徐國(guó)棟， 趙海洋， 田艷梅， 楊海波， 葉 鵬， 李志忠

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，銀川 750004）

骨盆、髖臼骨折大多由車禍等高能量損傷所致，占全身骨折的3%～8%，常伴有重要器官、血管、神經(jīng)等損傷，為患者帶來巨大的健康、財(cái)產(chǎn)損失[1-2]。對(duì)于移位的骨盆和髖臼骨折，通常提倡積極的手術(shù)治療[3]。一直以來，髂腹股溝入路被認(rèn)為是前側(cè)治療骨盆、髖臼骨折的經(jīng)典入路[4]。近年來，改良Stoppa 入路因其切口更小，術(shù)中出血更少，避免解剖腹股溝管、股神經(jīng)和髂外血管而逐漸被骨科醫(yī)師所接受[4-6]。關(guān)于改良Stoppa 入路與髂腹股溝入路的對(duì)比研究從圍術(shù)期參數(shù)、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥四個(gè)方面進(jìn)行全面比較的文獻(xiàn)較少，而且關(guān)于其臨床效果的評(píng)價(jià)雖然一些研究[4，7-8]已經(jīng)證實(shí)其存在手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但在復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后功能及術(shù)后并發(fā)癥方面不同的研究還存在爭(zhēng)議。同時(shí)，改良Stoppa 入路在臨床上的應(yīng)用也不多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科于2015 年1 月至2019 年9 月收治的600 例骨盆、髖臼骨折患者，其中只有18 例應(yīng)用了此種入路。為了進(jìn)一步推廣此種手術(shù)入路，本次研究對(duì)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科接受過改良Stoppa 手術(shù)入路的患者從以上四個(gè)方面全面進(jìn)行分析，并與經(jīng)典髂腹股溝入路做對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2015 年1 月至2019 年9 月收治的36 例骨盆、髖臼骨折患者，其骨折類型既可通過改良Stoppa 入路，也可通過傳統(tǒng)髂腹股溝入路進(jìn)行手術(shù)治療，其中18例接受改良Stoppa 手術(shù)入路，骨盆骨折患者11例（根據(jù)Tile 分型，A 型1 例，B 型6 例，C 型4例），髖臼骨折患者7 例（根據(jù)Judet-Letournel 分型，簡(jiǎn)單骨折3 例，復(fù)雜骨折4 例）。分型取決于術(shù)前X 線及CT 掃描，由兩位副主任醫(yī)師以上職稱者指導(dǎo)進(jìn)行，骨盆合并髖臼骨折患者根據(jù)主導(dǎo)骨折類型分為骨盆骨折或髖臼骨折[9]。另外18 例患者選自2015 年1 月至2019 年9 月接受髂腹股溝入路的患者，與接受改良Stoppa手術(shù)入路患者性別相同、年齡相近（±5 歲）、骨折分型相似。所有手術(shù)操作均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

在接受改良Stoppa 手術(shù)入路的患者中，有9例聯(lián)合使用髂窩入路，有1 例聯(lián)合使用Kocher-Langenbeck 入路，余8 例只使用改良Stoppa 入路；男12 例，女6 例；隨訪時(shí)間6～41 個(gè)月，平均18.1 個(gè)月；年齡19～63 歲，平均年齡39.7 歲。在接受髂腹股溝手術(shù)入路的患者中，有1 例合并后側(cè)Kocher-Langenbeck 入路，1 例合并骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)入路，余16 例只采用前側(cè)髂腹股溝入路；男12 例，女6例；隨訪時(shí)間6～45 個(gè)月，平均27.6 個(gè)月；年齡18～63 歲，平均年齡41.2 歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前完整的影像學(xué)資料（骨盆骨折有標(biāo)準(zhǔn)前后位、入口位、出口位X 線片，髖臼骨折有標(biāo)準(zhǔn)前后位、髂骨斜位、閉孔斜位X 線片，骨盆與髖臼骨折均有CT 三維重建）；（2）經(jīng)兩位以上副主任醫(yī)師評(píng)估患者需行切開復(fù)位手術(shù)，并在術(shù)前對(duì)患者骨折類型進(jìn)行了明確的分型，判斷患者骨折類型（骨盆前環(huán)骨折、四邊體及其周圍骨折、前柱骨折、前壁骨折、橫斷骨折、T 型骨折、可從內(nèi)側(cè)復(fù)位的后柱骨折、部分雙柱骨折等），既可通過改良Stoppa 入路，也可通過傳統(tǒng)髂腹股溝入路進(jìn)行手術(shù)治療；（3）患者年齡為18 歲以上，且術(shù)后患者定期接受隨訪，能夠積極配合臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像資料不完整；（2）患者的骨折類型只能通過改良Stoppa 或髂腹股溝單一手術(shù)入路進(jìn)行治療；（3）患者有嚴(yán)重的其他疾病，如顱腦外傷、脊柱損傷等，會(huì)影響術(shù)后功能恢復(fù)的評(píng)估；（4）不配合隨訪及術(shù)后檢查的患者。

