譚繼翔，趙 林

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016)

近年來(lái)，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)患矛盾已成為我國(guó)一個(gè)重要的社會(huì)問(wèn)題。有研究指出，60%～80%的醫(yī)患矛盾是由于溝通不暢造成[1-2]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)因其收治的多為危重患者，其花費(fèi)高、病死率高且相對(duì)封閉[3]，因此是最易發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室之一。過(guò)去我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位碩士研究生時(shí)更多地注重于專業(yè)知識(shí)的掌握及專業(yè)技能的訓(xùn)練，往往忽視了傳授怎樣與患者交流，出現(xiàn)許多只會(huì)看病卻不會(huì)與患者溝通的“啞巴”醫(yī)生。本文通過(guò)分析當(dāng)前國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)患溝通教育的現(xiàn)狀并結(jié)合本科在日常醫(yī)患溝通中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生醫(yī)患溝通能力提出了四點(diǎn)需要關(guān)注的方面。

1 ICU中的人文關(guān)懷

1.1醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)人文關(guān)懷的新要求 目前，正處于醫(yī)學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的新時(shí)代，為疾病的診治帶來(lái)了便利。然而，對(duì)于“科技以人為本”這一科學(xué)技術(shù)發(fā)展的終極目的往往有所忽視，忽略了在整個(gè)診治過(guò)程中對(duì)于患者的關(guān)心。患者的病情可能得到了改善甚至疾病得到了治愈，但是體驗(yàn)感不佳，為醫(yī)患關(guān)系矛盾埋下了種子。近年來(lái)，人文關(guān)懷在治療過(guò)程中的應(yīng)用越來(lái)越備受重視。它指的是醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者診療過(guò)程中，要尊重患者的人格和重視患者的需求為前提，以關(guān)愛(ài)和友善的態(tài)度為特征，以相互信任的醫(yī)患關(guān)系的建立為標(biāo)志的職業(yè)理念[4]。其目的是為了通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷，建立更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。

1.2ICU中人文關(guān)懷的缺失 患者入住ICU常常是因?yàn)橥话l(fā)嚴(yán)重疾病或是病情變化。由于病情相對(duì)危重，患者往往表現(xiàn)出極度的緊張和恐懼，會(huì)表現(xiàn)出煩躁不安、敏感多疑、易激惹等焦慮心理。ICU是一個(gè)相對(duì)封閉的部門，患者處于隔離狀態(tài)，無(wú)法向家人及朋友傾訴，導(dǎo)致不良情緒無(wú)法得到釋放。ICU中醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度相對(duì)較大，長(zhǎng)期處于“超負(fù)荷”運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，并且對(duì)于救治能力要求較高，能夠保障醫(yī)療水平已“實(shí)屬不易”，很難再有精力顧及本應(yīng)做到的人文關(guān)懷。另外，對(duì)于人文關(guān)懷的認(rèn)識(shí)不足也是造成ICU中人文關(guān)懷嚴(yán)重缺失的原因之一。

1.3提高ICU中人文關(guān)懷的措施 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，尤其是針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育是首要的任務(wù)。通過(guò)不斷強(qiáng)化“以人為本”的工作理念，強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷在ICU中的重要性，關(guān)心患者在ICU中治療的心理狀態(tài)，組織專業(yè)學(xué)位碩士研究生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，強(qiáng)化其在與患者交流過(guò)程中的能力及信心，最終提高重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的人文關(guān)懷理念。其次，在整個(gè)診治過(guò)程中切實(shí)落實(shí)醫(yī)療人文關(guān)懷的舉措。將可能對(duì)患者造成生理及心理影響的操作及治療納入每日觀察清單。充分考慮患者在ICU診治過(guò)程中的感受，避免在清醒患者面前匯報(bào)病史，觀察有創(chuàng)操作時(shí)的耐受情況及翻身、拍背時(shí)對(duì)其造成的影響等。為患者盡可能提供舒適的環(huán)境，減輕患者的疼痛及不適，并且及時(shí)和患者溝通交流遏制其焦慮情緒的發(fā)生。

