張 偉，朱生東，寧鋒鋒，李彥彥

（1.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

川崎病（Kawasaki Diseaes）是一種危害兒童健康的常見全身性疾病，以體內(nèi)出現(xiàn)異常免疫應(yīng)答反應(yīng)為特征，又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征。因其最初由日本川崎富作醫(yī)師首次報道而得名。在日本，平均每90個不足5歲的嬰幼兒中，就有一人患川崎病。該病患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，影響正常生長發(fā)育，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧黐1-3]。有報道顯示[4]，未經(jīng)治療的川崎病患兒冠脈損害發(fā)生率為20%～25%，一旦合并冠脈損害，會給患兒造成嚴(yán)重后果。冠脈增寬目前為小兒后天性心臟病的最主要原因，調(diào)查顯示在我國該病發(fā)病率近年來也有上升趨勢。兒童冠脈增寬大多因患川崎病[5]導(dǎo)致，目前最常用的檢查手段為超聲檢查，但由于其局限性，檢查結(jié)果往往不準(zhǔn)確，評價冠脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)導(dǎo)管冠脈血管造影，但因其為侵入性操作，故臨床應(yīng)用受到一定限制。因此，尋找一種創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率高、易接受的檢查方法迫在眉睫。雙源CT在常規(guī)CT的基礎(chǔ)上提高了分辨率，冠脈血管掃描精確度高，掃描時間短，且對比劑用量少，對機(jī)體無損傷，為冠脈異常的臨床診斷提供診斷依據(jù)[6]，但其在兒童冠脈疾病中的應(yīng)用較少，本研究旨在評價雙源CT檢查在診斷兒童冠脈增寬中的應(yīng)用價值。

1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月本院收治的心臟超聲診斷為冠脈增寬的患兒（23例）為研究對象。追溯病史，20例患兒患川崎病，并給予治療，其余不詳。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患兒及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。男13例，女 10例，年齡 2.3～6.4歲，平均（4.35±2.11）歲。

2 冠脈擴(kuò)張診斷標(biāo)準(zhǔn)

2015年第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：＜3歲冠脈內(nèi)徑＜2.5 mm，3～9歲＜3 mm，＞9～14歲＜3.5 mm為正常冠脈內(nèi)徑，不在此范圍者為異常。內(nèi)徑＜4 mm為輕度擴(kuò)張，4～7 mm為中度擴(kuò)張，≥8 mm為重度擴(kuò)張[7]。

3 方法

3.1 心臟超聲檢查

患兒取平臥位，使用彩色超聲多普勒診斷儀（西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司Siemens-S-2000彩超，探頭頻率為2.5～5.0 MHz）分別測 4個部位冠脈病變程度（LAD、LCX、LMCA、RCA），由兩名超聲科副主任醫(yī)師共同診斷。

3.2 心血管造影檢查

心血管造影檢查，以4F動脈穿刺針穿刺右側(cè)股動脈，在DSA下經(jīng)股動脈插入冠脈造影管，經(jīng)過降主動脈—主動脈弓—升主動脈，直至左右冠脈開口處，緩慢注入造影劑碘海醇，與此同時進(jìn)行動態(tài)電像攝影，判斷左右冠脈、前降支、回旋支情況，由兩位心臟介入科副主任醫(yī)師共同診斷。

3.3 雙源CT檢查

采用雙源CT掃描儀（西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司Siemens SOMATOM Force X射線計算機(jī)體層攝影設(shè)備）進(jìn)行檢查。前期準(zhǔn)備：24G威高一次性套管留置針通過肘靜脈建立靜脈通道?？诜?0%水合氯醛（0.5 mL/kg）鎮(zhèn)靜。掃描方法：從氣管隆突到心底，包括定位像和螺旋掃描。掃描參數(shù)：電壓80～120 kV，自動管電流調(diào)制技術(shù)，螺距0.2～0.5 mm，準(zhǔn)直器寬度0.6 mm×64，球管旋轉(zhuǎn)時間0.33 s；重建參數(shù)：層厚0.75 mm，間距0.5 mm，卷積核B26f，F(xiàn)OV200，矩陣512×512。選取升主動脈根部為感興趣區(qū)，采用Bolus Tracking法觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值為100 HU，延遲4～6 s后掃描。增強掃描對比劑使用STELLANT MEDRAD雙筒高壓注射器，用量：1.0 mL/kg，＜5歲注射速率為1.0～2.0 mL/s，≥5歲注射速率為2.0～3.0 mL/s。注射對比劑后以相同速率注射5～15 mL生理鹽水。掃描結(jié)束后獲取重建圖像，上傳至Siemen Syngo工作站進(jìn)行后處理，由一名放射科主任醫(yī)師和一名副主任醫(yī)師共同診斷。

4 結(jié)果

（1）心臟超聲檢查提示，23例患兒均有冠脈擴(kuò)張，未發(fā)現(xiàn)其他先天異常，常規(guī)冠脈擴(kuò)張對癥治療一年后效果不佳，故考慮人為因素或其他不確定因素導(dǎo)致的誤診，為避免過度治療，在征得家屬同意后行雙源CT檢查。

（2）雙源CT檢查發(fā)現(xiàn)，23例患兒中只有14例提示冠脈增寬，其中3例因先天性冠脈瘺導(dǎo)致，其余9例未見冠脈擴(kuò)張，與超聲檢查結(jié)果的符合率為60.87%，提示雙源CT檢查在冠脈病變合并其他先天性心臟病的診斷中發(fā)揮作用。

