許水清，樸 花，白鑫茹

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116044；2.大連醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧 大連 116044）

在教育部“停課不停教，停課不停學(xué)”號(hào)召下，依托教師指導(dǎo)與平臺(tái)支撐，廣大學(xué)子正緊張而有序地進(jìn)行網(wǎng)上學(xué)習(xí)。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)也由醫(yī)院臨床轉(zhuǎn)為居家臨網(wǎng)。

早在19 世紀(jì)，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育界就將醫(yī)學(xué)教育分為兩年基礎(chǔ)教育和兩年臨床培訓(xùn)（臨床實(shí)習(xí)），即“2+2”模式。在我國(guó)，臨床實(shí)習(xí)依然是醫(yī)學(xué)本科教育必不可少的階段，且有研究發(fā)現(xiàn)，“3+2”教學(xué)模式下實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床綜合能力優(yōu)于“4+1”模式下的實(shí)習(xí)醫(yī)生[1]。

臨網(wǎng)實(shí)習(xí)雖是疫情期間的無(wú)奈選擇，但在當(dāng)今智能時(shí)代，其與臨床實(shí)習(xí)長(zhǎng)期伴行也終將成為必然趨勢(shì)，最理想的形式可能是臨床環(huán)境完全在線智能化。但目前要解決的問(wèn)題是如何保證臨網(wǎng)實(shí)習(xí)質(zhì)量和遠(yuǎn)離真實(shí)臨床環(huán)境造成的實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)不足或認(rèn)知偏差。實(shí)習(xí)生如何在變化的教學(xué)模式下確保高質(zhì)量學(xué)習(xí)是值得思考的問(wèn)題。

本文針對(duì)本科實(shí)習(xí)生疫情期間從臨床轉(zhuǎn)為臨網(wǎng)實(shí)習(xí)進(jìn)行探索，多角度分析缺乏真實(shí)臨床感受和體驗(yàn)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)認(rèn)知與臨床綜合能力不足的原因，嘗試提出改進(jìn)措施，最大程度縮小線上與線下實(shí)習(xí)的差距。

1 臨網(wǎng)實(shí)習(xí)的優(yōu)勢(shì)

在飛速發(fā)展的時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)迅速進(jìn)入教育領(lǐng)域，衍生出“互聯(lián)網(wǎng)+教育”的概念。（1）疫情期間，學(xué)校利用在線教育的優(yōu)勢(shì)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn)，借助雨課堂、騰訊會(huì)議、QQ、釘釘?shù)绕脚_(tái)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直播或錄播課程等為實(shí)習(xí)生講授專(zhuān)業(yè)知識(shí)、分析臨床病例、示范操作。實(shí)習(xí)生可在線學(xué)習(xí)，也可觀看錄播視頻及課程回放進(jìn)行碎片化學(xué)習(xí)，不再受時(shí)間和地點(diǎn)限制。（2）學(xué)生實(shí)習(xí)期間可能接觸不到某些疾病的診治過(guò)程、部分專(zhuān)業(yè)的手術(shù)操作和先進(jìn)設(shè)備，而線上海量、多元的共享資源則有助于其了解醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)，與時(shí)俱進(jìn)。（3）在線交流平臺(tái)給實(shí)習(xí)生提供了廣闊的天地，本科生、研究生、醫(yī)師都可以在平臺(tái)上分享經(jīng)驗(yàn)，探討問(wèn)題。實(shí)習(xí)生可以借此平臺(tái)尋找問(wèn)題的答案，培養(yǎng)臨床思維。

2 臨網(wǎng)實(shí)習(xí)面臨的挑戰(zhàn)

2.1 從線下課堂到線上課堂的轉(zhuǎn)變

課堂教學(xué)是傳統(tǒng)教學(xué)模式，但新冠肺炎疫情期間實(shí)行線上教學(xué)。盡管科技的發(fā)展使線上教學(xué)效果與傳統(tǒng)教學(xué)模式相似，但其仍因一些問(wèn)題導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量不高。（1）學(xué)生的自律程度不盡相同，大多數(shù)學(xué)生習(xí)慣和需要制度的規(guī)范、教師的督促來(lái)約束自己的學(xué)習(xí)行為。由于缺乏學(xué)?；?qū)嵙?xí)基地管理，線上教學(xué)不能保證所有學(xué)生自覺(jué)學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)只進(jìn)直播間、不聽(tīng)課，“刷”視頻而非“學(xué)”內(nèi)容的情況。（2）我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)通常以班級(jí)為單位授課，線下教學(xué)時(shí)教師能夠及時(shí)了解學(xué)生的聽(tīng)課狀態(tài)和反應(yīng)，進(jìn)而調(diào)整教學(xué)內(nèi)容與進(jìn)度，根據(jù)多數(shù)學(xué)生對(duì)問(wèn)題的回答了解學(xué)生知識(shí)掌握程度。線上教學(xué)時(shí)教師無(wú)法實(shí)時(shí)關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，直播授課時(shí)無(wú)法全部開(kāi)啟學(xué)生麥克風(fēng)，而單獨(dú)提問(wèn)又不能了解全體學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。所以，教師處于單方面輸出狀態(tài)，而學(xué)生也處于被動(dòng)灌輸狀態(tài)。長(zhǎng)此以往，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣下降，甚至產(chǎn)生厭學(xué)情緒。（3）缺乏完善的考核體系以及有效的遠(yuǎn)程監(jiān)控措施，作弊率大幅度上升。考試是促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要措施，但是線上考試時(shí)學(xué)生常常抱有僥幸心理不認(rèn)真?zhèn)淇迹@也會(huì)影響學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握。