2 ICU中的醫(yī)患溝通時(shí)機(jī)及主要內(nèi)容

2.1患者入科時(shí) 入住ICU的患者通常為重癥感染、重癥急性胰腺炎、重癥創(chuàng)傷、各種中毒、休克及多臟器功能衰竭的患者，病情通常較為嚴(yán)重。臨床一線醫(yī)生必須在第一時(shí)間同患者及家屬進(jìn)行溝通。除了盡快了解患者病史，為進(jìn)行正確診斷及下一步治療方案以外[5]，更為重要的是需要根據(jù)患者目前的疾病，客觀并充分告知患者家屬，患者目前的病情危重程度在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的危急情況和并發(fā)癥，針對(duì)疾病所采取的治療措施及可能會(huì)導(dǎo)致的后果和相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。讓患者家屬正確認(rèn)識(shí)患者目前疾病的嚴(yán)重程度，避免因溝通不暢帶來(lái)的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。另外，在與患者溝通時(shí)應(yīng)充分體現(xiàn)人文關(guān)懷的精神，以鼓勵(lì)為主。在具體治療或操作時(shí)應(yīng)做到詳細(xì)告知患者相應(yīng)原因及注意事項(xiàng)，避免其焦慮情緒的發(fā)生。

2.2日常床旁查看患者時(shí) 床旁查看患者是臨床一線醫(yī)生日常必須完成的工作。對(duì)于清醒的患者，專業(yè)學(xué)位碩士研究生們除了需要去了解患者的癥狀變化以外，還應(yīng)正面、積極地引導(dǎo)患者的情緒。告知患者目前病情好轉(zhuǎn)的情況，讓患者建立起足夠的信心，緩解其恐懼及焦慮的情緒。

2.3患者家屬探視時(shí) 雖然ICU是相對(duì)封閉的病房，但是大多數(shù)是允許患者家屬探視的(疫情期間除外)。在家屬探視時(shí)，一線醫(yī)生應(yīng)與家屬建立起一定的默契，一起積極地鼓勵(lì)患者，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。當(dāng)探視結(jié)束后，再詳細(xì)告知患者家屬患者目前的病情嚴(yán)重程度較前有無(wú)變化及下一步診療的方案。

2.4患者病情變化及需要特殊操作或治療時(shí) ICU中的患者因其病情危重，病情變化常常較快。隨之而來(lái)的可能就是需要一些特殊的操作及治療。在與患者家屬溝通時(shí)，需簡(jiǎn)明扼要地告知患者病情變化的原因。當(dāng)需要進(jìn)行特殊操作及治療時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知家屬該操作或治療的具體方式、大概花費(fèi)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等，還需向患者家屬提供備選方案，供其選擇。

2.5患者轉(zhuǎn)出ICU或出院時(shí) 當(dāng)患者好轉(zhuǎn)或治愈轉(zhuǎn)出ICU或出院時(shí)，應(yīng)充分告知患者及家屬，患者后續(xù)階段可能出現(xiàn)的變化及各項(xiàng)注意事項(xiàng)，以便患者得到進(jìn)一步康復(fù)。當(dāng)患者家屬選擇放棄治療離開(kāi)ICU時(shí)，需要與家屬充分溝通，患者離開(kāi)ICU后會(huì)造成的后果及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)[6]。

3 ICU中醫(yī)患溝通的新模式

3.1“共同決策模式”在ICU醫(yī)患溝通中的應(yīng)用 醫(yī)患共同決策模式是目前備受關(guān)注的一種新的醫(yī)患溝通模式，醫(yī)患共同決策可以減少分歧，增強(qiáng)醫(yī)患間相互信任，對(duì)于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系非常重要[7]。其強(qiáng)調(diào)的是在溝通過(guò)程中，醫(yī)生不能簡(jiǎn)單地將不同方案提供后不進(jìn)行詳細(xì)解釋，就由患者及家屬選擇，也不能完全由醫(yī)生進(jìn)行決定，而患者及家屬必須服從，而是應(yīng)醫(yī)生本著有利患者和尊重患者的前提，與患者及家屬一起做出最終的選擇。其終極目標(biāo)醫(yī)患雙方共同做出雙方均支持的決定。醫(yī)患共同決策模式的“五步”溝通法主要為：(1)尊重示善，融洽關(guān)系；(2)病情告知，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)；(3)引導(dǎo)觀點(diǎn)，表達(dá)共情；(4)提供方案，分析利弊；(5)共同探討，協(xié)商決策[8]。最新的研究指出，相較于常規(guī)醫(yī)患溝通模式，在ICU中應(yīng)用醫(yī)患共同決策模式的患者家屬溝通滿意度良好，ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用、患者家屬焦慮抑郁評(píng)分、ICU內(nèi)臨終率均顯著低于常規(guī)模式；患者的生活質(zhì)量評(píng)分也顯著提高[8]。