1.3 改良Stoppa 入路手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前 所有需要術(shù)前牽引的患者術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行了合適的牽引（牽引重量為體質(zhì)量的1/7～1/12）；無抗凝禁忌證患者術(shù)前均已進(jìn)行低分子肝素鈣4000 IU QD 皮下注射預(yù)防血栓，若術(shù)前雙下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，則予以放置下腔靜脈濾網(wǎng)；術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注頭孢替唑鈉1.5 g，若患者頭孢皮試陽性，改用鹽酸克林霉素0.6 g 靜滴，若手術(shù)時(shí)間超過3 h，再追加一組抗生素。

1.3.2 術(shù)中 麻醉成功，將患者置于仰臥位，并在膝下放置一個(gè)三角形枕頭使患者處于屈髖屈膝狀態(tài)，以放松股神經(jīng)血管束的張力。如果是需要合并后側(cè)入路治療的骨折類型，則使用漂浮體位。在恥骨聯(lián)合上約2 cm 處切一長(zhǎng)約10 cm 橫切口或于下腹部正中做一長(zhǎng)約10 cm 的縱行切口。兩種切口，暴露皮下后的深層操作相同。首先找到腹直肌的腹白線，縱向切開后將兩側(cè)腹直肌拉向外前方，此時(shí)即可暴露恥骨聯(lián)合、腹膜外脂肪及膀胱前壁，必要時(shí)可將患側(cè)腹直肌止點(diǎn)部分離斷，用壓腸板將腹膜外盆腔內(nèi)組織推向后內(nèi)側(cè)，便可直視真骨盆緣。距恥骨聯(lián)合約6 cm 處有時(shí)可見閉孔血管與腹壁下血管的交通支，需結(jié)扎防止術(shù)中損傷后引起大量出血。沿骨盆緣由內(nèi)向外做骨膜下剝離，即可暴露恥骨聯(lián)合、恥骨體、恥骨支、髖臼前壁及后1/3 真骨盆緣，將四邊體表面的閉孔內(nèi)肌及閉孔血管神經(jīng)束剝離后拉向后內(nèi)，則能暴露四邊體。實(shí)現(xiàn)充分的術(shù)野暴露后根據(jù)需要為患者置入接骨板并螺釘固定。

1.3.3 術(shù)后 術(shù)后根據(jù)患者具體情況決定是否使用抗生素及使用何種抗生素預(yù)防感染。若術(shù)前放置濾網(wǎng)患者，則術(shù)后轉(zhuǎn)入血管外科進(jìn)一步治療，對(duì)于術(shù)前僅發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓患者，則術(shù)前術(shù)后均使用低分子肝素鈣4000 IU BID 皮下注射進(jìn)行溶栓治療并每?jī)芍軓?fù)查1 次雙下肢靜脈彩超。術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練由科室高年資主任醫(yī)師告知并由同組醫(yī)生協(xié)助、監(jiān)督患者完成。

1.4 患者臨床療效的評(píng)估

（1）圍術(shù)期參數(shù)：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)；（2）復(fù)位質(zhì)量：骨盆骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)目前仍被大多數(shù)學(xué)者所使用的Matta 標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、一般、差[10]；髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量仍采用Matta 標(biāo)準(zhǔn)[11]分為解剖復(fù)位、滿意復(fù)位、不滿意復(fù)位；（3）術(shù)后功能：骨盆骨折采用Majeed 評(píng)分[12]，髖臼骨折采用改良的Merle d’Aubigné-Postel 評(píng)分[13]；（4）術(shù)后并發(fā)癥包括血管損傷、術(shù)后感染、神經(jīng)損傷、畸形愈合、骨不連、慢性疼痛、泌尿系統(tǒng)損傷、性功能障礙等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料（圍術(shù)期參數(shù)、年齡）為正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組患者計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后功能評(píng)級(jí)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例）采用卡方檢驗(yàn)及Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的對(duì)比

改良Stoppa 組與髂腹股溝組在年齡、性別、骨折分型方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期參數(shù)的對(duì)比

與髂腹股溝組比較，改良Stoppa 組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量四個(gè)方面均具有優(yōu)勢(shì)（P 均＜0.05），而兩組住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 改良Stoppa 組與髂腹股溝組一般資料對(duì)比

表2 改良Stoppa 組與髂腹股溝組圍術(shù)期參數(shù)對(duì)比

2.3 兩組患者復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后功能、術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比

兩組復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥：在改良Stoppa 組11 例骨盆骨折患者中，1 例出現(xiàn)術(shù)后下肢深靜脈血栓，經(jīng)過1 個(gè)月低分子肝素鈣4000 IU BID 皮下注射后復(fù)查雙下肢靜脈彩超血栓消失，1 例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛；在7 例髖臼骨折患者中未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。在髂腹股溝入路組11 例骨盆骨折患者中，1 例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷；在7 例髖臼骨折患者中，1 例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 典型病例分析

