行為理論的腫瘤患者PICC損傷行為影響因素分析

2.2.1 態(tài)度測量結(jié)果

88.2%(30/34)的患者認(rèn)為不及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管或偶爾的損傷行為不會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，70.6%(24/34)的患者認(rèn)為導(dǎo)管維護(hù)過于麻煩，17.6%(6/34)的患者對自身疾病及相關(guān)治療行為抱有消極態(tài)度。

受訪者3：“我每天那么多事，還得想著回醫(yī)院換貼，洗澡又得把它包上，真的太麻煩了?！笔茉L者30：“要按你們那個(gè)規(guī)定來，我一天都別干別的，光伺候它了”，受訪者5：“我這個(gè)病也治不好，說不定哪天我就沒了，沒必要費(fèi)心思?！笔茉L者9：“不用那么在意，晚一兩天跟早一兩天沒有什么區(qū)別，不會有太大的問題。”

表2 34名患者知-信-行問卷得分狀況

2.2.2 主觀規(guī)范測量結(jié)果

既往經(jīng)驗(yàn)(52.9%，18/34)、家人言行(47.1%，16/34)以及他人行為(14.7%，5/34)均可影響到患者對導(dǎo)管的維護(hù)行為。其中既往經(jīng)驗(yàn)對患者損傷行為存在雙向效應(yīng)。一方面，由于損傷行為導(dǎo)致過相關(guān)并發(fā)癥的經(jīng)歷會促使患者學(xué)習(xí)導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識、平時(shí)生活中加強(qiáng)對導(dǎo)管的保護(hù)以及按時(shí)到院維護(hù)等行為；另一方面，若患者曾有過損傷導(dǎo)管行為(未按時(shí)到院維護(hù)、淋浴時(shí)未采取措施保護(hù)或自行處理滲液、滲血等)但沒有發(fā)生嚴(yán)重后果，這種經(jīng)歷會導(dǎo)致患者放松對導(dǎo)管維護(hù)的警覺性。家人對患者治療的支持也是影響患者產(chǎn)生損傷行為的因素，有的患者表示，自己的對導(dǎo)管的維護(hù)也受到其他患者或朋友的影響。

受訪者7：“上次我這個(gè)管子堵了，藥也打不進(jìn)去，你們護(hù)士長給我通了好久，我可不敢不來了?！笔茉L者18：“我有一回沖澡之后才想起來忘了包保鮮膜，不也什么事都沒發(fā)生么？”受訪者4：“我閨女說了到醫(yī)院你們也是拿酒精擦，又費(fèi)錢又費(fèi)事，我可以買酒精自己擦”受訪者20：“我那些朋友到喜歡汗蒸，我就得跟著去，我不能因?yàn)檫@個(gè)耽誤我生活”。

2.2.3 知覺行為控制測量結(jié)果

到院維護(hù)程序復(fù)雜(82.4%，28/34)、距離醫(yī)院較遠(yuǎn)(47.1%，16/34)和居住地沒有PICC門診(8.8%，3/34)是導(dǎo)致絕大部分患者不按時(shí)維護(hù)導(dǎo)管的原因。這與歐娜等人的研究結(jié)果一致[3]。此外家庭和工作中的事(44.1%，15/34)、經(jīng)濟(jì)條件差(38.2%，13/34)、護(hù)患關(guān)系(26.5%，9/34)、患者行動不便(8.8%，3/34)是導(dǎo)致患者產(chǎn)生損傷導(dǎo)管行為的知覺行為控制因素。

受訪者15：“你們醫(yī)院的電梯太難等了，每次到這來都要拍很長的隊(duì)，換個(gè)貼能耽誤一天功夫”，受訪者26：“從我家到這來需要先做客車再坐公交，非常不方便”受訪者23：“有的時(shí)候趕上我加班就沒有時(shí)間來醫(yī)院了，上個(gè)月我們一加班都到晚上七八點(diǎn)，”受訪者11：“你們這的護(hù)士一個(gè)個(gè)跟大爺似的，咱也不敢問呢”；受訪者34(患者右腿截肢)：“我坐下的時(shí)候必須倆胳膊撐著，一個(gè)胳膊不穩(wěn)當(dāng)啊，我媳婦也不能時(shí)時(shí)刻刻在我身邊”

腫瘤患者PICC維護(hù)行為影響因素見圖1。

圖1 腫瘤患者導(dǎo)管維護(hù)行為影響因素

2.2.4 您對醫(yī)院或醫(yī)院提供的PICC維護(hù)服務(wù)的意見或建議

患者對醫(yī)院的建議有：(1)建議醫(yī)院簡化PICC維護(hù)流程；(2)建議醫(yī)院將PICC門診設(shè)在較低的樓層；(3)建議醫(yī)院可以將PICC維護(hù)時(shí)間延長至周一到周日，下午維護(hù)時(shí)間延長，使得患者可以在工作后到院進(jìn)行維護(hù)；(4)建議醫(yī)院允許在患者化療出院后將PICC維護(hù)包帶回家中，方便患者到就近的醫(yī)院更換貼膜；(5)建議PICC維護(hù)窗口增設(shè)床位或調(diào)整窗口高度，提高患者在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)過程中的舒適度；(6)建議醫(yī)院建立遠(yuǎn)程服務(wù)方便在PICC出現(xiàn)問題時(shí)得到及時(shí)的幫助和專業(yè)的建議。