3.2漸進(jìn)式醫(yī)患溝通在ICU中的應(yīng)用 漸進(jìn)式醫(yī)患溝通是由醫(yī)生作為主體，根據(jù)患者及家屬的心理狀態(tài)及變化，循序漸進(jìn)地進(jìn)行醫(yī)患溝通的一種新模式，強(qiáng)調(diào)了患者及家屬在醫(yī)患溝通中的決定性作用，也強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員在其中的引導(dǎo)作用[9]。在整個(gè)醫(yī)患溝通過(guò)程中，首先要了解患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知及治療的期望。這是該模式順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。然后是鋪墊式地告知患者的疾病嚴(yán)重程度。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行溝通時(shí)，盡量選用淺顯易懂的語(yǔ)言向患者或家屬告知病情，減少醫(yī)學(xué)專業(yè)用語(yǔ)的使用。第三點(diǎn)是換位式思考及病情說(shuō)明。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)換位站在患者及家屬的角度來(lái)思考，“共情”式的向患者或家屬說(shuō)明和解釋病情及需要采取的特殊治療，充分表達(dá)對(duì)患者或家屬的理解與支持，并給予適當(dāng)?shù)陌参?。第四點(diǎn)是及時(shí)、反復(fù)地進(jìn)行病情告知。此點(diǎn)也是漸進(jìn)式醫(yī)患溝通中最為重要的一點(diǎn)。主要使患者及家屬對(duì)于病情、診療方案及預(yù)后有動(dòng)態(tài)的了解，消除因告知不到位所帶來(lái)的分歧或不理解。最后是尊重患者及家屬的選擇。專業(yè)學(xué)位碩士研究生尤其需要注意的是患者或家屬的選擇不能違背法律及醫(yī)學(xué)倫理的要求。

3.3PEPLAU人際關(guān)系理論在ICU醫(yī)患溝通中的應(yīng)用 美國(guó)護(hù)理學(xué)家PEPLAU以行為科學(xué)與精神科學(xué)為理論基礎(chǔ)，發(fā)展形成了新的人際關(guān)系模式[10]。PEPLAU人際關(guān)系理論指出，護(hù)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系，具有教育性、治療性，分為熟悉期、確定期、運(yùn)用期及解決期，4期既獨(dú)立又相互重疊。在熟悉期，雙方共同分析、認(rèn)識(shí)、弄清、明確問(wèn)題，使家屬充滿信心，積極配合。在確認(rèn)期，幫助家屬再次對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步告知患者的病情及可能的預(yù)后，讓家屬有一定心理準(zhǔn)備，建立彼此信任，形成相互依賴的關(guān)系。在運(yùn)用期針對(duì)家屬不同的心理狀態(tài)，采取個(gè)性化的溝通方法，充分讓家屬了解疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，使其做到心中有數(shù)[11]。在解決期，如患者病情好轉(zhuǎn)，需要做好轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的家屬教育工作；如患者死亡的，需做好患者家屬的心理護(hù)理[12]。陳瀚熙等[13]首次將PEPLAU人際關(guān)系理論應(yīng)用于ICU醫(yī)患溝通，取得了良好的效果，研究發(fā)現(xiàn)ICU患者家屬總體滿意度逐年上升。雖然PEPLAU人際關(guān)系理論主要是指導(dǎo)護(hù)理人員與患者家屬的溝通技巧，但作為專業(yè)學(xué)位碩士研究生也是可以向其借鑒的。

4 ICU醫(yī)患溝通培訓(xùn)的教學(xué)模式及醫(yī)患溝通能力的評(píng)估

4.1何種教學(xué)模式提高重癥醫(yī)學(xué)碩士研究生的醫(yī)患溝通能力最為有效 在對(duì)專業(yè)學(xué)位碩士研究生進(jìn)行科研能力和專業(yè)技能的培訓(xùn)過(guò)程中，鐵忽視醫(yī)患溝通能力的教學(xué)。在日常的工作及學(xué)習(xí)中，需要將醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)上升到科研能力和專業(yè)技能同樣的高度。作為重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的帶教教師，必須要“言傳身教”的向?qū)W生灌輸醫(yī)患溝通的重要性，并且在日常工作中時(shí)常強(qiáng)調(diào)對(duì)ICU患者的人文關(guān)懷，凝練ICU不同疾病的注意事項(xiàng)及要點(diǎn)，科學(xué)而系統(tǒng)地進(jìn)行教學(xué)，讓重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生充分掌握醫(yī)患溝通的時(shí)機(jī)、內(nèi)容及技巧。

