張振玲，朱保群

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

為抗擊新冠肺炎疫情，我國(guó)4萬(wàn)多醫(yī)護(hù)人員逆行而上馳援武漢，日夜戰(zhàn)斗在救死扶傷一線，3 000多人感染了新冠肺炎，數(shù)人以身殉職，他們的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和奉獻(xiàn)精神受到了廣泛贊譽(yù)。然而，就在一片贊歌聲中，暴力傷醫(yī)事件仍有發(fā)生。近10年，我國(guó)醫(yī)患暴力沖突呈井噴式爆發(fā)[1]，辱醫(yī)事件、傷醫(yī)事件、殺醫(yī)事件屢見(jiàn)不鮮，正常的醫(yī)療秩序乃至社會(huì)秩序面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[2]。

本文結(jié)合我國(guó)醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀，以“醫(yī)患關(guān)系”為檢索詞，對(duì)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）2014—2019年的文獻(xiàn)進(jìn)行標(biāo)題式檢索，對(duì)檢索到的1 445篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析研究，客觀全面地歸納總結(jié)并評(píng)價(jià)我國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀。

1 醫(yī)患關(guān)系狀況

1.1 醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患糾紛多發(fā)

《中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告》指出，2002—2012年10年間，中國(guó)各地法院受理的醫(yī)療糾紛案件每年以約30%的速度增長(zhǎng)[3]，10年增長(zhǎng)了10倍多。2013年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療數(shù)量大約為73億人次，發(fā)生醫(yī)患糾紛事件超過(guò)7萬(wàn)件，2014年甚至達(dá)11.5萬(wàn)件[4]。孫盼盼等的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年的醫(yī)療糾紛事件在50起左右[5]。但是，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故卻不成比例。

1.2 醫(yī)患沖突激烈，社會(huì)影響惡劣

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2005年調(diào)研發(fā)現(xiàn)，全國(guó)有76.7%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)患者在診療完成后拒絕交納住院費(fèi)用和（或）拒絕出院的情況；59.6%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)患者不滿(mǎn)意診療結(jié)果，進(jìn)而擾亂醫(yī)院秩序、威脅醫(yī)務(wù)人員人身安全的行為；73.3%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)患者或其家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員使用暴力的現(xiàn)象；61.5%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)患者家屬在醫(yī)院內(nèi)擺花圈、燒紙或設(shè)靈堂的不和諧事件[6]。平均50起醫(yī)療糾紛中有5～6起傷醫(yī)事件。如2013年沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院、溫嶺人民醫(yī)院傷醫(yī)致死事件，2014年岳陽(yáng)市二醫(yī)院患者家屬因醫(yī)生沒(méi)能成功搶救重傷患者而羞辱毆打醫(yī)生、打砸醫(yī)院事件，2016年廣東省人民醫(yī)院退休主任陳仲偉被砍身亡事件，2020年妻子在急診室搶救丈夫因護(hù)理問(wèn)題毆打護(hù)士事件等。

1.3 難以處理，利益至上

任少輝指出，患者常常以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的觀點(diǎn)看待醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)，認(rèn)為花了錢(qián)就應(yīng)該治好病。一旦治療效果達(dá)不到預(yù)期或發(fā)生醫(yī)療意外及醫(yī)療差錯(cuò)，很容易產(chǎn)生醫(yī)患沖突甚至發(fā)生暴力傷醫(yī)事件[7]。哪怕真的出現(xiàn)醫(yī)療事故，患者及其家屬通常也拒絕相關(guān)檢查和鑒定，不愿接受政府部門(mén)的調(diào)查，也不愿走司法途徑解決，他們更傾向通過(guò)“鬧事”擾亂醫(yī)療秩序，造成影響來(lái)達(dá)到目的[8]。醫(yī)鬧的矛頭直指經(jīng)濟(jì)賠償及賠償額度，一旦得到想要的賠償，鬧事很快就停止。

