趙傳印

下肢靜脈曲張是周圍血管外科常見病、多發(fā)病，臨床以下肢淺靜脈迂曲、擴張、足靴區(qū)皮膚色素沉著、皮膚潰瘍，常伴有下肢腫脹或乏力為主要表現(xiàn)[1]。大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光、射頻消融以及微波(endovenous microwave ablation，EMA)等治療方法，均是微創(chuàng)手術(shù)治療下肢靜脈曲張的基本術(shù)式。本研究旨在探討微波手術(shù)聯(lián)合益氣通脈法治療下肢靜脈曲張的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組102例，116條肢體。患者按入院時間分為兩組：對照組47例52條肢體，其中小腿部合并有不同程度皮膚色素沉著17條肢體，靜脈性潰瘍者8條肢體；觀察組55例64條肢體，其中小腿部合并有不同程度皮膚色素沉著25條肢體，患肢靜脈性潰瘍者19條肢體。所有病例均按照“下肢靜脈疾病臨床定性定量評價標準”[2]行CEAP臨床分級。兩組患者的性別、年齡、病程及CEAP臨床分級差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準 參照“慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識”[3]及《中西醫(yī)結(jié)合外科學》[4]制定診斷標準。

1.3 納入標準 ⑴患肢淺靜脈迂曲、擴張或曲張靜脈呈團塊狀，站立時明顯；⑵勞作后踝部及小腿處腫脹明顯，抬高患肢或休息后減輕；⑶足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性改變、皮膚瘙癢、呈濕疹樣皮炎或靜脈性潰瘍形成等臨床表現(xiàn)；⑷術(shù)前評估采取患肢彩色多普勒超聲檢查提示大隱靜脈反流，無下肢深靜脈血栓形成者為診斷標準；⑸無精神類疾病，自愿簽署同意書并配合手術(shù)治療及術(shù)后完成隨訪者。

1.4 排除標準 ⑴不符合本病診斷標準，伴有下肢深靜脈血栓形成后遺癥者；⑵因受盆腔腫瘤壓迫，血液回流不暢而引起下肢淺靜脈曲張；⑶閉塞性脈管炎或嚴重性肢體動脈缺血性疾病者；⑷患有嚴重心、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患者術(shù)前取站立位，患肢標記出迂曲擴張的淺靜脈。微波手術(shù)方法（大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合EMA）操作方法：采用硬膜外麻醉，于腹股溝韌帶中點下方做一長約2 cm斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織，暴露大隱靜脈后再匯入股淺靜脈前0.5 cm處高位結(jié)扎大隱靜脈主干，靜脈近心端結(jié)扎加縫扎，遠心端插入微波治療導絲直至內(nèi)踝上方。治療導絲鏈接EMA治療儀，設(shè)定功率60 W，凝固時間約4 s，間隔時間約1 s，導絲緩慢后退，局部以鹽水冷敷、同步適當壓迫[5]；再于術(shù)前標記小腿多處迂曲擴張的淺靜脈，選擇細針逆行穿刺，設(shè)定功率40 W，凝固時間約2 s，間隔時間1 s，多部位、多點、依次分段凝固處理；腹股溝切口采用可吸收3-0腸線皮內(nèi)縫合,創(chuàng)面覆蓋無菌敷料，患肢穿醫(yī)用彈力襪。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，于術(shù)后第2天給予益氣通脈丸(本院院內(nèi)制劑，豫藥制字Z20120985(周)，組成:生黃芪、當歸、黨參、茯苓、丹參、雞血藤、紅花、川牛膝、赤芍、川芎、水蛭、全蝎、烏梢蛇等)，口服，6 g/次，3次/d，連續(xù)口服30 d為1個療程，均治療2～3個療程。

1.6 觀察指標 ⑴近期療效評價：觀察并記錄兩組患者治療后的患肢疼痛、腫脹、小腿靜脈迂曲、患肢合并皮膚色素沉著消失時間和皮膚潰瘍愈合時間等；⑵遠期療效評價：隨訪12個月，采用門診復查方式，觀察治療后患肢臨床癥狀消失情況、患肢經(jīng)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果等。

1.7 療效評定標準 參閱文獻[6]擬定標準。痊愈：患肢腫脹及疼痛顯著減輕、曲張的靜脈團無肉眼可見、伴有小腿皮膚色素沉著、潰瘍愈合良好；顯效：患肢腫脹及疼痛有所減輕、曲張的靜脈團較小(肉眼見)、伴有皮膚潰瘍的創(chuàng)面縮小接近愈合、多普勒超聲檢查股淺靜脈或腘靜脈少量返流；無效：患肢腫脹、靜脈曲張無改善、皮膚潰瘍愈合不良，多普勒超聲檢查股淺靜脈或腘靜脈返流持續(xù)時間2 s以上?？傊斡?痊愈率+有效率。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ ）表示，兩組間均值比較采用t檢驗，計數(shù)資采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后近期臨床癥狀消失時間比較兩組患者治療后，觀察組患肢靜脈迂曲消失時間、色素沉著消失時間、疼痛、腫脹消失時間及潰瘍愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后近期臨床癥狀消失時間比較

2.2 兩組患者遠期隨訪結(jié)果與療效評價比較 兩組患者均隨訪12個月，對照組意外死亡2例，1例失聯(lián)失訪，觀察組意外死亡1例，1例失聯(lián)而失訪。兩組患者治療后均未出現(xiàn)淺靜脈內(nèi)血栓形成及靜脈炎并發(fā)癥。觀察組總有效率為96.2%，顯著高于對照組的84.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者遠期隨訪結(jié)果與療效評價比較