目前，有效且最常使用的醫(yī)患溝通教學(xué)模式是以模擬為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育法(SBME)，也稱醫(yī)學(xué)模擬教育。該教育法是通過(guò)模擬患者、系統(tǒng)或場(chǎng)景等各種人為創(chuàng)設(shè)的體驗(yàn)性學(xué)習(xí)條件，更加科學(xué)和人性化地培養(yǎng)和考核醫(yī)學(xué)生臨床思維和操作能力、人文關(guān)懷及溝通能力。目前，SBME教學(xué)法已被證實(shí)可以顯著提高醫(yī)患溝通的能力[14]。其主要方式可以通過(guò)安排2名ICU高年資主治醫(yī)師分別模擬ICU常見(jiàn)病的患者及家屬，讓碩士研究生們和模擬的“標(biāo)準(zhǔn)患者”及“標(biāo)準(zhǔn)患者家屬”進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練，也可以通過(guò)更為科學(xué)及系統(tǒng)的三聯(lián)教學(xué)法進(jìn)行醫(yī)患溝通的模擬訓(xùn)練，即標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)及案例教學(xué)法(CBL)相結(jié)合的教學(xué)模式。在醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)中，三聯(lián)教學(xué)法的應(yīng)用也獲得了很好的教學(xué)效果[15]。但是模擬教學(xué)也存在一定的局限性，如SP與臨床實(shí)際患者仍存在一定差距，并且會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生溝通思維模式簡(jiǎn)單化及“關(guān)愛(ài)患者”觀念淡化等。所以在培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的醫(yī)患溝通能力時(shí)，應(yīng)首先通過(guò)模擬教學(xué)的方式使其掌握一定的溝通方式和技巧，在此基礎(chǔ)上通過(guò)與真實(shí)患者及家屬進(jìn)行溝通，并且與醫(yī)患溝通能力的評(píng)估相結(jié)合，最終使研究生們真正掌握行之有效的醫(yī)患溝通能力。

4.2如何評(píng)估重癥醫(yī)學(xué)研究生的醫(yī)患溝通能力 在評(píng)估醫(yī)患溝通能力時(shí)，主要通過(guò)以下5大方面進(jìn)行考核：(1)觀察醫(yī)學(xué)生在與真實(shí)或模擬溝通對(duì)象中的表現(xiàn)；(2)調(diào)查患者或上級(jí)醫(yī)師反饋意見(jiàn)；(3)調(diào)查患者滿意度，有無(wú)表?yè)P(yáng)或投訴；(4)通過(guò)口試、寫作、多選題來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)師的溝通能力；(5)定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)生收到的錦旗和表?yè)P(yáng)信情況。目前，較為常用的評(píng)價(jià)量表是Segue 量表，該量表是美國(guó)西北醫(yī)科大學(xué)專家在2001年編制的[16]。該量表主要包括病史采集過(guò)程中的準(zhǔn)備工作、信息收集、信息給予、理解患者和結(jié)束問(wèn)診5大內(nèi)容，共計(jì)25項(xiàng)(完成1項(xiàng)得1分，未完成0分)。該量表的評(píng)價(jià)內(nèi)容主要涵蓋了醫(yī)患溝通考核的5大方面前面的3項(xiàng)內(nèi)容。另外，部分研究采用了迷你臨床演練評(píng)估(Mini-CEX)對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)內(nèi)容與Segue 量表類似[14]。對(duì)于5大考核方面中的第四點(diǎn)，教師認(rèn)為可以參考《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《醫(yī)學(xué)法律法規(guī)》及《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》等相關(guān)理論知識(shí)并結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)研究生們進(jìn)行口試或筆試形式的考核。最終通過(guò)量表、考試及收到的錦旗等情況綜合評(píng)估研究生們的醫(yī)患溝通能力。

總之，醫(yī)學(xué)研究生的溝通能力是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的基礎(chǔ)。醫(yī)患溝通能力的提高與基礎(chǔ)知識(shí)的掌握及基本技能的訓(xùn)練同樣重要?！陡浴分赋觯核嗅t(yī)生必須學(xué)會(huì)交流的技能，缺少這方面的技能應(yīng)看作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能的表現(xiàn)。作為重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生，應(yīng)在平時(shí)診治過(guò)程中注重醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，樹(shù)立法制觀念，強(qiáng)化法律意識(shí)，做好人文關(guān)懷，善于換位思考，本著有利于患者的原則，融會(huì)貫通醫(yī)患溝通新的模式及技巧，與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系。