2 醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知

2013年《中國(guó)青年報(bào)》社會(huì)調(diào)查中心通過(guò)手機(jī)騰訊網(wǎng)調(diào)查了超過(guò)25萬(wàn)人，結(jié)果顯示，近9成的人認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系較差，近7成的人表示不信任醫(yī)生的診治[9]。吳曉倩等的調(diào)查顯示，73%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系惡化了，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張的比例顯著高于患者及普通人群[10]。近8成醫(yī)生不希望子女從醫(yī)，希望子女從醫(yī)的醫(yī)生僅占6.8%[11]。近9成醫(yī)生目睹過(guò)醫(yī)鬧，7成以上醫(yī)生對(duì)職業(yè)環(huán)境不滿(mǎn)意，認(rèn)為合法權(quán)益無(wú)法保障。有近一半的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為2009年醫(yī)療改革后的醫(yī)患關(guān)系只是“略有改善”，2成多的被調(diào)查對(duì)象對(duì)未來(lái)醫(yī)患關(guān)系的改善感到“悲觀”[12]。

3 醫(yī)患關(guān)系緊張的原因

3.1 醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)

主要體現(xiàn)在以下方面：一是絕大多數(shù)患者對(duì)自身疾病、疾病程度、疾病發(fā)展等無(wú)法清晰認(rèn)知，對(duì)如何治療、治療效果怎樣等無(wú)法準(zhǔn)確判斷；二是患者對(duì)醫(yī)生的診療方案、診療意見(jiàn)無(wú)法做出選擇，對(duì)醫(yī)學(xué)的有限性和高風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足；三是對(duì)診療價(jià)格缺乏了解，雖然醫(yī)院對(duì)價(jià)格進(jìn)行了公開(kāi)，但是患者對(duì)診療項(xiàng)目的必要性、高利潤(rùn)藥品和器械等了解較少。信息不對(duì)稱(chēng)往往導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生的診療活動(dòng)產(chǎn)生較高的心理期望，一旦不如意就將矛頭對(duì)準(zhǔn)醫(yī)生，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生。

3.2 醫(yī)患溝通不足

病痛易使患者產(chǎn)生焦慮、不安和恐懼等心理，迫切需要了解疾病和治療，渴望得到關(guān)懷與尊重。但是，就診過(guò)程往往是等候和檢查花費(fèi)數(shù)小時(shí)甚至一兩天，最終與醫(yī)生的交流僅短短幾分鐘，甚至都沒(méi)有時(shí)間問(wèn)清自己想要了解的疾病問(wèn)題以及提出自己的診療建議。醫(yī)生也沒(méi)有時(shí)間和耐心傾聽(tīng)患者對(duì)疾病的敘述，甚至直接粗暴地拒絕解釋并否定患者的敘述和建議。因此患者不能充分信任醫(yī)生，甚至覺(jué)得醫(yī)生不負(fù)責(zé)任、唯利是圖。

3.3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差

鄭洪麗指出，真正由醫(yī)療事故引起的醫(yī)患糾紛僅占約3%，八成的醫(yī)療糾紛是由醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量引起的[13]。掛號(hào)難、排隊(duì)久、就醫(yī)流程煩瑣、醫(yī)患溝通少是主要原因。同時(shí)，“醫(yī)鬧”事件的高發(fā)也迫使醫(yī)生不得不提防患者，多采取防御性診療對(duì)策，通過(guò)多使用技術(shù)設(shè)備、淡化人文色彩來(lái)進(jìn)行自我保護(hù)。這往往導(dǎo)致診療費(fèi)用增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，加劇了患者對(duì)醫(yī)生的不滿(mǎn)，使醫(yī)患關(guān)系惡化。

3.4 醫(yī)療體制機(jī)制不合理

“醫(yī)鬧”多源于患者傾家蕩產(chǎn)就醫(yī)卻落得人財(cái)兩空的結(jié)局。湯嘯天指出，醫(yī)患關(guān)系緊張還有深層次的體制機(jī)制方面的原因[14]。

