黃思敏 楊晶 郭軍 周陽海 劉升明

摘? 要 通過設計和追蹤2016級（六年制）臨床醫(yī)學專業(yè)內科學課程在線授課情況，了解學生對課程安排和教學效果的評價。結果顯示，大部分學生認為課程內容安排合理，滿意本次的在線授課。不過，對本學期沒有接觸過真實病人，不少學生表示擔憂影響以后的實踐效果。這些薄弱環(huán)節(jié)需要在疫情控制和學生返校后，進一步加強和完善。

關鍵詞 新冠肺炎;內科學;案例教學法;臨床思維

中圖分類號：G434? ? 文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2021）04-0047-04

Exploration and Evaluation of Online Teaching Effects in Inter-nal Medicine during COVID-19 Pandemic//HUANG Simin， YANG

Jing， GUO Jun， ZHOU Yanghai， LIU Shengming

Abstract The objective of this study was to know students’ evalua-tion on the arrangement and teaching effect about the course Internal Medicine through designing and tracking the online teaching for Clinical Medicine of grade 2016 （six years）. The results showed that most students thought the arrangement were reasonable and they were satisfied with the contents. However， many students worried about that online learning would influence the practical abilities in the future because they had not enough chance to have the bedside practice on the real patients. All these need improvement in the future.

Key words novel coronavirus; internal medicine; case based lear-ning; clinical thinking

0 前言

2020年初，新型冠狀病毒引起的肺炎在國內蔓延，因疫情防控的需要，各高校改為線上授課。對于醫(yī)學專業(yè)的臨床課程，在線授課是個挑戰(zhàn)，這是因為臨床課程的設置包含理論授課和實踐環(huán)節(jié)，而實踐環(huán)節(jié)是鞏固理論知識，培養(yǎng)學生醫(yī)患溝通技巧和人文關懷，鞏固病史采集、體格檢查和實驗室檢查結果的判讀等臨床基本技能的關鍵環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)學生臨床思維的重要一環(huán)。在內科學課程的在線授課安排中緊密圍繞鞏固學生臨床基本技能，提高學生理論知識和臨床思維能力，通過設置課程秘書，加強對教學過程的管理和學生學習過程的追蹤。在理論授課和實踐環(huán)節(jié)的基礎上，定期發(fā)布課后作業(yè)，強化學生理論知識的學習和應用。同時，通過信息分步遞呈的方式展示案例，培養(yǎng)學生具備初步的臨床思維，彌補學生因不能返校而無法進行臨床見習的不足。現(xiàn)將工作總結如下，旨在與同行進行交流和分享。

1 方法

授課對象? 學習內科學課程的2016級（六年制）臨床醫(yī)學專業(yè)學生主要來自香港、澳門和臺灣。

課程內容? 暨南大學內科學課程分為I段和II段。2016級本學期學習I段，內容為循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、中毒總論和有機磷中毒。課程包含理論和實踐兩部分，實踐是培養(yǎng)學生與患者及家屬溝通能力、培養(yǎng)臨床思維、鞏固理論的重要環(huán)節(jié)，學生在實踐過程中開始熟悉臨床的工作流程。

授課過程? 為保證在線授課的教學效果，對課程進行了細致的安排。

1）設立課程秘書，負責各項教學活動的發(fā)布和學生學習情況的追蹤。

2）建立微信群，邀請學生和授課教師、教學管理人員入群，隨時解答學生的問題。

3）搭建教學平臺，主要使用雨課堂、騰訊課堂和騰訊會議進行授課。雨課堂發(fā)布各項教學活動，如每周課程安排、課后作業(yè)等。各教師自由選擇平臺進行授課，授課時啟用平臺課件回放功能，方便學生復習。

4）精心安排線上實踐環(huán)節(jié)。由心血管、呼吸和泌尿等?？凭哂胸S富臨床和教學經(jīng)驗的教師進行實踐環(huán)節(jié)的教學，方式主要是案例學習法。學生分小組參與實踐，在學習過程中，教師通過角色扮演等方式，從病史開始逐步引導學生進行案例的分析和總結。

5）定期發(fā)布課后作業(yè)。課后作業(yè)是檢驗和鞏固課堂知識的手段之一，為了動態(tài)掌握學生的學習情況，在理論授課、線上見習的基礎上，通過雨課堂平臺定期發(fā)布課后習題，追蹤學生學習情況。作業(yè)包括三部分。

