石佳勇，嚴(yán)巧婧，毛玲娟，鄭雪平△

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210029；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院全國肛腸中心

肛瘺是肛管直腸與肛周皮膚相通所形成的異常通道，臨床表現(xiàn)主要是肛周硬結(jié)腫痛、破潰流膿及潮濕瘙癢。肛瘺一般難以自愈，手術(shù)是治愈肛瘺的最有效方法。除已纖維化的低位單純性肛瘺適合切除縫合術(shù)［1］，大部分肛瘺術(shù)后創(chuàng)面為開放性，讓肉芽組織從基底部向上生長從而修復(fù)整個(gè)創(chuàng)面。由于肛門解剖位置特殊，創(chuàng)面容易感染，肉芽生長不理想，易出現(xiàn)橋型愈合。臨床報(bào)道應(yīng)用中藥口服、中藥熏洗、油膏外敷及溫和灸等能加速肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合［2］。創(chuàng)面修復(fù)主要包括三個(gè)遞進(jìn)堆疊的階段：炎癥、增殖和重塑［3］。愈合的關(guān)鍵在于生長因子、細(xì)胞因子、趨化因子［4］。其中生長因子發(fā)揮核心調(diào)控作用，具有激素樣性質(zhì)，能夠刺激細(xì)胞分裂、繁殖，促進(jìn)膠原纖維沉積和上皮細(xì)胞增殖以及血管生成，主要包括表皮細(xì)胞生長因子（epidermal growth factor，EGF）、成纖維細(xì)胞生長因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）、轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等［5］。故針對(duì)近年來肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合相關(guān)生長因子的研究內(nèi)容展開綜述。

1 EGF

EGF是一條由53個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽，在組織再生和離子轉(zhuǎn)運(yùn)過程中起基礎(chǔ)性作用［6］。表皮細(xì)胞生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）結(jié)合EGF發(fā)生二聚化和自磷酸化，激活絲裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK），增強(qiáng)上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖及遷移，刺激細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的產(chǎn)生［7］。張玉玲［8］研究發(fā)現(xiàn)，單純性肛瘺術(shù)后患者外用白竭散換藥，創(chuàng)面縱徑及深度縮小速度加快，EGF 表達(dá)量增多，顯著促進(jìn)創(chuàng)面再上皮化。劉偉志［9］將肛瘺術(shù)后患者分為兩組，治療組予自擬消毒湯內(nèi)服聯(lián)合中藥保留灌腸，對(duì)照組予高錳酸鉀熏洗，治療組患者血清EGF 和分泌型免疫球蛋白A（Secretory immunoglobulin A，SIgA）水平明顯高于對(duì)照組，可有效縮短新生上皮出現(xiàn)和創(chuàng)面愈合時(shí)間。王傳思等［10］將負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于高位肛周膿腫術(shù)后，可促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后7 d 血清EGF、轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）水平顯著升高。王進(jìn)等［11］制備出大鼠肛瘺術(shù)后模型，分別用“熏洗一號(hào)”、高錳酸鉀、生理鹽水熏洗，結(jié)果“熏洗一號(hào)”組EGF 相對(duì)表達(dá)量顯著高于其他組，HE染色示纖維、血管增生明顯，表皮增生角化。王克甲等［12］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)背部創(chuàng)周注射重組人生長激素（recombinant human growth hormone，rh-GH）的大鼠創(chuàng)面組織中生長激素（growth hormone，GH）蛋白較注射生理鹽水組持續(xù)升高，且EGF、FGF、VEGF水平增高，表達(dá)峰值較對(duì)照組延長，加速組織生長。

2 FGF

FGF 是由FGF1～FGF23 組成的大家族，其中FGF15 和FGF19 可能為同源基因［13］。在輔助因子硫酸乙酰肝素蛋白多糖和Klotho 蛋白的作用下，F(xiàn)GF和成纖維細(xì)胞生長因子受體（FGER）結(jié)合［14］。激活信號(hào)通路內(nèi)源性腎素血管緊張素系統(tǒng)-絲裂原活化蛋白激酶（renin angiotensin system-mitogenactivated protein kinase，RAS-MAPK）和磷脂酰肌醇3 激酶-蛋白激酶B（phosphatidylinositol3 kinase-protein kinase B，PI3K-Akt），促進(jìn)細(xì)胞的增殖分化遷移［15］。陳文捷等［16］給46 例高位肛瘺患者行切開掛線術(shù)聯(lián)合黃術(shù)消瘺方熏蒸，發(fā)現(xiàn)治療后Wexner 評(píng)分和血清堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）水平高于只行切開掛線術(shù)患者。葛巍等［17］將80 例低位單純性肛瘺切除術(shù)后患者分為兩組，觀察組用加味平胬膏紗條換藥，對(duì)照組用乳酸依沙吖啶紗條換藥，術(shù)后14天觀察組較對(duì)照組bFGF、EGF水平升高顯著，愈合時(shí)間縮短。黃衛(wèi)國等［18］將外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子（rh-bFGF）應(yīng)用于肛瘺術(shù)后換藥，能減少創(chuàng)面滲出，提升肉芽組織質(zhì)量，和對(duì)照組相比愈合時(shí)間縮短4～5 天。WU等［19］將結(jié)合酸性成纖維細(xì)胞生長因子（acid fibroblast growth factor，aFGF）、bFGF 的肝素泊洛沙姆水凝膠應(yīng)用于小鼠急性創(chuàng)面，均能促進(jìn)細(xì)胞增殖和膠原蛋白合成，有利于血管和肉芽組織形成，其中aFGF 由于帶負(fù)電荷更易從水凝膠中釋放，HP-aFGF 組對(duì)創(chuàng)面愈合作用更強(qiáng)。王曉等［20］在40 只新西蘭兔背部制備全層皮膚缺損創(chuàng)面，分別用白及、外源性bFGF、白及聯(lián)合外源性bFGF、生理鹽水治療，7 d后檢測創(chuàng)面組織，聯(lián)合組VEGF 和α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）水平最高，促進(jìn)新生血管和肌成纖維細(xì)胞生成，有助于創(chuàng)面收縮，Ⅰ型膠原蛋白水平最低，避免瘢痕增生。

