李寧，劉煒

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 血液腫瘤科，河南 鄭州 450018)

急性白血病(acute leukemia，AL)患者黏膜屏障被破壞，化療后骨髓抑制導致繼發(fā)性免疫缺陷，致使機體其他部位的細菌極易透過黏膜屏障進入血液而發(fā)生血流感染。血流感染是癌癥患者化療過程中的嚴重并發(fā)癥，是導致死亡的危險因素之一[1]。有研究顯示，兒童AL患者在嚴重粒細胞缺乏時，血流感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa，PA)感染有增加的趨勢[2]，僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。PA血流感染進展快，病死率高[3]。目前針對兒童AL合并PA血流感染臨床特點的報道不多。本研究通過總結兒童AL合并PA血流感染的臨床特征、病情轉歸及細菌藥敏情況，旨在為臨床早期識別PA血流感染并合理選擇抗生素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2017年7月至2019年12月鄭州兒童醫(yī)院收治的108例AL合并血流感染患兒。在108例患兒中，革蘭陽性菌感染64例(59.3%)、革蘭陰性菌感染41例(37.9%)、真菌感染3例(2.8%)，其中PA感染10例(9.3%)。納入標準：符合《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第四次修訂)》[4]中有關AL的診斷標準。血培養(yǎng)陽性定義為至少1個血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)出PA。對所有懷疑血流感染的患兒在抽取血培養(yǎng)后，均立即給予經驗性抗感染治療。

1.2 研究方法回顧性分析研究對象的一般臨床資料及實驗室檢查，包括性別、年齡、原發(fā)病、合并癥、是否經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)、化療階段、應用糖皮質激素、抗生素暴露史、住院時間、中性粒細胞絕對值(absolute neutrophil count，ANC)、血培養(yǎng)結果及藥敏試驗結果、經驗性治療方案。自血培養(yǎng)陽性后開始隨訪30 d，記錄患兒的生存情況。抗生素暴露指抽取陽性血培養(yǎng)前30 d內至少使用過1種抗生素且用藥時長超過24 h。合適的經驗性抗菌治療指抽取陽性血培養(yǎng)后24 h內經靜脈至少使用1種抗生素，且體外藥敏試驗結果顯示為敏感，否則視為不合適的經驗性抗菌治療。停用抗生素的標準為體溫降至正常后1周且ANC≥0.5×109L-1。中性粒細胞缺乏指患者外周血ANC<0.5×109L-1或預計48 h后ANC<0.5×109L-1。發(fā)熱為口腔溫度單次測定≥38.3 ℃(腋溫≥38.0 ℃)，或≥38.0 ℃(腋溫≥37.7 ℃)持續(xù)1 h[5]。血培養(yǎng)轉陰指在體溫正常2 d后復查血培養(yǎng)，連續(xù)2次(非同一天)血培養(yǎng)均陰性視為轉陰。

1.3 細菌鑒定及藥物敏感試驗分別采用BACTEC FX25全自動血培養(yǎng)儀和Phoenix-TM-100全自動細菌鑒定及藥敏系統(tǒng)進行細菌培養(yǎng)及鑒定，并聯(lián)合紙片擴散法對所培養(yǎng)菌株進行藥敏試驗。嚴格按照第4版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》及儀器說明書操作。按照2018年CLSI推薦的藥敏試驗方法及折點標準進行藥敏試驗，判讀藥敏結果[6]。質控菌株為PA(ATCC 27853)，購自國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示。

2 結果

2.1 一般資料和臨床表現(xiàn)10例患兒包括女9例，男1例，年齡2～14歲，中位年齡8.5歲，急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)9例，急性混合細胞白血病1例。9例患兒發(fā)病時接受含有糖皮質激素的強化療方案治療，包括潑尼松(60 mg·m-2·d-1)和地塞米松(6 mg·m-2·d-1和20 mg·m-2·d-1)，糖皮質激素使用時間為5～23 d(中位時間為15 d)，住院時間為12～26 d(中位時間為17 d)。治療期間均發(fā)生粒細胞缺乏，有6例患兒ANC<0.1×109L-1，發(fā)病前粒細胞缺乏時間為2～12 d(中位時間為4 d)。10例患兒均以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)，表現(xiàn)為中高熱，體溫38.5～39.0 ℃，其中9例有可識別的臨床感染灶，主要為口腔及肺部。肺炎患兒影像學表現(xiàn)主要為斑片影、結節(jié)影，1例伴胸腔積液。2例發(fā)生膿毒癥休克，表現(xiàn)為低血壓、低氧血癥、意識障礙、急性少尿，均合并低蛋白血癥。僅1例患兒在感染前有碳青霉烯類抗生素暴露史。

2.2 藥敏結果所分離菌株中9例為多重耐藥菌株，其中2例為碳青霉烯類耐藥菌株。所有菌株對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、多黏菌素B的敏感率分別為100.0%、90.0%、100.0%、100.0%、100.0%，對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦的敏感率分別為100.0%、14.3%、80.0%，對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的敏感率分別為70.0%、90.0%。僅對3例菌株檢測替加環(huán)素敏感性，耐藥率為100.0%。見表1。