2.2 從線下培訓(xùn)到線上培訓(xùn)的轉(zhuǎn)變

臨床實(shí)習(xí)是對(duì)學(xué)生思想、語(yǔ)言和行為進(jìn)行全面培養(yǎng)，分別對(duì)應(yīng)臨床思維、醫(yī)患溝通和臨床技能3 方面。實(shí)習(xí)生脫離臨床環(huán)境，從臨床轉(zhuǎn)變?yōu)榕R網(wǎng)，無(wú)法直接接觸患者進(jìn)行技能訓(xùn)練，因此學(xué)校須利用PPT 和錄播視頻解決這一問(wèn)題。

2.2.1 臨床思維局限 實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床后會(huì)發(fā)現(xiàn)與所學(xué)內(nèi)容大不相同，新的病例不斷出現(xiàn)，因此培養(yǎng)臨床思維至關(guān)重要。經(jīng)典且標(biāo)準(zhǔn)的病例有助于實(shí)習(xí)生根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果做出判斷，但在真實(shí)臨床環(huán)境下，疾病的發(fā)生和發(fā)展卻是復(fù)雜多變的。

在線教學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)生很難經(jīng)歷某個(gè)患者、某個(gè)疾病的治療全程，缺乏參與感。實(shí)習(xí)生在臨床上獲取的是第一手資料，如何在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行病史采集、病歷書(shū)寫(xiě)、體格檢查以及結(jié)合輔助檢查結(jié)果做出相應(yīng)診斷，確定治療方案，需要實(shí)習(xí)生有邏輯嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維。帶教教師也會(huì)傳授經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。在線教學(xué)時(shí)，學(xué)生只能通過(guò)已經(jīng)寫(xiě)好的病歷和已有檢查結(jié)果進(jìn)行推斷，臨床思維培養(yǎng)受到限制。

2.2.2 人文素質(zhì)培養(yǎng)缺失 大部分患者對(duì)自身疾病描述不清，這就需要醫(yī)生有技巧地與患者溝通并做出正確判斷。本科生在校學(xué)習(xí)期間，學(xué)校多注重專(zhuān)業(yè)課教學(xué)、科研指導(dǎo)和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，忽略了人文精神培育。實(shí)習(xí)期間，實(shí)習(xí)生利用醫(yī)院資源在帶教教師指導(dǎo)下處理醫(yī)患關(guān)系。病史采集是醫(yī)患交流的第一步，是人文精神培養(yǎng)的開(kāi)端，而線上教學(xué)時(shí)實(shí)習(xí)生不能在真實(shí)的臨床環(huán)境下采集病史、學(xué)習(xí)如何疏導(dǎo)患者情緒，導(dǎo)致人文關(guān)懷能力不足以及溝通交流能力缺乏。

2.2.3 缺乏實(shí)戰(zhàn)造成臨床能力下降 看了不等于會(huì)了，紙上談兵不等同于上場(chǎng)殺敵。以電競(jìng)選手為例，只是看比賽而不進(jìn)行游戲?qū)崙?zhàn)的愛(ài)好者不一定能在比賽中獲勝，要想成為職業(yè)賽手就要經(jīng)過(guò)數(shù)百次乃至數(shù)千次訓(xùn)練和比賽，因?yàn)槁殬I(yè)賽手除了具備專(zhuān)業(yè)的競(jìng)技知識(shí)外，還要有大局意識(shí)、手眼協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和面對(duì)突發(fā)情況的應(yīng)變能力等。在線學(xué)習(xí)只是學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能而非實(shí)戰(zhàn)，無(wú)法練習(xí)換藥、拔管、吸氧、穿刺等操作技能，不能深刻理解操作要領(lǐng)、學(xué)習(xí)如何應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。

3 提高線上教學(xué)質(zhì)量的探索

3.1 遠(yuǎn)程PBL 教學(xué)，實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂

將傳統(tǒng)的以教師為主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體的遠(yuǎn)程PBL教學(xué)。教師減少單向知識(shí)輸出，課前針對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)設(shè)置問(wèn)題，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由基礎(chǔ)到高級(jí)，鼓勵(lì)學(xué)生由淺入深地進(jìn)行探索。學(xué)生分組學(xué)習(xí)，選出代表以PPT 方式進(jìn)行匯報(bào)，教師根據(jù)匯報(bào)情況進(jìn)行小組打分、總結(jié)和答疑[2]。