（3）由于常規(guī)治療效果不佳且不清楚雙源CT檢查兒童冠脈增寬的準(zhǔn)確率，為尋求最佳治療方案，行診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影，檢查結(jié)果與雙源CT檢查結(jié)果一致，后者準(zhǔn)確率達(dá)100.00%。對3例先天性冠脈漏的患兒實施經(jīng)皮介入手術(shù)封堵治療，進(jìn)一步證實了雙源CT檢查對冠脈增寬病變診斷的準(zhǔn)確性，但也有1例在雙源CT檢查時未發(fā)現(xiàn)是因主動脈瓣畸形導(dǎo)致的冠脈增寬。

5 討論

（1）心臟超聲檢查常不能準(zhǔn)確診斷某些類別的冠脈擴(kuò)張。追溯23例冠脈增寬患兒病史發(fā)現(xiàn)，20例患過川崎病，并給予正規(guī)治療，另外3例具體情況不詳，提示兒童冠脈增寬大多因川崎病導(dǎo)致。目前，臨床上對冠脈增寬的診斷主要依賴心臟超聲檢查，由于常規(guī)治療效果不佳，23例行雙源CT檢查，提示只有14例為冠脈增寬，其中3例因先天性冠脈瘺所致，其余9例未見冠脈擴(kuò)張，符合率僅為60.87%。心臟超聲擁有便捷、快速、無創(chuàng)等優(yōu)勢，受大多數(shù)醫(yī)師推崇，且家長也易于接受，在不完全川崎病的診斷中發(fā)揮重要作用。早期有川崎病史的冠脈增寬不適合行雙源CT檢查，故心臟超聲檢查在早期川崎病并發(fā)冠脈病變的診斷中發(fā)揮不可替代的作用，但因超聲心動圖聲窗固有缺陷，致使其對遠(yuǎn)端冠脈成像不佳[8]。

（2）雙源CT檢查對冠脈增寬的診斷、治療、隨訪均有重要意義。臨床上冠脈病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是心導(dǎo)管冠脈造影，其能準(zhǔn)確、清晰顯影，但心導(dǎo)管造影屬于有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，開展難度大，不能作為首選檢查方式[9]。所以，我院23例患兒在常規(guī)治療無好轉(zhuǎn)，追溯病史后才行雙源CT檢查。征得家屬同意后，無冠脈擴(kuò)張患兒停止治療，3個月后復(fù)查心臟超聲檢查均提示無冠脈擴(kuò)張。為了驗證雙源CT檢查的準(zhǔn)確性，我們同時對冠脈擴(kuò)張的14例患兒行冠脈造影，結(jié)果與雙源CT檢查結(jié)果一致，準(zhǔn)確率達(dá)100.00%，提示雙源CT檢查可以取代有創(chuàng)的冠脈造影。

（3）雙源CT檢查應(yīng)用于兒童冠脈疾病的診斷是可靠的。既往研究顯示，CT心臟成像受呼吸、心率影響較大，主要是因為心臟搏動導(dǎo)致輕微位置移動形成偽影而干擾成像。當(dāng)心率＜120次/分時，可以顯著減輕心臟搏動對成像的影響[10-11]。雙源CT檢查具有兩套垂直排列的球管和探測器系統(tǒng)，性能得到極大提升，時間分辨率為83毫秒，空間分辨率為0.4 mm，與單源CT檢查相比，不僅不需要多扇區(qū)重建，其成像質(zhì)量也基本不受患兒心率和呼吸偽影干擾。傳統(tǒng)的回顧性心電門控模式CT掃描射線劑量高，采用前瞻性心電門控模式掃描，放射劑量可以減少70%[12-13]，雙源CT檢查的輻射劑量也大大降低[14]。由于雙源CT檢查具有高速、高質(zhì)量、低輻射等優(yōu)點，其在兒童心臟成像中的應(yīng)用越來越受到重視[15]，但將其單獨用于診斷兒童冠脈病變的報道較少，故我們首次將其應(yīng)用于兒童冠脈增寬的診斷，結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影的一致性達(dá)100.00%。雙源CT檢查能準(zhǔn)確顯示冠脈形態(tài)異常[16]，如冠脈瘤的大小、形態(tài)、數(shù)目和位置，并可以觀察到鈣化、血栓、狹窄，還能夠顯示遠(yuǎn)端冠脈病變。

（4）與傳統(tǒng)冠脈造影相比，雙源CT檢查具有明顯優(yōu)勢。雙源CT檢查有其自身缺點，如靜態(tài)圖像易受心臟搏動及呼吸干擾[17]，而兒童檢查過程中需給予鎮(zhèn)靜劑。因此，我院一例患兒行雙源CT檢查時未見合并主動脈瓣畸形，說明雙源CT檢查對于伴有心臟瓣膜疾病的診斷可能有一定局限性。

綜上所述，雙源CT檢查對于評價冠脈異常是可靠的，使用低劑量方案，最大限度減少心臟和呼吸運動偽影，給予必要的鎮(zhèn)靜或者麻醉，是影響雙源CT檢查結(jié)果的關(guān)鍵。在川崎病并發(fā)冠脈增寬治療不理想的情況下，雙源CT檢查的可靠性高于心臟超聲檢查，有創(chuàng)操作方面優(yōu)于冠脈造影。由于目前病例數(shù)較少，還不能完全得出雙源CT檢查可以代替冠脈造影檢查的結(jié)論，有待進(jìn)一步研究證實。