陳曉艷

作者單位：315040寧波，寧波市第六醫(yī)院

Lisfranc損傷可分為直接損傷和間接損傷。間接損傷更常見，多為低能量損傷，主要為扭傷為主，因前足外翻，使足弓受到壓縮及扭轉(zhuǎn)而引起[1]。因臨床表現(xiàn)常不明顯，關(guān)節(jié)周圍組織損傷較輕，影像學(xué)檢查不完善，漏診或誤診率較高，將會(huì)造成漸進(jìn)性足畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致長(zhǎng)期功能障礙。目前，臨床針對(duì)Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的治療尚無明確方案，多依賴影像學(xué)進(jìn)行診斷，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果制訂治療方案[2]。本研究回顧性分析低能量Lisfranc損傷的多種影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年12月寧波市第六醫(yī)院收治的因中足疼痛就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主訴低能量損傷引起的中足疼痛；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查顯示低能量Lisfranc損傷改變。排除因高能量外傷引起跖跗關(guān)節(jié)損傷的患者?；颊咧委熎陂g行X線足正斜位片，雙足負(fù)重正位片、CT平掃+三維重建及MRI檢查。影像診斷分別由兩位高年資醫(yī)師獨(dú)立完成。最終符合低能量Lisfranc損傷患者10例，男性7例，女3例；中位年齡37.4歲。

1.2 方法 X線足正斜位片采用飛利浦DR機(jī)，型號(hào)為Digital DaignostTH。足正位：受檢者仰臥或坐于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲，足底部貼近攝影臺(tái)面；第3跖骨基底部放于探測(cè)器中心，探測(cè)器與足部長(zhǎng)軸一致；中心線通過第3跖骨基底部，垂直射入探測(cè)器中心。足內(nèi)斜位：受檢者仰臥或坐于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲，足底部貼近攝影臺(tái)面；第3跖骨基底部放于探測(cè)器中心，將軀干和受檢側(cè)下肢向內(nèi)傾斜，使足底于攝影臺(tái)面成30°～50°，中心線通過第3跖骨基底部，垂直射入探測(cè)器中心。雙足負(fù)重正位片采用同上機(jī)器，正位片：受檢者站于攝影床，雙足平踩，足底部緊靠攝影床探測(cè)器，足趾、足跟應(yīng)位于探測(cè)器內(nèi)。探測(cè)器中心對(duì)準(zhǔn)雙足第二跖骨基底部，使探測(cè)水平中線與足部垂直攝入。

CT檢查采用64排螺旋CT（西門子Definition AS），受檢者仰臥位屈膝掃描，足底平踏于移動(dòng)床，以足舟骨為中心點(diǎn)，掃描范圍自跟骨至趾骨，層厚3 mm，層間距3 mm，骨窗（窗寬800，窗位250）。掃描參數(shù)：120 kV，80 mAs，重組間隔1 mm，并進(jìn)行MPR和VR重建。

MR檢查采用1.5T西門子MAGNETOM Avanto進(jìn)行，常規(guī)采用關(guān)節(jié)表面線圈。每例均常規(guī)掃描冠狀位SET1WI（TR 367 ms，TE 11 ms），冠狀位FSE T2（TR 3 000 ms，TE 75 ms），矢狀位PDFS（TR 2 460 ms，TE 20 ms），橫斷位PDFS（TR 2460 ms，TE 20 ms）。各方位的掃描層厚均為3 mm，層間距0.3 mm，視野FOV 220～230 mm，掃描矩陣320×256。

1.3 圖像分析 所有患者均由兩名高年資放射科醫(yī)師對(duì)中足骨排列、各骨形態(tài)、骨髓水腫信號(hào)、關(guān)節(jié)積液及其他損傷情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

X線足正斜位片：10例均未見明顯異常。雙足負(fù)重正位片檢查：8例顯示患足第1跖跗關(guān)節(jié)間隙增寬＞2 mm，4例顯示第1～2跖骨間“斑點(diǎn)征”。CT足平掃+三維重建檢查：3例顯示第1、2跖骨間隙增寬，7例發(fā)現(xiàn)第1～2跖骨間微小撕脫性骨折。MRI足平掃：10例顯示跖跗關(guān)節(jié)骨髓水腫，6例Lisfranc韌帶水腫，3例Lisfranc韌帶撕裂，1例因周圍軟組織水腫明顯，Lisfranc韌帶顯示不清。見表1。