①思考題，包含疾病的定義、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。

②選擇題，主要是案例分析題，其中含共用題干題目。雨課堂平臺設置答案和解析，系統(tǒng)自動批改。

③案例分析題，使用信息分步展示的學習方式培養(yǎng)學生的臨床思維，目的是使學生具有初步的臨床分析能力，將來在真正接觸患者時有良好的理論基礎。案例收集整理后，統(tǒng)一編號為1、2、3……根據(jù)臨床醫(yī)生診治患者的程序，每個案例分為四個模塊：模塊1考查主要癥狀的問診要點;模塊2考查體格檢查的內容;模塊3考查實驗室和輔助檢查項目的選擇;模塊4考查病例特點的歸納和提出初步診

斷、鑒別診斷和治療原則。為了讓學生有充足的時間復習相關知識，每個模塊的作業(yè)完成時間是三天，每兩周完成一個案例的學習。教師在雨課堂平臺批改每個模塊的作業(yè)，一對一反饋，并總結共性問題，選出優(yōu)秀作業(yè)，以公告的形式反饋給全班。案例四個模塊的內容和考查的知識點如圖1所示。

評價方式? 學期末，通過雨課堂發(fā)布問卷，了解學生對課程安排的看法和對課后作業(yè)的評價。問題的選項有贊同、一般和不贊同三種。

統(tǒng)計方法? 結果用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計，以百分比表示各評價指標的結果。

2 結果

基本情況? 2016級學生48人，其中男生27人，女生21人。在內科學I段的學習過程中，每組學生安排線上見習九次，呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病和泌尿系統(tǒng)疾病各三次。課程秘書共發(fā)布三個系統(tǒng)的思考題96道、選擇題226道;信息分步遞呈方式學習的案例五個，分別是社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺?。ǚ涡牟?、呼吸衰竭）、高血壓病、急性ST段抬高型心肌梗死、腎病綜合征。

學生對課程內容安排和課后作業(yè)的評價? 48名學生中有47人完成了問卷，完成率為98%。問卷包括兩部分，第一部分是關于本學期在線授課課程安排的問題，第二部分是關于課后作業(yè)的問題。

1）學生對課程安排的評價。93.6%（44/47）的學生認為課程安排合理，87.2%（41/47）的學生滿意本次在線教學安排。分別有76.6%（36/47）和78.7%（37/47）的學生認為上課時與教師互動還不錯，教師提供的學習資源能滿足學習需求。70.2%（33/47）的學生贊同疫情下在線授課是可行、可接受的教學模式。

只有59.6%（28/47）的學生表示能自覺主動地學習。不到半數(shù)的學生（48.9%，23/47）認為在線教學不影響學習效果。認為在線學習能夠達到課堂授課同效的學生人數(shù)僅占40.4%（19/47）。另外，擔心內科I段學習過程沒有接觸過真實病人會影響以后實踐水平的占87.2%（41/47）。學生對課程安排的評價如圖2所示。

【備注】問題1：內科I段課程安排合理。問題2：本次在線教學與老師的互動效果還不錯。問題3：在線教學提供的學習資源能滿足我的學習需求。問題4：對本次在線教學安排總體滿意。問題5：在線學習期間，我能自覺主動地學習。問題6：一個學期的學習，總體而言，在線教學不影響我的學習效果。問題7：應對新冠肺炎疫情的影響，本學期的在線教學是一種可接受、可行的教學模式。問題8：本學期在線教學能達到與課堂教學相同的教學效果。問題9：學習過程沒有接觸過真實病人，擔心影響以后的實踐水平。

2）學生對雨課堂作業(yè)的評價。95.7%（45/47）的學生認為雨課堂的作業(yè)有助于鞏固理論知識。91.5%（43/47）的學生認為其中的病例分析有助于培養(yǎng)臨床思維能力和了解疾病的診斷步驟。87.2%（41/47）的學生贊同病例的這種訓練模式可以重溫和鞏固病史采集與體格檢查兩項基本技能，促使他們思考，理清診斷思路。76.6%（36/47）的學生贊同病例分析可以了解相關疾病常用的實驗室檢查項目。97.9%（46/47）的學生在完成病例分析的過程中會復習診斷學和內科學相關內容。學生對雨課堂作業(yè)的評價如圖3所示。

