陳醇琦，鄭大為，李旎，徐國(guó)棟，邵國(guó)豐

作者單位：315211寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（陳醇琦）；寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院（鄭大為、李旎、徐國(guó)棟、邵國(guó)豐）

傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）使用的大隱靜脈（SVG）由于多種機(jī)制作用，如早期（術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)）的血栓形成，中期（術(shù)后1個(gè)月至1年）的中膜平滑肌細(xì)胞（SMC）增殖、遷移及細(xì)胞外基質(zhì)沉積，晚期（術(shù)后1年以上）的血管粥樣硬化，導(dǎo)致術(shù)后橋血管狹窄[1]。隨著冠狀動(dòng)脈造影隨訪的深入，動(dòng)脈橋的中遠(yuǎn)期通暢率被證實(shí)明顯優(yōu)于SVG橋[2]。本文將目前常用的胸廓內(nèi)動(dòng)脈（ITA）、橈動(dòng)脈（RA）及右胃網(wǎng)膜動(dòng)脈（RGEA）用于CABG的研究進(jìn)展做一綜述。

1 ITA

ITA也稱乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA），為前胸壁和乳房供血。左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈（LITA）作為CABG的“金標(biāo)準(zhǔn)”血管橋，不僅具有遠(yuǎn)期通暢率高的優(yōu)勢(shì)，更具有改善生存、減少心血管事件的優(yōu)點(diǎn)[2]。ITA相對(duì)于其他動(dòng)脈有較少的平滑肌細(xì)胞，中間層較薄，對(duì)機(jī)械拉伸或擾動(dòng)流的響應(yīng)較小，所以它對(duì)損傷和拉伸應(yīng)力的抵抗力更高；其次ITA高效的NO產(chǎn)生速率，從而使得血管痙攣傾向較低；再有就是其內(nèi)皮對(duì)活性氧具有更高的抵抗力，因此對(duì)病理生理狀態(tài)引起的相關(guān)生化過程如糖尿病或外部有害物質(zhì)（如吸煙）的損害較小[3]。

1.1 雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈（BITA）的優(yōu)勢(shì)右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈（RITA）具備與LITA相似的生物學(xué)特性，故常作為L(zhǎng)ITA的補(bǔ)充使用?；仡櫺匝芯勘砻鱗4]，與LITA移植相比，BITA可以帶來(lái)更好的長(zhǎng)期生存。動(dòng)脈血運(yùn)重建試驗(yàn)（ART）[5]共納入3 102例因冠狀動(dòng)脈多支病變行單純CABG的患者，患者隨機(jī)分配至單側(cè)胸闊內(nèi)動(dòng)脈橋組和雙側(cè)胸闊內(nèi)動(dòng)脈橋組，主要研究終點(diǎn)為10年全因死亡率。結(jié)果顯示5年隨訪的死亡率或心血管事件發(fā)生率在接受單側(cè)胸腔內(nèi)動(dòng)脈移植和雙側(cè)胸腔內(nèi)動(dòng)脈移植的患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋組與單側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋組的全因死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8.7%vs 8.4%，HR=1.04，95%CI：0.81～1.32，P=0.77），任何原因的心肌梗塞或中風(fēng)的綜合死亡率分別為12.2%和12.7%（HR=0.96，95%CI：0.79～1.17，P=0.69），同時(shí)雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋組的胸骨切口并發(fā)癥發(fā)生率高于單側(cè)組（3.5%vs 1.9%，P=0.005）。該項(xiàng)研究10年隨訪顯示[6]，兩組遠(yuǎn)期死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.96，95%CI：0.82～1.12，P=0.62）。

