楊紀輝，孔志，周鴻影，楊梅

（深圳市康寧醫(yī)院成癮醫(yī)學科，深圳 518000）

1 研究背景

目前，甲基苯丙胺（methamphetamine，MA）是全球第二流行的非法物質，國內(nèi)甲基苯丙胺濫用問題也很突出，《2019 年中國毒品形勢報告》顯示冰毒（甲基苯丙胺）仍然是國內(nèi)排行第一的濫用毒品[1]。大量研究提示：沖動性（包括特質沖動性和認知沖動性）與甲基苯丙胺成癮密切相關[2]。既往研究表明，物質使用障礙患者的自評測量中沖動性增加且在沖動性行為任務的表現(xiàn)受損，包括甲基苯丙胺依賴者[3]，說明沖動性在甲基苯丙胺成癮中起著重要作用。目前已有大量臨床研究證實甲基苯丙胺依賴者存在認知功能損害，主要表現(xiàn)在執(zhí)行功能、加工速度、工作記憶、沖動性、注意偏向等方面損害[4]。Danielc 通過META 分析探索沖動性與物質相關的認知損害之間的關系發(fā)現(xiàn)：沖動性與使用物質導致的注意力、記憶和執(zhí)行功能之間存在小而顯著的正相關關系 （r=0.10）[5]。在這些認知損害中，執(zhí)行功能和沖動性相關的缺陷倍受關注，因為它們與MA 依賴者日常生活活動障礙與失業(yè)的風險增加有關[6-7]。目前有研究已發(fā)現(xiàn)MA依賴者存在執(zhí)行能力下降，并具有沖動性增加的人格特征，該研究未探討沖動性特征與執(zhí)行功能損害間的關系[8]。綜上所述，本研究提出以下假設：MA 依賴者的沖動性可能影響其執(zhí)行功能。本研究在研究MA 依賴者的認知功能基礎上，著重探討其沖動性與執(zhí)行功能的關聯(lián)。

2 對象與方法

2.1 研究對象

本 研 究 從2017 年11 月 至2020 年5 月 間， 通過社區(qū)招募甲基苯丙胺依賴患者。入組標準：①符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Five Edition, DSM-V）中MA 依賴的診斷標準；②年齡介于18～49 歲，性別不限；③小學畢業(yè)以上；④視力、聽力正常，或矯正后處于正常范圍；⑤入組時至少戒斷半個月以上，排除戒斷期的影響；⑥無影響沖動性和認知功能的軀體疾病，如腦外傷、腦血管病變、癲癇等；⑦沒有共病其他精神疾病，如精神分裂癥、雙相障礙等。健康對照（health control, HC）組通過社區(qū)招募51 例健康被試，均無精神疾病史及精神疾病家族史，無重大軀體疾病，除尼古丁依賴外無其他物質依賴史。

本研究獲取深圳市康寧醫(yī)院倫理委員會審批。

2.2 研究方法

研究人員通過面對面半結構性訪談方式，以收集人口學資料、臨床資料、物質濫用史。篩查符合入組的受試者在安靜條件下完成BIS-11 沖動量表中文版（Barratt Impulsiveness Scale, BIS-11）自評，接下來由固定一個研究者指導語下完成認知功能測試（CogState 量表），整個認知功能測試大約需要40 分鐘，期間允許受試者5 分鐘短暫休息，以排除疲勞對認知功能的影響。

1. Barratt 沖動量表中文版（Barratt Impulsiveness Scale BIS-11）[9]，通過BIS-11 自評量表來評估個體沖動性人格特征。本量表共30 個條目，包括3 個維度：運動沖動性、認知沖動性、無計劃沖動性，分別代表不考慮后果就行動、注意力不集中、缺少預見性?？偡衷礁?，沖動性越強。

2. Cogstate 量表，CogState 量表是Cogstate 認知科學公司開發(fā)的一個可重復、計算機化認知功能測評工具，目前已被運用于健康人群[10]、精神疾病[11]、成癮人群[12-13]等，具有良好的信效度[14]。該量表主要包括8 項任務，涵蓋7 個認知功能領域，完成測試大概需要40 分鐘。CogState 包括：①檢出任務（detection task, DET）：反映加工速度；②識別任務（identification task, IDN）：測試注意力；③單卡學習任務（one card learning task, OCL）：測試視覺記憶；④雙卡學習任務（two back task, TWOB）：測試工作記憶；⑤Groton 迷宮任務（the Groton maze learning Task, GML）：測試執(zhí)行功能；⑥國際購物清單（international shopping list task, ISL）評估言語記憶；⑦社會情緒臉譜識別任務（social emotional cognition task, SEC）：評估社會情緒認知；⑧連續(xù)配對任務（continuous paired association learning task, CPAL）：測試空間工作記憶。測試所得數(shù)據(jù)將上傳到安全服務平臺（www.CogState.com），上傳的原始數(shù)據(jù)通過服務平臺進行統(tǒng)計及轉換，轉換后數(shù)據(jù)符合正態(tài)性要求。