一是醫(yī)療資源配置不均衡。時(shí)至今日我國(guó)醫(yī)療資源已大幅度增長(zhǎng)，但配置不均衡現(xiàn)象仍然存在，資源過(guò)度向城市大醫(yī)院集中，基層醫(yī)院人才、設(shè)備、技術(shù)水平相對(duì)較落后，群眾紛紛涌向城市大醫(yī)院看病，大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。

二是政府財(cái)政投入不足。一方面對(duì)公立醫(yī)院的投入不足，財(cái)政投入僅占醫(yī)院收入的10%左右，剩下約90%的收入需要醫(yī)院自創(chuàng)。財(cái)政給醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼很低[15]，為了生存，公立醫(yī)院不得不“營(yíng)利”。另一方面因投入不足，基層醫(yī)院的硬件、人才及技術(shù)水平等不能滿(mǎn)足群眾看病需求，分級(jí)診療難以落實(shí)[16]。

三是醫(yī)保制度保障力弱。我國(guó)當(dāng)前的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度保障水平不高，患者看病自費(fèi)比例較高，因病致貧、因病返貧、因無(wú)力承擔(dān)診療費(fèi)用而放棄診療的現(xiàn)象依然存在。醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高往往導(dǎo)致患者將不滿(mǎn)情緒直接發(fā)泄到醫(yī)生身上或以“醫(yī)鬧”方式尋求經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

3.5 監(jiān)管不到位，申訴與維權(quán)渠道不通暢

“醫(yī)鬧”愈演愈烈，還在于患者無(wú)法找到滿(mǎn)意的矛盾解決途徑。一是醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管者是衛(wèi)健委，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所屬者也是衛(wèi)健委，甚至醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、政策的制定者還是衛(wèi)健委，3種角色集于一身的職能定位顯然難以保證監(jiān)管的成效；二是司法訴訟的途徑耗錢(qián)耗時(shí)耗力，最終結(jié)果也較難預(yù)測(cè)；三是政府處理醫(yī)療糾紛時(shí)維穩(wěn)過(guò)度，往往要求醫(yī)院息事寧人。這些原因均促使“醫(yī)鬧”的發(fā)生，導(dǎo)致“醫(yī)鬧”越來(lái)越嚴(yán)重。

3.6 媒體報(bào)道推波助瀾

在新冠肺炎疫情防控期間，無(wú)論是援鄂還是堅(jiān)守工作崗位的醫(yī)護(hù)人員，都是戰(zhàn)斗的主力軍和英雄，新聞媒體紛紛一改故轍，爭(zhēng)相贊美。但從文獻(xiàn)資料看，以往媒體對(duì)醫(yī)患矛盾及醫(yī)療糾紛的報(bào)道，大多缺乏醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)及司法訴訟知識(shí)，也不能客觀分析，多是先入為主地簡(jiǎn)單地對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員做出“有錯(cuò)”論定。例如2010年“縫肛門(mén)”事件，記者僅僅根據(jù)患者的一家之言就肆意報(bào)道。此外，媒體具有“親弱勢(shì)群體”的趨向，認(rèn)為醫(yī)院是強(qiáng)勢(shì)群體，患者是弱勢(shì)群體，從而站在道德制高點(diǎn)上對(duì)醫(yī)院進(jìn)行抨擊[17]。媒體還熱衷報(bào)道醫(yī)患關(guān)系不和諧的現(xiàn)象，將醫(yī)患關(guān)系描述成為緊張、沖突重重的社會(huì)問(wèn)題。鄧曉等的調(diào)研顯示，絕大多數(shù)被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為以往媒體對(duì)醫(yī)患關(guān)系的報(bào)道是片面、有失公允、不利于醫(yī)患關(guān)系健康發(fā)展的[18]。

4 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的建議

4.1 加強(qiáng)制度建設(shè)