【備注】問題12：雨課堂的病例分析題，對于培養(yǎng)臨床思維有一定的幫助。問題13：雨課堂的病例分析題，讓我更加了解疾病的診斷步驟。問題14：雨課堂的病例分析題，可以重溫和鞏固病史采集和體格檢查兩項基本技能。問題15：雨課堂的病例分析題，讓我了解了相關疾病常用的實驗室檢查項目。問題16：雨課堂的病例分析題，加深我對相關疾病的理解。問題17：雨課堂病例的這種展示方式能促使我思考，并幫助我理清診斷的思路。

3 討論

新冠肺炎疫情防控期間開展線上授課，保證正常的教學進度和教學質量，對于學校、教師和學生三方都是很大的挑戰(zhàn)。有學者認為，疫情下應加強對學生的監(jiān)管和學習過程的追蹤與評價，方能保證內科學的教學效果[1]。經(jīng)過一個學期的摸索和實踐發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)的便利和豐富的在線教學資源，在線完成授課不是最難的問題，難的是如何保證教學效果。畢竟，在線授課，學生的學習狀態(tài)和專注情況都是“看不見”的。因此，安排和設計良好的教學計劃，對于保證在線授課的教學質量至關重要。本研究通過多種形式加強課堂互動和課后復習環(huán)節(jié)的追蹤，達到保證教學效果的目的。

在線教學質量的眾多評價指標中，一個重要的指標是學生的感受，尤其是學生的滿意度，而學生的滿意度很大程度取決于課程和學習內容的安排以及師生間的互動情況[2-4]。

從學生對內科學I段的課程評價可以看出，大部分學生認為本學期課程內容安排合理，滿意本次的在線授課。值得注意的是，不少學生認為在線授課達不到課堂教學同質的效果，可能的原因是學生習慣了課堂授課模式，接受完全在線學習，從思想上到行動上都需要時間適應和轉變。

在線學習對學生的自覺性和主動性都有更高的要求。調查中發(fā)現(xiàn)，能自覺主動地學習的學生僅占59.6%（28/47），這可能與內科學課程的特點有關。內科學是實踐性很強的一門學科，實踐是應用理論知識解決具體問題的環(huán)節(jié)與理論學習同等重要。實踐環(huán)節(jié)涉及的基本技能較多，如病史采集、體格檢查、實驗室常用項目的選擇和結果的解讀等，不是多看書就能獲得的技能，必須反復實踐，尤其是在與患者的交流和互動中才能真正掌握好。有學者認為，對于臨床課程，線上見習難以完全代替線下[5]。本研究中，87.2%的學生擔心沒有接觸過真實病人，會影響將來的實踐。這些信息均提示，在線授課除了要有教師對學生學習情況的監(jiān)管和追蹤，還要充分考慮課程特點，豐富教學內容和教學手段，吸引學生，最大限度調動學生學習的積極性。

內科學是重要的臨床課程，教學的重點之一是培養(yǎng)學生具備初步的臨床思維能力。國內對于臨床思維訓練的方式多采用PBL、CBL、TBL和思維導圖等方法[6-8]。在本學期的內科學教學過程中，除了線上見習采用案例教學法，課后作業(yè)鞏固學生的理論和知識應用能力，還通過作業(yè)的形式將案例分解為多個模塊，每個模塊重點解決一至兩個問題，從常見癥狀的主要病因和病史采集開始，逐步深入、層層遞進，有利于培養(yǎng)學生收集臨床資料、分析問題、理論與實踐結合的能力，并在完成每一個案例的過程中重溫了問診、體檢和輔助檢查結果的解讀等基本技能。從學生的問卷結果看，學生對這種訓練方式是認可的、受益的。這種案例信息分步遞呈的訓練方式可以作為疫情下在線授課的有效補充。

不過，應該看到，線上見習與案例學習缺乏與真實患者的互動和交流，學生可能存在霧里看花的感受。畢竟，臨床特定的情境因素，如患者、患者家屬、環(huán)境，都會影響學生臨床思維和推理的過程。學生沒有接觸真實的病人，實際的醫(yī)患溝通和問診、查體、病例書寫等技能的練習無法通過理論考試體現(xiàn)出來。未來需要繼續(xù)追蹤，了解學生實際接診患者、進行信息收集和整理等能力。待學生返校，充分考慮本學期線上見習存在的不足，在相關課程安排見習內容，讓學生有更多的機會接觸真實的病人?！?/p>

參考文獻

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