3 討 論

3.1 醫(yī)護(hù)人員需提高腫瘤患者對PICC維護(hù)的知—信—行水平

納入本研究的受訪者者對PICC維護(hù)在知識、信念和行為維度的得分均較低，總分最低分僅為50分。健康相關(guān)行為的知—信—行理論模式認(rèn)為形成正確的信念與態(tài)度的基礎(chǔ)是知識，信念與態(tài)度是改變行為的動力[17-19]。在訪談中發(fā)現(xiàn)所有的患者均未堅(jiān)持每天做握拳活動、按照要求觀察穿刺點(diǎn)，有20名患者表示“不知道”或“不清楚”，這表明這些患者在導(dǎo)管維護(hù)知識方面存在欠缺。

大量研究證明提高護(hù)士健康教育的規(guī)范化、有效化是提高患者知—信—行水平的最有效方式[20-22]，護(hù)士可以通過以下方式提高患者的知識維度：(1)向患者強(qiáng)調(diào)掌握導(dǎo)管維護(hù)知識的重要性，在宣教時(shí)圖文并茂，展示PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)圖片讓患者和家屬引以為戒，提高其學(xué)習(xí)積極性；(2)應(yīng)重復(fù)宣教加強(qiáng)記憶，不能僅僅在置管當(dāng)天對患者進(jìn)行宣教，應(yīng)定期對院中留置PICC導(dǎo)管的患者進(jìn)行宣教和講座，提高其維護(hù)意識；(3)為避免遺忘，在宣教時(shí)可以邀請患者的家屬予以配合，讓家屬一起學(xué)習(xí)維護(hù)知識。

3.2 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者消極心態(tài)提高患者及家屬對治療配合

有一些患者提到對自身所患疾病產(chǎn)生的消極態(tài)度影響了他們對導(dǎo)管維護(hù)的態(tài)度，34名患者中有16名患者表示自己對治療失去信心，在一些問題上有比較偏激的看法，認(rèn)為自己無論怎樣配合治療都于事無補(bǔ)。有研究[23-25]發(fā)現(xiàn)患者的心理狀態(tài)可以影響患者的生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力及治療依從性，對于慢性病患者尤其是惡性腫瘤患者，心理護(hù)理十分關(guān)鍵，

腫瘤科護(hù)士需在工作中善于發(fā)現(xiàn)患者的心態(tài)改變，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有消極和悲觀的情緒時(shí)應(yīng)提高警惕避免其繼續(xù)發(fā)展，否則患者配合治療的積極行就會減弱；面對一些已經(jīng)對治療失去信心的患者，可以請本院有資質(zhì)的心理醫(yī)生進(jìn)行會診，向家屬尋求配合和幫助，盡量避免患者在留置導(dǎo)管期間發(fā)生損傷行為。

3.3 利用雙向效應(yīng)正確引導(dǎo)患者

本次訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者既往經(jīng)驗(yàn)對其導(dǎo)管維護(hù)行為有雙向影響，這與一些研究結(jié)果一致[26-27]。

護(hù)士可以正確利用雙向行為，例如在患者維護(hù)導(dǎo)管時(shí)對患者進(jìn)行心理暗示，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有導(dǎo)管損傷行為(如：沒有按時(shí)維護(hù)導(dǎo)管或自揭貼膜等)時(shí)向患者強(qiáng)調(diào)這樣做的嚴(yán)重后果，舉一些實(shí)例讓患者引以為戒，強(qiáng)調(diào)一些損傷行為雖然暫時(shí)沒有影響治療，但如果積累下去會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。可以對一些相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生后的(例如貼膜下皮炎、血栓和靜脈炎)感覺進(jìn)行描述讓患者提高警覺。

3.4 實(shí)施相應(yīng)對策使導(dǎo)管維護(hù)更加便利

到院維護(hù)便利與否、家庭原因、經(jīng)濟(jì)因素、他人的行為、家中或工作中有事以及患者行動不方便均會影響腫瘤患者PICC導(dǎo)管維護(hù)和保護(hù)的行為，楊淑慧等[28]發(fā)現(xiàn)居住地與醫(yī)院的距離、社會經(jīng)濟(jì)地位、患者的身體狀況以及醫(yī)保政策是影響肺癌患者治療行為的相關(guān)因素，本研究中發(fā)現(xiàn)患者居住地距離醫(yī)院遠(yuǎn)會導(dǎo)致患者不按時(shí)維護(hù)或出現(xiàn)異常情況自己處理的情況。

應(yīng)該找出阻礙患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的因素，并提出相應(yīng)的策略：(1)護(hù)士應(yīng)考慮到患者在導(dǎo)管維護(hù)時(shí)的舒適性，對于行動不便的患者醫(yī)院應(yīng)為其提供相對舒適安全的環(huán)境為其進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)；對于住院的患者最好能在病床邊進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，根據(jù)患者的身高調(diào)節(jié)維護(hù)窗口的高度；(2)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作提高其服務(wù)水平讓患者能夠就近維護(hù)使患者不需要長途奔波就可以進(jìn)行維護(hù)；(3)醫(yī)院可以采用各種可視化通訊方式如微信公眾號或釘釘?shù)葹榛颊咛峁┻h(yuǎn)程服務(wù)，當(dāng)患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，貼膜周圍癢或痛時(shí)能夠通過可視化途徑與護(hù)士聯(lián)系并得到專業(yè)建議。

本研究初步了解了在留置PICC期間患者會產(chǎn)生哪些損傷導(dǎo)管的行為，并通過計(jì)劃行為理論定性研究了這些行為產(chǎn)生的原因，提出了相應(yīng)的解決辦法。但定性研究不能定量的分析各因素對行為產(chǎn)生的影響，且由于納入本研究樣本的患者數(shù)量較少也會產(chǎn)生一定的偏倚。