一是堅(jiān)守醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。建立合理的補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)院管理制度，不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制綜合改革。二是增加財(cái)政投入。加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，滿(mǎn)足基層基本醫(yī)療服務(wù)需求；加大對(duì)公立醫(yī)院的投入力度，改變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”運(yùn)營(yíng)模式，確保公立醫(yī)院回歸公益性。三是優(yōu)化醫(yī)療資源配置。強(qiáng)化農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)等基層醫(yī)療資源的配置，完善基層醫(yī)療服務(wù)體系，緩解就醫(yī)壓力。四是完善醫(yī)保制度。提高報(bào)銷(xiāo)比例，降低患者自費(fèi)比例，發(fā)揮醫(yī)保的抗風(fēng)險(xiǎn)作用；正視城鄉(xiāng)差異，采取傾斜付費(fèi)政策，實(shí)現(xiàn)患者分流和資源合理配置；健全與完善醫(yī)療救濟(jì)制度，提高全民醫(yī)療水平。

4.2 完善糾紛解決機(jī)制

增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的糾紛防范意識(shí)，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身防范與化解醫(yī)療糾紛的機(jī)制；政府建立公平公正的醫(yī)療糾紛投訴處理機(jī)構(gòu)，建立獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系；積極利用司法訴訟處理途徑，充分發(fā)揮人民調(diào)解、專(zhuān)業(yè)調(diào)解、仲裁等第三方糾紛調(diào)處機(jī)制的作用；通過(guò)法律渠道處理和解決矛盾沖突，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序與和諧的醫(yī)患關(guān)系[2]。

4.3 規(guī)范輿論導(dǎo)向

一是政府加強(qiáng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)媒體的監(jiān)管，嚴(yán)加管制謠言和虛假信息，凈化輿情環(huán)境；二是網(wǎng)絡(luò)媒體承擔(dān)起傳播事實(shí)的責(zé)任，提供內(nèi)容真實(shí)完整的信息，避免用虛假信息誤導(dǎo)網(wǎng)民；三是網(wǎng)民提升自身的信息辨別能力，不盲從，不扭曲事實(shí)制造恐慌，做合格有擔(dān)當(dāng)?shù)木W(wǎng)民；四是醫(yī)院順應(yīng)新形勢(shì)，主動(dòng)接受網(wǎng)絡(luò)媒體的監(jiān)督，積極借助網(wǎng)絡(luò)媒體開(kāi)展正面醫(yī)療宣傳，普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念。

4.4 提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)

一是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德培養(yǎng)。切實(shí)推進(jìn)醫(yī)學(xué)道德規(guī)范考核，將醫(yī)學(xué)道德規(guī)范考核與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效、獎(jiǎng)金發(fā)放、職稱(chēng)晉升等實(shí)際利益掛鉤，形成一套行之有效的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理制度。二是提升醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技能。最大限度地確保診療效果，避免醫(yī)療技術(shù)性傷害和事故，給患者提供安全、舒適、可靠的診療體驗(yàn)。三是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員溝通能力培養(yǎng)。充分理解與尊重患者，積極維護(hù)與患者的關(guān)系。

4.5 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患關(guān)系教育

在醫(yī)學(xué)教育中，較多學(xué)者認(rèn)為存在重技術(shù)輕人文現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能及法律知識(shí)堪憂，一半以上的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為在校學(xué)到的法律知識(shí)遠(yuǎn)不足以處理醫(yī)患矛盾。眾多學(xué)者主張要抓好醫(yī)學(xué)生的人文和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的教育，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)救死扶傷職業(yè)角色的認(rèn)知；要強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能訓(xùn)練，讓醫(yī)學(xué)生掌握更多法律知識(shí)，形成依法行事的思維和行為習(xí)慣。

5 結(jié)論與思考

2020年，面對(duì)來(lái)勢(shì)洶洶且風(fēng)險(xiǎn)未知的新冠肺炎疫情，全國(guó)4萬(wàn)多名醫(yī)護(hù)人員馳援湖北，為拯救生命和防控疫情付出了努力。然而，我國(guó)醫(yī)患沖突依然頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系依然緊張。目前，我國(guó)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的調(diào)查研究多是應(yīng)用研究，對(duì)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、緊張?jiān)蚣皹?gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的方法研究得比較透徹，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能為今后構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供指導(dǎo)。