3.統(tǒng)計學分析，采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，一般資料比較采用一般統(tǒng)計學描述，對MA 組與HC 組的人口學資料及臨床特征先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布則采用t 檢驗進行比較，通過χ2檢驗比較兩組間性別差異。采用Pearson 相關性分析MA 組沖動性特征與所有認知測試任務間的相關性，多元線性回歸考察MA 組執(zhí)行功能的影響因素。分析結果以P＜0.05認為有顯著差異。

2.3 結果

1.人口學資料與臨床資料

兩組間的性別構成、年齡、受教育程度無顯著性差異，基本排除人口學因素對沖動性和認知功能的影響。MA 組首次吸食年齡、吸食年限、本次戒斷時間如表1所示。

表1 受試者人口學資料及臨床資料（±s）

表1 受試者人口學資料及臨床資料（±s）

MA 組 （n=52）HC 組 （n=51） χ2/t 值 P 值男性/女性 46/6 39/12 2.61 0.11年齡/歲 35.42±7.02 34.46±8.44 0.63 0.53教育年限/年 11.08±3.24 12.20±3.18 1.77 0.08 MA 首吸年齡/歲 26.74±6.83 -MA 吸食年限/年 46.62±30.71 -本次戒斷時間/月 35.70±29.87 -

2.兩組沖動性特征與認知功能測試的比較

2.1.MA 組BIS 總分、認知沖動性、無計劃沖動性得分均高對HC 組（P＜0.01）。

2.2.Gronton 迷宮任務（GML），兩組在執(zhí)行功能上存在統(tǒng)計學差異（F=2.70, P=0.01），MA 組的執(zhí)行功能明顯差于HC 組。

2.3.國際購物清單（ISL），兩組在言語記憶能力上存在顯著的統(tǒng)計學差異（F=2.26, P=0.03），MA 組的言語記憶明顯差于HC 組。

2.4.社會情緒臉譜識別任務（SEC），兩組在社會情緒認知上存在顯著的統(tǒng)計學差異（F=3.24, P＜0.001），MA 組的社會情緒認知能力明顯差于HC 組。

兩組在檢出任務，識別任務，單卡學習任務，雙卡學習任務，連續(xù)配對任務的表現(xiàn)無顯著統(tǒng)計學差異 （表2）。

表2 MA 組與HC 組沖動性與認知功能測試的比較（±s）

表2 MA 組與HC 組沖動性與認知功能測試的比較（±s）

MA 組（n=52） HC 組（n=51） t 值 P 值BIS 總分 81.27±18.53 70.88±14.23 3.19 0.00運動沖動性 23.10±7.28 23.22±4.99 0.10 0.92認知沖動性 28.27±8.02 24.63±5.53 2.68 0.01無計劃沖動性 29.90±8.30 23.04±6.32 4.72 0.00 DET 2.79±0.18 2.76±0.20 0.83 0.41 IDN 2.79±0.11 2.79±0.09 0.03 0.98 OCL 0.87±0.21 0.91±0.17 1.24 0.22 TWOB 0.87±0.32 0.96±0.30 1.35 0.18 GML 98.63±56.22 73.69±35.33 2.70 0.01 ISL 18.69±5.28 21.08±5.43 2.26 0.03 SEC 0.83±0.26 0.98±0.19 3.24 0.00 CPAL 134.37±96.21 112.10±108.25 1.10 0.27

3.MA 組沖動性特征和與正常對照組差異的認知任務進行相關分析

認知沖動性和無計劃沖動性與執(zhí)行功能受損存在有統(tǒng)計學意義的正相關，在此基礎上，將影響MA 組執(zhí)行功能相關因素進行多元線性回歸分析；以GAL 為因變量，以MA 組年齡、受教育年限、首次使用MA年齡、戒斷時間（月），認知沖動性為自變量，進行多元線性回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行功能受損與認知沖動性、非計劃沖動性增加呈正相關（B=3.3, P＜0.001; B=2.62, P=0.005）（表3）。