對(duì)該研究的結(jié)果存在爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為[7]，導(dǎo)致該結(jié)果產(chǎn)生的原因：14%的BITA組的受試者因外科醫(yī)師的因素（常常是獲取BITA失?。?，實(shí)際上使用了SITA（導(dǎo)致方案交叉違背），縮小了隨機(jī)化應(yīng)該顯現(xiàn)的兩組療效本身差異；未考慮到RA旁路血管的潛在干擾，SITA組的受試者約22%使用了RA旁路血管，BITA組的受試者約20%使用了RA旁路血管；沒有常規(guī)的隨訪血管造影，因此尚不清楚BITA和SITA通暢率；ART的樣本量可能太小，以至于在十年的研究中無(wú)法顯示死亡率以及死亡、心肌梗塞和中風(fēng)的復(fù)合終點(diǎn)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低；藥物二級(jí)預(yù)防改善了遠(yuǎn)期預(yù)后，減少全因死亡，SITA組和BITA組均堅(jiān)持GDMT標(biāo)準(zhǔn)，從而使兩組間療效差異變小?？偠灾?，盡管ART在10年后未能顯示出BITA移植優(yōu)于SITA移植的優(yōu)勢(shì)，但不應(yīng)將其視為“失敗”的研究。ART的真實(shí)結(jié)論是，當(dāng)將RA移植物和GDMT與SITA移植物結(jié)合使用時(shí)，總體結(jié)果與BITA移植物所獲得的結(jié)果相同，而不會(huì)增加胸骨傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而胸骨傷口并發(fā)癥會(huì)增加發(fā)病率和死亡率。此外，ART強(qiáng)調(diào)了GDMT對(duì)優(yōu)化CABG后短期和長(zhǎng)期預(yù)后的重要性。不應(yīng)試圖解釋ART缺點(diǎn)的原因，而應(yīng)鼓勵(lì)作者繼續(xù)分析ART數(shù)據(jù)，以確定哪些患者亞組將從BITA移植中獲得最大收益。

1.2 BITA的局限 BITA獲取難度大、時(shí)間長(zhǎng)、吻合技術(shù)要求高、術(shù)后更容易發(fā)生胸骨愈合不良，因此幾十年來(lái)在臨床并未得到很好的推廣應(yīng)用，歐美報(bào)道臨床使用率10%左右。胸骨并發(fā)癥是最主要的原因，從ART試驗(yàn)[5]中可以看出，雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋組的胸骨切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于單側(cè)組（3.5%vs1.9%，P=0.005）。研究表明[8]，相比于帶蒂的ITA，骨骼化的ITA更有利于保護(hù)胸骨血運(yùn)，且同時(shí)增強(qiáng)胸骨穩(wěn)定性，可明顯降低胸骨傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。為降低BITA胸骨并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)動(dòng)脈橋臨床應(yīng)用指南[2]建議的措施包括：ITA骨骼化、戒煙、控制血糖，采用增強(qiáng)胸骨穩(wěn)定等措施來(lái)降低胸骨感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 BITA的手術(shù)方式：原位移植、Y型移植 在BITA的使用上，是原位移植還是將RITA離斷后吻合至LITA上制成Y型橋，同樣也存在爭(zhēng)議。大量臨床試驗(yàn)表明[9]，原位移植與Y型移植的臨床結(jié)局沒有差異，即BITA的構(gòu)型不影響死亡率、移植物通暢或重復(fù)血運(yùn)重建。但是Glineur等[10]發(fā)現(xiàn)，Y型配置可降低7年主要不良心血管和腦血管事件（MACCE）的發(fā)生率[（34±3.9）%vs（25±3.6）%，P=0.03]。這在合并的心肌梗塞和血運(yùn)重建率中得到了反映[（18.5±3）%vs（11.3±2.5）%，P=0.01]。但是，有學(xué)者認(rèn)為[9]Y型移植的臨床益處與ITA移植本身提供的血運(yùn)重建質(zhì)量無(wú)關(guān)，而是由于互補(bǔ)移植物的長(zhǎng)期不良結(jié)果所造成的。由于在原位組使用了更多的互補(bǔ)移植物，這種差異可能是由于質(zhì)量較差的第三條移植物所致，并且與BITA配置無(wú)關(guān)。

