范榮萍 胡勃 王星 柳佳 李夢倩

(南昌大學 1第一附屬醫(yī)院心身醫(yī)學科,江西 南昌 330006;2醫(yī)學實驗教學中心)

在2014年城市和農(nóng)村居民死因構(gòu)成中，癌癥均居第一位〔1〕。癌癥晚期患者面臨死亡，其無助、哀傷、絕望等情緒加速病情進展，給治療帶來了極不利的影響〔2,3〕。著名精神病學家和心理學家Frank提出，在生理治療中結(jié)合意義治療，有助于癌癥晚期患者建立明確向上的人生觀，發(fā)現(xiàn)生命的價值和意義，坦然、有尊嚴地面對無法避免的死亡〔4〕。意義治療是指為失去目標和意義的個體找回生命意義的治療方法，可改善癌癥晚期患者應對疾病時采取的方式，提高其生存希望〔5〕。希望在調(diào)節(jié)情緒和心理適應的機制中起著關鍵作用，也是心理疾病預防及壓力應對的主要環(huán)節(jié)〔6〕。強烈的希望帶給患者強大的力量及戰(zhàn)勝病魔的勇氣〔7〕。本文旨在研究癌癥晚期患者情緒和應對方式與希望水平間的關系及其作用機制。

1 對象與方法

1.1對象 選取2015年1～12月在南昌大學第一附屬醫(yī)院治療的130例癌癥晚期患者，排除定向力障礙、意識障礙及精神疾病者等。采取面對面調(diào)查方式收集資料，共發(fā)放問卷135份，回收有效問卷130份(96.30%)。年齡<30歲2例、30～49歲34例、50～59歲36例、≥60歲58例；男62例、女68例；文化水平：文盲18例、小學38例、初中46例、高中及以上28例；職業(yè)：事業(yè)單位22例、私企2例、自由職業(yè)18例、無業(yè)/失業(yè)/其他88例；人均月收入<599元80例、600～1 499元26例、1 500～2 499元10例、≥2 500元14例；婚姻狀況：已婚104例、離異/喪偶26例；醫(yī)療費用：自費50例、醫(yī)療保險72例、政府資助/其他8例；對疾病是否知情：不知情18例、部分20例、完全92例；居住地：城市90例、農(nóng)村40例；平均病程(27.9±2.1 )個月，有腫瘤家族史34例、無96 例。

1.2調(diào)查工具 ①一般調(diào)查表包括年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)等。②Herth希望量表(HI)〔8〕包括3個維度：對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度(T)、采取積極行動(P)、與他人維持親密關系(I)，共12個條目，每個條目4個等級：非常不一致、不一致、一致、非常一致?？偡?2～48分。得分越高，希望水平越高，其中低水平：12～23分，中等水平：24～35分，高水平：36～48分。該量表內(nèi)部一致性較好，信度Cronbach α為0.85〔9〕，本次測得的Cronbach α為0.851。③癌癥應對方式問卷(CCMQ)〔10〕表包括5個維度：面對、回避/壓抑、屈服、幻想、發(fā)泄，共26個條目。得分越高，提示采用該種應對方式越多。其中面對為積極應對方式，回避和壓抑、屈服、幻想、發(fā)泄為消極應對方式。問卷的信度和效度均較好。④簡明心境問卷(POMS-SF)〔11〕包括6個維度：精力-活力(VA)、抑郁-沮喪(DD)、憤怒-敵意(AH)、疲乏-遲鈍(FI)、迷惑-混亂(CB)和緊張-焦慮(TA)，共30個條目。VA得分越高，情緒越好(正性量表)，后5個維度則相反(負性量表)。該量表的信度Cronbach α為0.899〔12〕。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0、Amos17.0軟件Pearson相關分析、結(jié)構(gòu)方程模型分析，采用bootstrapping技術驗證中介效果。

2 結(jié) 果

2.1希望水平 本次調(diào)查其中78.5%處于中等及以下希望水平。見表1。

表1 調(diào)查對象的希望水平情況〔n(%),n=130〕

2.2希望、應對方式及情緒的相關分析 在希望水平中，P與VA呈顯著負相關；希望量表的各因子與負性情緒量表中各因子(除CB因子外)間均呈顯著負相關，與面對呈顯著正相關，與屈服因子呈負相關；面對與VA因子呈顯著負相關；消極應對量表中各因子(除回避/壓抑外)與負性情緒各因子間呈顯著正相關(P<0.05，P<0.01)，見表2。

表2 希望水平、應對方式及情緒的相關分析(r值)

2.3情緒影響希望水平的作用機制 以相關分析為前提，利用結(jié)構(gòu)方程模型驗證情緒對希望水平的影響及作用機制。利用Maximum likelihood對假設模型結(jié)構(gòu)的回歸權重進行估計和檢驗，最后形成以情緒為自變量、應對方式為中介變量共同作用于希望水平的結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。

2.3.1中介效應分析 結(jié)果表明，χ2/df=2.594、CFI=0.900、IFI =0.902，此模型的擬合度較為理想。圖1顯示，3個潛變量的因子載荷均>0.6(除消極應對→回避/壓抑的載荷外)。正性情緒直接影響積極應對(標化β=-0.19)，負性情緒直接影響消極應對(標化β=0.86)；消極應對直接影響希望水平(標化β=-0.59)；積極應對直接影響希望水平(標化β=0.46)，以上均P<0.05。