表1 10例AL并PA血流感染兒童的藥敏試驗結果

2.3 治療和轉歸在懷疑患兒被血流感染后，抽取血培養(yǎng)，并立即給予經驗性抗菌藥物治療。結合經驗給予8例患兒碳青霉烯類藥物，即美羅培南20 mg·kg-1，每8 h靜脈滴注1次，或亞胺培南15 mg·kg-1，每6 h靜脈滴注1次。結合經驗給予2例患兒β內酰胺酶抑制劑，即頭孢哌酮舒巴坦(2∶1)80 mg·kg-1，每8 h靜脈滴注1次。在接受β內酰胺酶抑制劑治療的2例患兒中，1例因用藥12 h發(fā)生膿毒癥休克調整為亞胺培南，1例因經驗用藥3 d發(fā)熱未控制調整為亞胺培南聯(lián)合左氧氟沙星治療。1例患兒在發(fā)生血流感染24 h內合并膿毒癥休克，搶救失敗后死亡；9例患兒經有效治療后體溫恢復正常，用時1～11 d(中位時間為1 d)，血培養(yǎng)轉陰時間為5～25 d(中位時間為8 d)。抗生素總療程1～28 d(中位時間為14 d)。

3 討論

PA是血液病合并血流感染患者常見的革蘭陰性菌之一，僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。既往研究結果顯示，PA血培養(yǎng)陽性檢出率為7.8%～12.0%[2,7-9]，在本研究中PA檢出率為9.3%。

惡性血液病患兒使用糖皮質激素或化療后粒細胞缺乏更容易引發(fā)PA血流感染[10]。在本研究中，有9例患兒發(fā)病前3周內接受過糖皮質激素治療。Widmer等[11]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者粒細胞缺乏第1周血流感染的發(fā)生率最高，且粒細胞缺乏持續(xù)時間長短與血流感染的病原菌分布有一定關系。本研究中PA血流感染前中位粒細胞缺乏時間為4 d，提示PA血流感染更易發(fā)生在粒細胞缺乏早期。PA血流感染患兒發(fā)病前中位住院時間為17 d，提示住院時間超過2周可能會增加PA血流感染的發(fā)生風險。

PA為一種機會致病菌，了解PA感染時患兒臨床表現(xiàn)的特異性更有助于及早識別和診斷此類疾病。PA血流感染的主要途徑為呼吸道和皮膚黏膜。在粒細胞減少患兒中，發(fā)生呼吸道感染和皮膚黏膜感染的分別占30.0%、20.0%[12]。本研究發(fā)現(xiàn)有2例患兒在抽取陽性血培養(yǎng)后24 h內發(fā)生膿毒癥休克，其中1例死亡，與Garcia-vidal等[7]研究結果一致。休克是導致死亡的危險因素。發(fā)生休克的患兒血清白蛋白水平均明顯降低。低蛋白血癥不僅會引起血漿膠體滲透壓降低，導致有效血容量不足，還會降低抗生素的有效血藥濃度，從而影響抗菌效果。既往研究顯示，白蛋白<35 g·L-1是血液病患者血流感染死亡的獨立危險因素[13-14]。

PA血流感染患兒病情進展快，及時有效的抗菌治療能更好地改善預后。碳青霉烯類抗生素往往是粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的首選藥物，但隨著耐藥問題的出現(xiàn)，本研究中已出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥菌株，這可能與反復使用碳青霉烯類藥物有關[15]。謹慎使用碳青霉烯類抗生素對減少耐藥的發(fā)生非常重要。目前尚未發(fā)現(xiàn)抗PA的新藥，需重視對其他治療方案的探索。從本研究藥敏數(shù)據(jù)來看，PA對喹諾酮類藥物的敏感率在70.0%以上，但喹諾酮類藥物對兒童骨骼的不良影響導致其使用受到限制。在體外試驗中，多黏菌素B對多重耐藥PA以及碳青霉烯類耐藥菌株仍保持較高的敏感性。采用多黏菌素B單藥治療PA血流感染患者的住院病死率明顯高于其他β內酰胺類抗生素[16]。但多黏菌素B聯(lián)合β內酰胺類或碳青霉烯類抗生素在治療多重耐藥PA甚至碳青霉烯類耐藥菌株方面仍顯示出一定優(yōu)勢[17]。采用氨基糖苷類單藥治療革蘭陰性菌感染的效果欠佳，但與β內酰胺類藥物聯(lián)合后擴大對多重耐藥菌株的抗生素覆蓋范圍，可在治療早期使用，以提高治療效果[18]。

ALL患兒出現(xiàn)PA血流感染后的病死率較高，需要及早預防和干預各種影響因素，合理選用抗生素，以減少不良事件及提高患兒的生存質量。