2 RA

既往由于容易發(fā)生痙攣等原因?qū)A橋的應(yīng)用爭(zhēng)議較大，但近10年來(lái)，大量文獻(xiàn)報(bào)道了RA橋良好的遠(yuǎn)期通暢率及臨床效果。其中Tranbaugh等[11]發(fā)表了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，該研究包括1 851名連續(xù)患者，這些患者接受了LITA、RA和SVG的原發(fā)性、孤立的CABG，顯示RA明顯受益。有趣的是，RA通暢與LITA通暢沒有區(qū)別（P=0.3）。這項(xiàng)研究中得出的結(jié)論是，RA移植是一種非常有效的血運(yùn)重建策略，可提供極好的短期和長(zhǎng)期預(yù)后，再干預(yù)率極低。RA通暢類似于LITA通暢，并且比SVG通暢好得多。除了遠(yuǎn)期通暢率較高之外，RA還有以下優(yōu)勢(shì)：位置淺表、易于采集、方法簡(jiǎn)便；取材創(chuàng)口愈合快，切口并發(fā)癥少；術(shù)前評(píng)估移植物方式簡(jiǎn)便（多普勒超聲即可檢）等。

2.1 RA術(shù)前評(píng)估和采集 由于考慮到對(duì)手部感覺和運(yùn)動(dòng)功能的潛在影響，優(yōu)先考慮在非優(yōu)勢(shì)臂上采集，而且已用于血管造影的RA不在考慮范圍內(nèi)。取材前需要做Allen試驗(yàn)。就采集方式而言，橈動(dòng)脈內(nèi)窺鏡采集（ERAH）與橈動(dòng)脈開放采集（ORAH）相比，ERAH減少了傷口并發(fā)癥，改善了美容效果，而不影響感覺或神經(jīng)系統(tǒng)改變，還有最關(guān)鍵的移植血管的通暢率[12]。而且非接觸技術(shù)用于橈動(dòng)脈也能很好的改善血管通暢率，Blitz等[13]研究認(rèn)為，無(wú)論ERAH亦或ORAH，非接觸技術(shù)都能夠很好的改善橈動(dòng)脈的通暢率。但有研究表明[14]，與內(nèi)窺鏡采集獲取比較，RA的開放式獲取更有利于保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，可能是由于牽拉較少?gòu)亩鴮?duì)血管的損傷較輕。

2.2 RA抗痙攣 橈動(dòng)脈由于其較厚的管壁和平滑肌細(xì)胞的致密結(jié)構(gòu)，再有其內(nèi)皮細(xì)胞釋放的NO及超極化因子不及ITA豐富，故而其更容易發(fā)生血管痙攣[15]。與傳統(tǒng)的SVG相比，即使在很早以前相關(guān)研究就證實(shí)RA的遠(yuǎn)期通暢率明顯更優(yōu)，但在橋血管的選擇中也一度不被重視。但隨著認(rèn)識(shí)的加深和技術(shù)的精進(jìn)，RA的早期抗痙攣可以采取以下一系列措施：（1）采取帶蒂游離、非接觸技術(shù)，最大程度減少對(duì)血管的機(jī)械損傷[2]；（2）獲取時(shí)盡可能地保護(hù)橈動(dòng)脈的血管內(nèi)皮；（3）可考慮使用去神經(jīng)化或骨骼化技術(shù)[16]；（4）獲取過程中使用解痙溶液，包括在操作過程中噴灑在橈動(dòng)脈周圍以及橈動(dòng)脈斷蒂后將解痙溶液輕柔地注入管腔內(nèi)，推薦解痙溶液為鈣拮抗劑加硝酸甘油；（5）術(shù)后使用鈣拮抗劑至少6個(gè)月[15]。

2.3 搭橋方式 RA橋常用的方式一般為單支橋或與其他動(dòng)脈橋構(gòu)建復(fù)合Y或T型橋，類似于大隱靜脈常規(guī)使用的序貫吻合使用較少，對(duì)于該方式的遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)研究也較少。有一項(xiàng)研究顯示[17]，無(wú)調(diào)整的序貫吻合RA隊(duì)列10年生存率為76.2%，454個(gè)原發(fā)性分離CABG亞組的生存率為79.0%。使用logit傾向評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的10年生存率，序貫RA隊(duì)列顯著優(yōu)于常規(guī)CABG隊(duì)列（風(fēng)險(xiǎn)比=0.61，95%CI：0.44～0.85，P=0.003）。這證明序貫吻合RA移植可能是使動(dòng)脈血運(yùn)重建的安全方法。