1)P<0.05;2)P<0.01;3)P<0.001圖1 結(jié)構(gòu)方程模型

2.3.2檢驗中介效應 由以上結(jié)構(gòu)方程模型，可初步判斷存在情緒對希望水平影響的中介路徑，但需進一步驗證效應是否有統(tǒng)計學意義。由于中介效應系數(shù)的乘積一般不符合正態(tài)分布，目前驗證中介效應較為理想的為bootstrapping技術〔13〕。

表3顯示，正性情緒對希望水平的影響有間接效應，積極應對在其間的中介效應為-0.034(95%CI：-0.071～-0.006)。負性情緒對希望水平的總效應為-0.209(95%CI：-0.380～-0.086)；消極應對在負性情緒對希望水平影響的中介效應為-0.279(95%CI：-0.609～-0.084)，P均<0.05。結(jié)合表3和圖1可知，癌癥晚期患者情緒完全通過應對方式對希望水平產(chǎn)生影響，中介貢獻率為100%。

表3 中介效應檢驗

3 討 論

本研究調(diào)查對象的希望水平主要為中等水平與葉子悅等〔9〕研究結(jié)果一致。然而希望水平平均得分低于殷靜靜等〔14〕的研究結(jié)果(36.18)?？赡苁且驗楸敬窝芯繉ο鬄榘┌Y晚期患者，且大部分(86.2%)了解自身病情。面對死亡，癌癥晚期患者感到恐懼、焦慮、抑郁、緊張，甚至絕望；擔心拖累家人，無法正確面對疾?。辉诮?jīng)歷了與癌癥的長期抗爭后，身心俱疲，對未來不太抱有希望。然而仍有21.5%的患者希望水平較高，這可能與患者心理素質(zhì)、個性不同有關。Folkman〔12〕研究也發(fā)現(xiàn)，性格堅韌的患者，在面對癌癥壓力時更傾向于自我激勵，積極、樂觀地面對未來生活。

有研究證實，低收入家庭患者的希望水平低于高收入者〔14〕。但許多研究指出，癌癥患者的性別、年齡和受教育程度等均不是希望水平的影響因素，這可能與目前癌癥的高發(fā)率以及癌癥知識的普及有關〔14,15〕。Folkman〔12〕將影響個人希望水平的因素分為內(nèi)因和外因，前者主要包括個人情緒、人格特質(zhì)及應對方式等內(nèi)容，后者則主要為人口經(jīng)濟學特征、社會支持及醫(yī)療保健可及性等。有研究表明內(nèi)在因素在癌癥患者中的分布差異顯著，可有效解釋癌癥患者希望水平的差異現(xiàn)象〔9,12〕。因此，挖掘癌癥晚期患者希望水平內(nèi)在因素的異質(zhì)性，重視其心理健康的護理，對于提高其生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究表明，正性情緒有直接影響積極應對方式的作用。充滿精力的患者傾向于采取積極應對策略，如勇敢面對挫折及樂觀的看待生活中不如意事件等。因此，負性情緒得分較高者則可能會降低自身對挫折或困境的適應性，使其偏向于采取屈服、回避等消極應對方式〔16〕。研究證實情緒問題嚴重程度較高的癌癥患者癥狀負擔大，生活質(zhì)量低〔17〕。說明負性情緒不僅影響癌癥患者的應對方式，其本身作為心身疾病的癥狀表現(xiàn)之一，還能增加患者癌癥癥狀以外的癥狀負擔。癌癥患者疲乏-遲鈍得分相對較高者，更傾向于采取回避、屈服和幻想等消極應對策略。這可能是因為癌癥為消耗性疾病，多數(shù)患者，特別是晚期患者常不明原因的消瘦、營養(yǎng)不良、無力，缺乏對抗疾病的精力。

其次，應對方式對于患者希望水平有顯著的直接效應，消極應對為晚期癌癥患者希望水平的負向預測因素，積極應對是其正向預測因素。應對方式是指個體遇到應激事件時采取的認知方式或行為調(diào)節(jié)策略，是個體的內(nèi)在因素與外部情景因素相互作用的結(jié)果〔18,19〕。應對策略產(chǎn)生相應的壓力應對效果，緩沖個體對應激事件的反應程度，與個體適應性結(jié)局緊密相連，固其可直接預測個體對生活抱有的希望水平。癌癥晚期患者應調(diào)整對疾患的認知，改變應對策略以促進心理健康。

此外，情緒與癌癥晚期患者希望水平相關，這與Rawdin等〔20〕的研究一致，也有學者〔12,21〕指出希望水平與應對方式、社會支持和對疾病是否知情等相關。因此，情緒如何預測患者希望水平成為研究者的關注重點。情緒既可能直接影響患者希望水平，還可能通過其他變量間接影響患者希望水平。本研究顯示，調(diào)查對象的情緒對希望水平的影響完全通過應對方式中介?？梢姡瑧獙Ψ绞?策略在外界刺激與個體心理反應間存在關鍵的中介作用。這說明癌癥患者群體在面對死亡威脅時，應對方式將成為調(diào)控情緒影響個體希望水平的重要中介變量〔21〕。不同的情緒會促使個體采用不同的應對方式面對所患疾病，疲乏、抑郁、緊張等負性情緒較嚴重的患者在面對死亡威脅時，可能更傾向于采取回避、壓抑、屈服等消極的應對方式，而精力較好的患者，則傾向于積極面對。因此，臨床上在維護癌癥晚期患者希望水平時，不僅要重視調(diào)節(jié)患者的情緒，還要改變患者不適當?shù)膽獙Ψ绞饺缁乇堋⒒孟?、屈服等，促使其形成健康的應對方式，以緩解惡性疾病應激帶來的負面影響?/p>