表3 MA 組沖動性特征與部分認知任務表現(xiàn)的相關性分析

2.4 討論

本研究首次探討了甲基苯丙胺依賴者康復期沖動性特征、藥物使用特點和執(zhí)行功能之間的關系。結果發(fā)現(xiàn)：MA 組康復期的沖動性總分、認知沖動性、無計劃沖動性高于健康組，且MA 組在執(zhí)行功能、言語記憶、社會情緒認知表現(xiàn)差于健康組；多元線性回歸分析顯示，MA 依賴者執(zhí)行功能受損與認知沖動性、非計劃沖動性增加呈正相關，而與年齡、受教育程度、首次使用藥物年齡、保持戒斷時間無統(tǒng)計學上的關聯(lián)。

本研究發(fā)現(xiàn)MA 組康復期的沖動性總分、認知沖動性和無計劃沖動性均較健康組增加，這與國內(nèi)外很多研究一致[8，15-16]。說明MA 依賴與沖動性之間密切相關，沖動性理論上被認為是藥物使用的誘發(fā)因素與影響結果。但是本研究發(fā)現(xiàn)MA 組運動沖動性與健康組比較，無明顯差異，這可能與納入研究的MA 患者來源不同有關，王丹、莊文旭[8，15]等團隊的研究中納入的是在戒毒所封閉環(huán)境的患者，而本研究的參與者主要來源于社區(qū)，參與日常社會活動，多數(shù)已基本恢復正常的社交，不考慮后果的沖動行為已有一定程度的改善。

本研究通過Cogstate 量表，發(fā)現(xiàn)MA 組的言語記憶顯著差于健康對照組，研究結果與既往研究一致[17-18]。本研究結果顯示，MA 組的社會認知較健康組差，目前關于MA 依賴者的社會認知方面的研究不多，且結果沒有一致性，有研究提示，MA 依賴者的社會情緒認知差于健康組[17，19-20]，而在Payer 的研究中卻未發(fā)現(xiàn)這種差異性，但在腦影像上卻發(fā)現(xiàn)，與社會認知相關的任務狀態(tài)下，MA 依賴者的顳頂交界處激活 降低[21]。

很多研究表明，物質成癮者在與認知沖動性有關的任務上均表現(xiàn)不佳，如海洛因依賴者表現(xiàn)高沖動性，其在Stroop 任務、延遲折扣任務、愛荷華博弈任務等執(zhí)行功能表現(xiàn)上明顯差于健康組[22-24]。本研究也發(fā)現(xiàn)，MA 組的執(zhí)行功能受損程度與認知沖動性增加密切相關。認知沖動性會影響一個人抵抗按照自動認知過程（即對物質的認知偏差）行事的能力[25]。Yamamuro 的團隊研究中發(fā)現(xiàn)，甲基苯丙胺伴精神病障礙患者的執(zhí)行功能受損有可能是在認知沖動性增加的背景下加劇，并發(fā)現(xiàn)前額葉血流動力反應降低與執(zhí)行功能降低、認知沖動性增加密切相關[26]，提示執(zhí)行功能與認知沖動性之間可能存在潛在的共同機制。非計劃沖動性代表做事之前缺乏預見性，對遠期結果缺乏考慮，很多研究已證實，非沖劃性沖動性升高在MA 依賴者中普遍存在，本研究中進一步發(fā)現(xiàn)，該沖動性因子可能也會損害執(zhí)行功能。Warren 回顧既往工作記憶訓練治療成癮疾病的一篇綜述中發(fā)現(xiàn)，通過工作記憶訓練可改善物質使障礙患者的執(zhí)行功能[27]，有學者進一步研究發(fā)現(xiàn)針對MA 依賴者，工作記憶訓練可降低沖動性[28]。因此，未來的研究可驗證通過工作記憶訓練，能否同時改善執(zhí)行功能與沖動性，并探討他們之間關系的潛在機制。

本研究僅是一個橫斷面研究，對MA 組使用藥物前的沖動性和執(zhí)行功能缺乏基線數(shù)據(jù)，不能因此推論沖動性增加與執(zhí)行功能受損間的因果關系，另外，本研究選擇的是社區(qū)招募的MA 依賴者，雖然從家屬和患者的反饋以及尿液檢測排除未再復吸，但未進行頭發(fā)檢測驗證，不能完全排除參加者存在復吸的可能性。