病例1：男，32 歲，高處墜落傷，術(shù)前骨盆三維重建（1A、1B）提示左髖雙柱骨折（Judet-Letournel 分型為復(fù)雜髖臼骨折），經(jīng)改良Stoppa 入路行切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后復(fù)位效果如圖（1C、1D、1E），術(shù)后末次隨訪時(shí)間為術(shù)后16 個(gè)月，Merle d’Aubigné-Postel 功能評(píng)分為良。見圖1。

病例2：男，28 歲，高處墜落傷，術(shù)前三維重建（2A）及X 線片（2B）提示Tile B2 型骨折，經(jīng)改良Stoppa 手術(shù)入路聯(lián)合髂窩入路行切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后復(fù)位效果如圖（2C、2D、2E），術(shù)后末次隨訪時(shí)間為41 個(gè)月，Majeed 功能評(píng)分為優(yōu)。見圖2。

3 討論

自1994 年Cole 將改良Stoppa 入路用于骨盆與髖臼骨折取得初步成效以來，此入路逐漸獲得骨科醫(yī)師的關(guān)注。Kacra 等[14]于2011 年第一次對(duì)其進(jìn)行了初步的解剖學(xué)研究，探索了此入路暴露下的血管、神經(jīng)毗鄰。Bible 等[15]2014 年對(duì)其所能暴露的范圍進(jìn)行了定量研究，結(jié)論是其所能直接暴露的范圍為整個(gè)髂恥線及80%的四邊體。其暴露過程中所遇到的“死亡冠”也一直是近年來研究的熱點(diǎn)，如2017 年王德超等[16]對(duì)“死亡冠”出現(xiàn)的概率及其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行了相關(guān)研究。同年，Zhang 等[17]解剖了15 具尸體，將腰小肌越過真假骨盆界限的位置作為改良Stoppa 手術(shù)入路中關(guān)節(jié)外螺釘放置的解剖學(xué)標(biāo)志。2019 年，Kilinc 等[18]對(duì)其縱橫切口進(jìn)行了比較，在19 例接受橫切口的患者中有2 例（10.5%）出現(xiàn)腹直肌麻痹，而其余38 例接受垂直切口的患者中未觀察到腹直肌麻痹，但這種差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 改良Stoppa 組與髂腹股溝組復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（例）

圖1 病例1 術(shù)前及術(shù)后影像

圖2 病例2 術(shù)前及術(shù)后影像

然而，關(guān)于此入路的臨床應(yīng)用卻較少，本研究統(tǒng)計(jì)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院5 年內(nèi)接受此入路治療的骨盆髖臼骨折患者僅18 例，對(duì)其臨床療效缺乏肯定的結(jié)論是造成這種結(jié)果的原因之一。通過本次研究，改良Stoppa 手術(shù)入路相對(duì)于傳統(tǒng)髂腹股溝入路，在手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流方面具有優(yōu)勢(shì)，而在住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例方面差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究為此入路進(jìn)一步在臨床上的推廣提供了支持。此外，相對(duì)于髂腹股溝入路，改良Stoppa 入路避免解剖腹股溝管、股神經(jīng)和髂外血管，亦能減少股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷。此次研究中，髂腹股溝組出現(xiàn)2 例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷病例而改良Stoppa 組并未出現(xiàn)類似病例就驗(yàn)證了這一點(diǎn)。

近年來，改良Stoppa 入路與髂窩入路聯(lián)合使用更常見，本次研究中18 例接受此入路的患者有9 例合并了髂窩入路。此種聯(lián)合方式拓寬了改良Stoppa 手術(shù)入路的手術(shù)暴露范圍。Chen 等[19]使用這種聯(lián)合入路固定前柱合并后柱的骨折并取得了良好的復(fù)位效果。改良Stoppa 入路也可聯(lián)合后側(cè)入路，本次研究中改良Stoppa 組有1 例聯(lián)合了Kocher-Langenbeck 入路。但本次研究亦存在樣本量少的問題，仍需繼續(xù)積累相關(guān)病例。

綜上所述，改良Stoppa 手術(shù)入路相對(duì)于傳統(tǒng)髂腹股溝入路，具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后引流少的優(yōu)勢(shì)，但不會(huì)降低手術(shù)復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后功能恢復(fù)，也不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且其解剖學(xué)研究也趨于成熟，更可聯(lián)合其他入路拓寬手術(shù)適應(yīng)范圍，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。但是，改良Stoppa 手術(shù)入路并不能完全取代傳統(tǒng)髂腹股溝入路在治療骨盆與髖臼骨折中的作用，如在肥胖患者、腹膜外粘連患者、嚴(yán)重移位的骨盆或髖臼骨折患者中，前者會(huì)發(fā)生顯露骨折部位或復(fù)位困難的情況。因此，其更多的意義是對(duì)后者的補(bǔ)充，不能因?yàn)楹?jiǎn)單地追求小切口而忽視復(fù)位和固定的重要性。