3.2 重視病例庫(kù)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)

課堂教學(xué)質(zhì)量取決于教學(xué)模式以及學(xué)生對(duì)知識(shí)的渴望。由于課堂時(shí)間有限，教師無(wú)法講授所有知識(shí)，只能靠學(xué)生課下主動(dòng)探索，因此資源庫(kù)、病例庫(kù)就顯得尤為重要[3]。教師可以在教學(xué)結(jié)束時(shí)給出相關(guān)知識(shí)的鏈接，鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。

4 提高臨床能力的探索

4.1 重視循證醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)邏輯思維

共享病例庫(kù)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思想分析病例。為彌補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)化病人的不足，應(yīng)充分利用線上資源建設(shè)病例庫(kù)。面對(duì)各種病例資源，學(xué)生要學(xué)會(huì)用循證醫(yī)學(xué)的思想進(jìn)行分析。首先，針對(duì)病例描述提出問(wèn)題，即診斷和治療方案。其次，尋找證據(jù)，即影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)、病理檢查結(jié)果。最后，搜索Pubmed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行Meta 分析，檢驗(yàn)證據(jù)的可靠性。這種方式耗時(shí)少，卻有助于實(shí)習(xí)生有邏輯、有證據(jù)地進(jìn)行思考[4]。

4.2 利用角色扮演，模擬醫(yī)患溝通

在無(wú)法接觸臨床真實(shí)環(huán)境的情況下，利用角色扮演與經(jīng)典案例結(jié)合來(lái)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維，提高醫(yī)患溝通能力變得至關(guān)重要[5]。教師給出典型病例后，扮演患者的學(xué)生自主選擇疾病類(lèi)型，其他學(xué)生扮演醫(yī)生?！盎颊摺迸c“醫(yī)生”兩人一組進(jìn)行模擬問(wèn)診。“醫(yī)生”進(jìn)行病史采集、體格檢查，并開(kāi)具影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查申請(qǐng)。之后根據(jù)“患者”提供的檢查結(jié)果做出診斷，確定治療方案。交流過(guò)程中需要錄語(yǔ)音或視頻，“醫(yī)生”與“患者”雙向互動(dòng)，并非一方主導(dǎo)。在此過(guò)程中，扮演醫(yī)生的實(shí)習(xí)生思維不被約束，利用自己的交流技巧針對(duì)性地與“患者”溝通，對(duì)疾病進(jìn)行分析。“醫(yī)生”根據(jù)“患者”的性別、年齡、情感狀況、文化程度等綜合分析，給出診斷和治療方案。比如在婦科疾病檢查中，“醫(yī)生”要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、月經(jīng)是否規(guī)律及末次月經(jīng)時(shí)間、有無(wú)性生活等選擇檢查方式；在甲狀腺疾病治療中，根據(jù)碘劑治療和手術(shù)切除的適用范圍選擇治療方式。

4.3 發(fā)展線上平臺(tái)，提高臨床技能

（1）舉辦技能競(jìng)賽，開(kāi)展手術(shù)直播。通過(guò)直播進(jìn)行基本操作評(píng)比，使實(shí)習(xí)生對(duì)臨床技能的學(xué)習(xí)更加投入和有目的性。手術(shù)直播是讓實(shí)習(xí)生在目前情況下近距離體驗(yàn)手術(shù)緊張、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊环N方法，可以見(jiàn)到最前沿的設(shè)備與技術(shù)，真切感受教師在手術(shù)室的風(fēng)采。在線舉辦這些活動(dòng)是可行的，且能使實(shí)習(xí)生最大程度了解臨床，明白即使居家學(xué)習(xí)也有多種途徑可以培養(yǎng)臨床能力。

（2）將模擬臨床實(shí)驗(yàn)室作為學(xué)習(xí)平臺(tái)。利用VR 技術(shù)，使學(xué)生獲得三維、四維沉浸式教學(xué)體驗(yàn)[6-7]。學(xué)生在虛擬環(huán)境下全方位觀察骨骼、肌肉、神經(jīng)，并對(duì)虛擬患者進(jìn)行問(wèn)診、模擬查體，甚至進(jìn)行虛擬手術(shù)，培養(yǎng)綜合分析能力。在積累臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)學(xué)習(xí)理論知識(shí)，避免了不必要的醫(yī)療糾紛。目前，模擬臨床實(shí)驗(yàn)室的教學(xué)效果遠(yuǎn)不及真實(shí)臨床實(shí)習(xí)，但這種形式會(huì)隨著技術(shù)的發(fā)展逐漸融入線上教學(xué)。

5 展望

疫情后時(shí)代，線上教學(xué)必將從應(yīng)急模式轉(zhuǎn)為線下教學(xué)的常規(guī)輔助，抓住此次機(jī)會(huì)不斷完善線上線下混合教學(xué)模式，提高臨床教學(xué)的創(chuàng)新性和學(xué)科交叉性，有助于全面提高實(shí)習(xí)生綜合能力。