3 TGF

轉(zhuǎn)化生長因子是一組能誘導(dǎo)表型細(xì)胞轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)化態(tài)的多肽類物質(zhì)，依據(jù)能否和EGF 受體結(jié)合分為兩類：轉(zhuǎn)化生長因子-α（transforming growth factor-α，TGF-α）和TGF-β。TGF-α 能夠結(jié)合人內(nèi)皮祖細(xì)胞（endothelial progenitor cells，EPCs）中的EGFR，提高VEGF 的表達(dá)，增強(qiáng)EPCs 的增殖和黏附細(xì)胞功能［21］。TGF-β 有三個(gè)亞型TGFβ1、TGFβ2 和TGFβ3，其中TGF-β1 調(diào)節(jié)纖維化作用最強(qiáng)，主要通過轉(zhuǎn)化生長因子-β/Smad 蛋白（transforming growth factor- β/drosophila mothers against decapentaplegic protein，TGF-β/Smad）途徑促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖分化和細(xì)胞外基質(zhì)合成［22］。謝昌營等［23］將100 例肛瘺術(shù)后患者分為兩組，分別用高錳酸鉀和肛門洗劑熏洗，1、7、14 d 取創(chuàng)面組織行RT-PCR 法檢測，肛門洗劑組TGF-β1、VEGF mRNA 表達(dá)水平均高于對(duì)照組。YANG D等［24］分別用芫花根提取物和磷酸緩沖鹽溶液（PBS）給60 例肛瘺術(shù)后患者換藥，7 d 后取肉芽組織用Western blot 法檢測，芫花根提取物組TGF-β、I 型膠原α1（collagen type I alpha 1，COL1A1）、Ⅲ型膠原α1（collagen type Ⅲalpha 1，COL3A1）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑1（tissue inhibitor of metalloproteinases 1，Timp-1）蛋白表達(dá)明顯升高，MMP-3 明顯減少，膠原和細(xì)胞外基質(zhì)增多，促進(jìn)肉芽組織生長。胡捷等［25］在家兔背部制備出四個(gè)感染性創(chuàng)面，分別用冷沉淀、康復(fù)新液、濕潤燒傷膏、凡士林換藥，治療后3、7 d取創(chuàng)緣組織，測定微血管密度和TGF-β1蛋白表達(dá)情況，結(jié)果顯示冷沉淀組明顯上調(diào)TGF-β1表達(dá)水平，能早期促進(jìn)創(chuàng)面新生毛細(xì)血管密度分布。吳淑華等［26］研究表明，脫管散在感染創(chuàng)面修復(fù)早期促進(jìn)細(xì)胞產(chǎn)生TGF-β1，刺激成纖維細(xì)胞合成膠原，抑制膠原蛋白分解，增加新生小血管，同時(shí)趨化成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的增生。

