王亞楠，焦偉偉

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學科;b.藥學部，河南 洛陽 471000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是指在急性胰腺炎的基礎上伴發(fā)器官功能障礙或壞死。其致病機制在于胰液將自身組織消化后導致機體內(nèi)環(huán)境紊亂及炎癥反應加劇等[1]。SAP病情進展迅速，病情危重，致死率高。血液凈化是當前治療SAP的重要手段。通過血液凈化能將患者血液中的代謝產(chǎn)物、炎癥因子、內(nèi)毒素、中小分子毒性物質(zhì)有效去除，修復器官功能[2]。甲磺酸加貝酯是一種蛋白酶抑制劑，可以有效抑制酶物質(zhì)對機體造成的病理損傷。本研究探討甲磺酸加貝酯聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療SAP的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2019年6月河南科技大學第一附屬醫(yī)院收治的60例SAP的臨床效果。將2016年6月至2017年12月接受常規(guī)治療以及連續(xù)性血液凈化的28例患者納入對照組，將2018年1月至2019年6月接受常規(guī)治療、連續(xù)性血液凈化以及甲磺酸加貝酯治療的32例患者納入觀察組。本研究經(jīng)河南科技大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。患者及家屬簽署知情同意書。對照組男17例，女11例，年齡24～63歲，平均(42.59±12.68)歲，發(fā)病至就診時間8～65 h，平均(36.52±11.16)h。觀察組男21例，女11例，年齡26～65歲，平均(42.84±12.72)歲，發(fā)病至就診時間10～66 h，平均(36.94±11.23)h。兩組性別、年齡、發(fā)病至就診時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《內(nèi)科學》中SAP的相關(guān)診斷標準；②患者發(fā)病至就診時間不超過72 h；③患者血清淀粉酶水平超過正常值3倍以上。(2)排除標準：①合并其他血液系統(tǒng)疾病的患者；②過敏體質(zhì)患者；③合并心、肝、腎系統(tǒng)性疾病者。

1.3 治療方法患者入院后均接受常規(guī)治療以及連續(xù)性血液凈化。采用Braun Dipact CRRT血濾機與F60聚砜膜血濾器進行血液凈化，在患者頸內(nèi)靜脈或右股靜脈插管構(gòu)建體外循環(huán)，采取連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)模式。以稀釋方式輸入置換液(250 g·L-1硫酸鎂注射液1 mL+100 g·L-1氯化鈉注射液5 mL+100 g·L-1葡萄糖酸鈣30 mL+50 g·L-1碳酸氫鈉注射液125 mL+9 g·L-1氯化鈉注射液2 000 mL)，控制輸入速度為每小時1 500～2 000 mL，控制血流量為每分鐘150～200 mL。結(jié)合患者的情況與治療量決定超濾量。使用肝素對無出血傾向的患者進行抗凝治療。定時更換置換液，定時清理管路及濾器。觀察組在此基礎上聯(lián)用甲磺酸加貝酯(哈爾濱譽衡藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20065698)治療，將0.3 g甲磺酸加貝酯加入到50 g·L-1葡萄糖溶液500 mL中進行靜脈滴注，每日1次。兩組患者均連續(xù)接受5 d的治療。

1.4 觀察指標檢測D-乳酸、二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、細胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、淀粉酶水平：分別在治療前和治療后清晨采集空腹靜脈血5 mL進行離心，速度為3 000 r·min-1，離心半徑13.5 cm，分離10 min后取上清液，采用ELISA法檢測ICAM-1、淀粉酶水平，采用酶學分光光度法檢測DAO水平，使用比色法測定D-乳酸水平，試劑盒分別由武漢默沙克生物科技有限公司、卡邁舒(上海)生物科技有限公司、上海紀寧生物科技有限公司、亞諾法生物科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行各項操作。

1.5 療效判定標準患者癥狀、體征均完全消失，各項生化指標恢復正常為顯效；患者影像學檢查結(jié)果顯示胰腺水腫、壞死面積縮小超過50%，各項生化指標均明顯改善為有效；未達到上述標準，患者癥狀、體征無明顯變化甚至病情加重為無效[3]。將顯效和有效計入總有效。

2 結(jié)果

2.1 療效治療后，對照組顯效7例，有效13例，無效8例；觀察組顯效18例，有效12例，無效2例。觀察組治療總有效率[93.75%(30/32)]較對照組[71.43%(20/28)]高(χ2=5.357，P=0.021)。

2.2 生化指標水平治療前，兩組D-乳酸、DAO、ICAM-1、淀粉酶水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組D-乳酸、DAO、ICAM-1、淀粉酶水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后D-乳酸、DAO、ICAM-1、淀粉酶水平比較

3 討論

SAP是重癥監(jiān)護室受關(guān)注程度最高的危急重癥之一。長期酗酒、不良飲食習慣和膽道感染是導致SAP發(fā)病的主要原因。SAP在進展的同時伴隨炎癥反應，隨著炎癥反應的不斷加劇，若患者無法得到及時的治療，可逐漸進展為多器官功能障礙綜合征[4]。當前，SAP發(fā)生率呈不斷上升的趨勢，病死率高達50%。隨著對SAP發(fā)病機制的研究越來越深入，治療策略也發(fā)生了較大的改變，由以往的以手術(shù)治療為主的策略逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑鞘中g(shù)治療為主的策略。

早期快速抑制SAP患者體內(nèi)相關(guān)細胞因子、酶類和炎癥因子的釋放可有效改善患者微循環(huán)，保護腸黏膜屏障功能。因此，去除體內(nèi)的相關(guān)細胞因子、酶類和炎癥因子，改善機體的炎癥反應在SAP患者的臨床治療中顯得尤為重要。連續(xù)血液凈化通過吸附、對流等原理可以有效去除血液中的代謝廢物、炎癥因子等，從而改善患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，提高機體免疫力，是治療SAP、終末期腎病等疾病的有效手段[5]。甲磺酸加貝酯主要被應用于急慢性胰腺炎的臨床治療中。該藥可以有效抑制淀粉酶與脂肪酶的活性以及炎癥介質(zhì)的釋放，清除氧自由基，調(diào)節(jié)腎功能，改善胰腺組織的病變程度。在本研究中，治療后，觀察組D-乳酸、DAO、ICAM-1、淀粉酶水平低于對照組。正常情況下，淀粉酶水平較低，一旦胰腺出現(xiàn)炎癥病變時，其水平會異常上升。SAP的疾病進展程度與患者體內(nèi)淀粉酶及炎癥因子水平密切相關(guān)[6-7]。ICAM-1主要介導細胞外基質(zhì)與細胞間的黏附作用，其水平異常上升會促進炎癥反應的進展與擴散[8]。淀粉酶、ICAM-1主要反映機體的炎癥反應情況，其水平降低說明甲磺酸加貝酯聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療可以降低機體的炎癥反應程度，阻礙疾病進展。DAO為位于小腸黏膜上層絨毛的細胞內(nèi)酶[9]。小腸黏膜絨毛細胞受損后，DAO釋放進入胞內(nèi)，導致血清DAO水平升高。DAO水平可反映小腸黏膜屏障的完整性和損傷程度。D-乳酸能反映SAP患者的腸黏膜通透性和被損害程度[10]。DAO和D-乳酸水平升高預示著腸黏膜受損嚴重。觀察組DAO、D-乳酸水平低于對照組，說明甲磺酸加貝酯聯(lián)合連續(xù)性血液凈化可以更好地保護腸道黏膜屏障功能。

綜上所述，甲磺酸加貝酯聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療SAP的效果顯著，可以減輕機體炎癥反應。