3 討論

下肢靜脈曲張主要發(fā)病誘因是長時間站立、勞作，導致肌肉缺乏收縮的擠壓和支持，使淺靜脈內(nèi)壓力升高；又因遺傳因素導致靜脈結(jié)構(gòu)上的缺陷，如髂外靜脈瓣膜缺失、瓣膜關(guān)閉不全、血液逆流或發(fā)育不良等原因，均可影響下肢靜脈血回流，且影響隱、股靜脈瓣，而誘發(fā)下肢靜脈曲張。隨著瓣膜的逐漸松弛與損壞程度加重，可出現(xiàn)一系列下肢靜脈血流受阻和逆流性病變[7]。由于其病變不可逆轉(zhuǎn)，早期患肢有脹痛乏力、沉重感，繼而出現(xiàn)淺靜脈擴張、迂曲，易疲勞，足踝部腫脹，站立時下肢靜脈擴張增粗、隆起、彎曲，甚至扭曲成團塊狀等表現(xiàn)。隨著病情加重，后期患肢可出現(xiàn)皮膚發(fā)亮變薄、足靴區(qū)出現(xiàn)腫脹及皮膚營養(yǎng)性改變，色素沉著、血栓性靜脈炎、血栓形成和皮膚潰瘍等癥，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[8-9]。EMA作用的原理是通過在靜脈血管腔內(nèi)應用微波熱效應損毀靜脈內(nèi)膜腔，使血管內(nèi)膜變性凝固、閉合，同時阻斷靜脈內(nèi)血液反流，而達到根治靜脈曲張為目的。大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合EMA治療術(shù)式，是目前治療下肢靜脈曲張主要的手術(shù)方法。但部分術(shù)后患者常有患肢皮下血腫或瘀血、麻木、腫脹、疲勞后脹痛及皮膚的感覺異常，甚至復發(fā)等并發(fā)癥[10]。龐鳳舜等[11]研究認為，小腿部屬支靜脈曲張復發(fā)的原因，常見于深靜脈瓣膜功能不全及交通支瓣膜功能不全的患者。筆者經(jīng)過多年臨床觀察，并參閱國內(nèi)外文獻認為:⑴術(shù)前清楚標記曲張靜脈位置及走行很有必要；⑵不同臨床分型的患者在大隱靜脈高位結(jié)扎的同時結(jié)扎離斷相應屬支及變異的交通支、重視深靜脈瓣膜功能的修復可減低靜脈曲張的復發(fā)率；⑶在EMA施術(shù)時,大腿部位的主干部分與小腿部位的淺靜脈應選擇不同的作用參數(shù)、發(fā)射功率與凝固時間，及時調(diào)整導絲運行速度，以使靜脈完全閉合，也可避免術(shù)后復發(fā)率；⑷鼓勵患者術(shù)后早期主動與被動的下肢肌肉收縮活動，使肌肉收縮恢復“泵血”功能，促進下肢靜脈回流，預防深靜脈血栓形成的發(fā)生較為重要。有研究認為，隨著現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)中醫(yī)藥學的發(fā)展和對中醫(yī)藥的高度重視，將中醫(yī)理論與西醫(yī)學致病機制相融合，取兩者之優(yōu)勢、內(nèi)外結(jié)合治療下肢靜脈曲張，值得進一步探討[12]。

中醫(yī)學中雖無下肢靜脈曲張這一病名，但關(guān)于“脈痹”和“筋瘤”等病癥的描述與該病基本一致?！锻饪普凇氛撌?“筋瘤者，堅而色紫壘壘，青筋盤曲，甚者結(jié)若蚯蚓”?！敖盍觥闭弑憩F(xiàn)為下肢青筋迂曲、擴張隆起，伴有局部色素沉著，下肢酸脹沉重感明顯，朝輕暮重。《千金備急方》中說“久勞、熱盛、為濕熱所折、氣結(jié)筋中”?！皻庋贉t痛”，“脈道阻塞則腫、久淤生熱”。中醫(yī)理論認為，下肢靜脈曲張其病位在筋脈，與機體臟腑經(jīng)絡(luò)有密切的聯(lián)系，氣血瘀滯而致脈絡(luò)不通，血積于下，正氣內(nèi)虛，氣血運行不暢，瘀血阻滯脈絡(luò)擴張充盈，日久交錯盤曲而致病。故氣滯是因,血瘀是果，以通補兼施；通為通絡(luò)、活血化瘀，補為補血、補氣為治療原則[13]。因此，筆者臨床選用本院制劑益氣通脈丸辨證治療本病取得了較好效果，也進一步說明了益氣通脈丸具有補氣升提、益氣通絡(luò)、活血化瘀、和營消腫之功。方中生黃芪、黨參、茯苓為補氣之品以安內(nèi)；當歸、紅花、丹參、雞血藤行氣活血補血 ,使血行氣活 ,脈絡(luò)通暢；川芎、赤芍、全蝎可活血散瘀、治瘀滯止痛；水蛭、川牛膝、烏梢蛇有破血通經(jīng)、祛風除濕、利尿消癥的作用。諸藥共用，化瘀通脈、益氣活血，可促進患肢腫脹消退、瘀斑吸收，減輕疼痛之效。

本研究中對照組采用常規(guī)手術(shù)治療，觀察組在手術(shù)的基礎(chǔ)上加用益氣通脈丸治療，結(jié)果顯示，觀察組的總有效率顯著高于對照組，且患肢靜脈迂曲消失時間、色素沉著消失時間、腫脹消失時間及皮膚潰瘍愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。表明患肢術(shù)后早期給予益氣通脈丸聯(lián)合治療能夠顯著降低術(shù)后患肢皮下血腫或瘀血、腫脹、皮膚的感覺異常及復發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。