4 VEGF

血管內(nèi)皮生長因子屬血小板源性生長因子家族，不同于PDGF 刺激PI3K-Akt 通路，VEGF 作用于磷酯酶Cγ-蛋白激酶C-絲裂原活化蛋白激酶（phospholipase Cγ-protein kinase C-mitogenactivated protein kinase，PLCγ-PKC-MAPK）通路，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂。血管內(nèi)皮生長因子A（vascular endothelial growth factor A，VEGF-A）通過激活血管內(nèi)皮生長因子受體1（vascular endothelial growth factor receptor-1，VEGFR-1）和血管內(nèi)皮生長因子受體2（vascu-lar endothelial growth factor receptor-2，VEGFR-2）調(diào)節(jié)血管生成和血管通透性，血管內(nèi)皮生長因子C（vascular endothelial growth factor C，VEGF-C）、血管內(nèi)皮生長因子D（vascular endothelial growth factor D，VEGF-D）結(jié)合血管內(nèi)皮生長因子受體3（vascular endothelial growth factor receptor-3，VEGFR-3）調(diào)節(jié)淋巴管生成［27］。李祿豐等［28］實(shí)驗(yàn)證實(shí)VEGF 還可通過縫隙連接蛋白43（Cx43）增強(qiáng)細(xì)胞間隙連接，促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）增殖遷移，有助于血管損傷修復(fù)。程先能等［29］分別用高錳酸鉀和肛門洗劑給80 例老年肛瘺術(shù)后患者熏洗坐浴，術(shù)后7 天肛門洗劑組創(chuàng)面組織VEGF、VEGFR-2 水平高于對(duì)照組。李志等［30］將90 例單純性肛瘺切除術(shù)后患者分為三組，分別用濕潤生肌膏、龍珠軟膏和凡士林換藥，術(shù)后7天取創(chuàng)面肉芽組織行VEGF、bFGF mRNA表達(dá)檢測，濕潤生肌膏組顯著高于其余兩組，鏡下毛細(xì)血管數(shù)也顯著增多，表明VEGF、bFGF 可協(xié)同作用促進(jìn)新生毛細(xì)血管形成。孫琦等［31］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)艾灸可提前VEGF 表達(dá)高峰，加速創(chuàng)面血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，縮短大鼠切線性傷口愈合時(shí)間。莊兢等［32］分別運(yùn)用膠原蛋白生物工程支架、脂肪來源干細(xì)胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）及聯(lián)合治療大鼠難愈性創(chuàng)面，VEGF 表達(dá)結(jié)果顯示聯(lián)合組最高，其次ADSCs 組。LEI H 等［33］用透明質(zhì)酸混合多糖水凝膠外敷新西蘭兔背部創(chuàng)面，早期增強(qiáng)VEGF分泌，降低TGF-β1表達(dá)，緩解炎癥，加速傷口修復(fù)。

5 其他生長因子

血小板源性生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）是存在于血小板α 顆粒的低分子量促細(xì)胞分裂素，有5 種二聚體形式，結(jié)合PDGF 受體激活MAPK 和Rho 相關(guān)蛋白激酶（Rhoassociated protein kinase，ROCK）信號(hào)通路促進(jìn)成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、系膜細(xì)胞的增殖及遷移［34］。丁越等［35］實(shí)驗(yàn)證實(shí)PDGF 能夠劑量依賴性誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向創(chuàng)傷組織處遷移和聚集，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。楊煌建等［36］用紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架（Nocardia Rubra Cell Wall Skeleton，N-CWS）給小鼠背部創(chuàng)面換藥，7 d 時(shí)創(chuàng)面組織PDGF表達(dá)含量高，HE染色顯示成纖維細(xì)胞增生，毛細(xì)血管數(shù)增多。胰島素樣生長因子（insulinlike growth factor，IGF）結(jié)構(gòu)和胰島素原相似，既具有胰島素樣作用，又能促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，包括IGF-Ⅰ和IGF-Ⅱ兩種類型。Emmerson E 等［37］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)IGF-Ⅰ可以抑制炎癥促進(jìn)雌激素缺乏小鼠創(chuàng)面愈合。劉誠等［38］將負(fù)載PDGF-BB/IGF-Ⅰ為2∶1 的納米微球脫細(xì)胞人工真皮用于小鼠創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，組織α-SMA 和白細(xì)胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）蛋白表達(dá)量最高，愈合所需時(shí)間最短。

6 問題與展望

中醫(yī)將肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合劃分為三個(gè)重要過程：瘡瘍祛腐期、生肌長肉期和收口斂皮期［39］。強(qiáng)調(diào)分期辨證施護(hù)，炎癥期清熱解毒，抑制細(xì)菌生長，減輕炎癥反應(yīng)；增殖期行氣活血，提高細(xì)胞生長因子的含量；重塑期軟堅(jiān)散結(jié)，調(diào)控膠原蛋白含量和細(xì)胞增殖活性［40］。研究發(fā)現(xiàn)，增殖和重塑期與早期相比，缺乏炎癥刺激，內(nèi)源性生長因子較少，修復(fù)乏力，是創(chuàng)面愈合緩慢的主要原因。另外，重塑期TGF-β1、TGF-β2、VEGF、IGF-1 等促進(jìn)膠原沉積，和瘢痕形成正相關(guān)，PDGF、TGF-β3、bFGF、EGF 濃度和瘢痕呈反比［41］。臨床上部分高位肛瘺患者瘢痕增生，影響肛管收縮，排便困難伴有痛感。應(yīng)用活血化瘀、化痰軟堅(jiān)中藥治療病理性瘢痕具有獨(dú)特優(yōu)勢［42］。中醫(yī)藥參與調(diào)節(jié)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的生長因子可能在創(chuàng)面愈合中起著重要的作用，由于生長因子的多樣性和調(diào)控其的信號(hào)通路十分廣泛，因此中醫(yī)藥如何調(diào)控肛瘺術(shù)后創(chuàng)面生長因子的表達(dá)，使其加速修復(fù)的同時(shí)減輕瘢痕增生，依然是今后研究的方向。