3 RGEA

RGEA與ITA具有類似的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，不依賴外來(lái)滋養(yǎng)血管提供營(yíng)養(yǎng)，用做移植時(shí)不會(huì)引起動(dòng)脈缺血損傷。且RGEA很少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，解剖部位臨近心臟膈面，所以特別適合心臟膈面右冠狀動(dòng)脈及多支冠狀動(dòng)脈的血運(yùn)重建[3]。

3.1 優(yōu)勢(shì)及局限性 已報(bào)道的數(shù)據(jù)表明[18]，GEA移植物的通暢率在1個(gè)月時(shí)為98.5%，在1年時(shí)為93.7%，在5年時(shí)為86.2%，而10年為70.2%。就通暢性而言，RGEA較ITA差，但與RA和SVG無(wú)明顯差別。RGEA可通過帶蒂技術(shù)進(jìn)行血管重建，從而避免了額外的主動(dòng)脈操作，也可用于再次行CABG血管材料不足的患者[19]。但臨床使用明顯少于橈動(dòng)脈和大隱靜脈，主要是由于以下因素[2]：采集該動(dòng)脈需要腹腔內(nèi)進(jìn)入或腹腔外切口，這增加了手術(shù)時(shí)間及胸骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，并且可能伴有其他并發(fā)癥，原位移植時(shí)還需穿過膈?。婚L(zhǎng)度有限，而且不能像SVG和RA一樣雙側(cè)取材，單獨(dú)應(yīng)用RGEA難以達(dá)到完全再血管化。但是如有必要，骨骼化的GEA作為游離移植物可產(chǎn)生更長(zhǎng)的移植物長(zhǎng)度，更容易用于順序吻合[20]。同時(shí)，使用游離GEA和原位左或右ITA的Y或I型復(fù)合移植物進(jìn)一步增加了全動(dòng)脈心肌完全血運(yùn)重建的可能性。

4 多支動(dòng)脈及全動(dòng)脈化

多支動(dòng)脈橋CABG是指應(yīng)用二支或二支以上動(dòng)脈旁路血管重建重要或供血范圍大的靶血管，同時(shí)應(yīng)用SVG重建較次要的靶血管，實(shí)現(xiàn)多支冠狀動(dòng)脈病變的血運(yùn)重建。而全動(dòng)脈化CABG進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)所有旁路血管均使用動(dòng)脈血管材料。上述三種動(dòng)脈移植物的多項(xiàng)試驗(yàn)均證實(shí)，動(dòng)脈移植物相較于傳統(tǒng)靜脈移植物具有更大的優(yōu)越性。多支動(dòng)脈移植獲得了強(qiáng)有力的支持，所以有理由相信完整且高質(zhì)量的全動(dòng)脈化血運(yùn)重建應(yīng)有益于更高的移植物長(zhǎng)期通暢性。一項(xiàng)大型薈萃分析的結(jié)果顯示[21]，全動(dòng)脈化CABG于常規(guī)和兩支動(dòng)脈CABG相比，其遠(yuǎn)期生存率可提高15%～20%。所以隨著動(dòng)脈移植物應(yīng)用的增加及臨床證據(jù)的積累，動(dòng)脈移植物的選擇與使用會(huì)更加規(guī)范、合理。

5 展望

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）作為目前常規(guī)治療冠心病的有效方法已歷經(jīng)50余年，我國(guó)第一例CABG至今也有40余年歷史，早期的橋血管選擇均為大隱靜脈，而后隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，各種動(dòng)脈移植物被用于其中，各種經(jīng)驗(yàn)也逐步成為共識(shí)。旁路橋血管的通暢是患者圍手術(shù)期安全及遠(yuǎn)期生存獲益、生活質(zhì)量改善的保障。而大隱靜脈作為傳統(tǒng)的移植物遠(yuǎn)期通暢率較低，所以為了確保遠(yuǎn)期旁路血管暢通，動(dòng)脈移植物越來(lái)越多的運(yùn)用在手術(shù)當(dāng)中。LITA-LAD作為心臟外科醫(yī)師共識(shí)已深入人心，而第二支旁路血管的選擇尚缺乏堅(jiān)實(shí)的循證依據(jù)。但隨著國(guó)際多中心越來(lái)越密切的協(xié)作和高質(zhì)量的臨床研究，動(dòng)脈化CABG會(huì)越來(lái)越普及和優(yōu)化。