表1 10例患者影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)照表

3 討論

Lisfranc關(guān)節(jié)（又稱跖跗關(guān)節(jié)）主要由3塊楔骨和骰骨及5塊跖骨近端構(gòu)成。所有的跖跗關(guān)節(jié)被背側(cè)和跖側(cè)韌帶包繞，第2～5跖骨基底之間有橫向的韌帶連接，第1、2跖骨間則沒有骨間韌帶，只有Lisfranc韌帶連接于第2跖骨基底部和內(nèi)側(cè)楔骨，是復(fù)合體中最大的韌帶，對(duì)第2跖跗關(guān)節(jié)及足弓的穩(wěn)定性起著非常重要的作用，但受到外力沖擊時(shí)此處常會(huì)發(fā)生撕脫性骨折[3]。影像檢查顯示為第1、2跖骨基底部間一小骨碎片陰影，俗稱“斑點(diǎn)征”，提示Lisfranc韌帶撕脫。

低能量Lisfranc損傷常在足部處于跖屈狀態(tài)時(shí)由軸向暴力損傷導(dǎo)致，力量從前足軸向傳導(dǎo)到中足，暴力較大時(shí)可引起中足跖楔關(guān)節(jié)損傷而造成不穩(wěn)定[4]。Lisfranc損傷狹義上指一個(gè)或多個(gè)跖跗關(guān)節(jié)脫位或損傷，目前更多用來描述中足第2跖跗關(guān)節(jié)的損傷。其既可以是單純的韌帶損傷，也可以有骨折和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷[5]，包括單純韌帶損傷，韌帶損傷伴骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。因中足部骨骼較多及排列精密，各骨相互重疊，結(jié)構(gòu)顯示不清，所以常規(guī)的X線足正斜位片檢查對(duì)于低能量Lisfranc損傷的假陰性率較高。雙足負(fù)重位X線片拍攝時(shí)全身的負(fù)荷施加于跖跗關(guān)節(jié)，在應(yīng)力的狀態(tài)下觀察第1、2跖骨間距離的改變，并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)照，有助于判斷第1、2跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性（圖1）。當(dāng)發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)第1、2跖骨基底部間距增寬＞2 mm，同時(shí)發(fā)現(xiàn)撕脫分離骨片影（圖2），有利于Lisfranc損傷的診斷[6]。Nunley等[7]通過負(fù)重位X線片檢查出半數(shù)漏診病例。CT掃描對(duì)骨及關(guān)節(jié)檢查更為精確，常能顯示X線片陰性的輕微撕脫性骨折（圖3）。但CT常用于術(shù)前計(jì)劃，且不能夠行負(fù)重位或應(yīng)力下的檢查，無法對(duì)韌帶損傷進(jìn)行判斷。MRI對(duì)檢查軟組織及韌帶的損傷具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于X線片和CT檢查為陰性，并高度懷疑Lisfranc損傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行MRI檢查排除非移位或微小移位損傷，對(duì)低能量Lisfranc損傷有著重要作用（圖4）。但本研究中有1例周圍軟組織水腫明顯，掩蓋了Lisfranc韌帶的顯示，對(duì)診斷造成了一定的困難。有報(bào)道指出MRI能明確韌帶損傷情況，但不作為常規(guī)檢查手段[8]。

圖1 雙足負(fù)重正位：在應(yīng)力狀態(tài)下雙足第1、2 跖骨間距離的對(duì)照，患足間隙明顯增寬

圖2 足負(fù)重位片：患足第1、2跖骨間隙增寬，撕脫骨折

圖3 CT顯示輕微撕脫性骨折

圖4 MRI FSET2冠狀位顯示Lisfranc韌帶水腫

綜上所述，低能量Lisfranc損傷臨床表現(xiàn)常不明顯，損傷機(jī)制不清楚，容易被忽視，低估其嚴(yán)重性，從而給患者帶來長(zhǎng)期的功能障礙。Lisfranc損傷的早期診斷可以降低傷殘率，雙足負(fù)重位片的拍攝可以更加直觀地顯示跖跗關(guān)節(jié)的排列情況及穩(wěn)定性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)第1、2跖間關(guān)節(jié)＞2 mm及斑點(diǎn)征時(shí)，是其診斷的可靠征象。