鄒紅軍，胡 勇，劉錦波，吳 俊

（蘇州大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院骨科，江蘇常州 213003）

腰椎管狹窄癥是脊柱外科常見病和多發(fā)?。?］，神經(jīng)源性間歇性跛行是其典型的臨床表現(xiàn)［2］，單側(cè)椎管狹窄往往表現(xiàn)為單側(cè)神經(jīng)根管狹窄［3］，如何有效地減壓神經(jīng)根管是治療的重要步驟［4］。既往通過椎板開窗減壓或者腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定治療，面臨破壞腰椎后方韌帶復(fù)合體，導(dǎo)致術(shù)后腰背部肌源性疼痛的問題。近年來，隨著脊柱外科微創(chuàng)理念的進(jìn)步、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、操作安全、術(shù)后恢復(fù)快、臨床療效近期滿意等優(yōu)點(diǎn)，正在逐漸推廣［5］。

經(jīng)典的椎間孔鏡技術(shù)為在保護(hù)套筒下行椎間孔成型技術(shù)，成形效率和范圍均有一定的限制，本研究采用可視環(huán)鋸技術(shù)，能夠直視下進(jìn)行椎間孔成形，并且可以根據(jù)椎間孔成形的需要選擇不同位置進(jìn)行椎間孔成型。本研究采用此方法治療單側(cè)神經(jīng)根管狹窄患者32例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

需要拍矢狀位和橫斷面的MRI確定是否合并腰椎間盤突出，即是否存在盤黃間隙狹窄（圖1a，1b）。側(cè)位X線片確定椎間孔的大小和髂脊的高度。術(shù)前CT可以明確是否存在側(cè)隱窩骨性狹窄以及骨性狹窄減壓范圍。術(shù)前通過C型臂機(jī)定位腰椎上關(guān)節(jié)突反折部為靶向穿刺點(diǎn)，記號(hào)筆標(biāo)記患側(cè)皮膚穿刺點(diǎn)（L2/3、L3/4椎體以腰椎后正中線向患側(cè)旁開約10～12 cm，L4/5椎體以腰椎后正中線向患側(cè)旁開約12～14 cm，而 L5S1則旁開約14～16 cm）。

1.2 麻醉體位

俯臥屈髖屈膝體位，使用胸墊減少術(shù)中出血，記號(hào)筆根據(jù)穿刺點(diǎn)和靶點(diǎn)位置體外確定穿刺路線。常規(guī)消毒鋪單。

1.3 手術(shù)操作

局部浸潤(rùn)麻醉采用雞尾酒方法（10 ml利多卡因加10 ml羅哌卡因配成40 ml混合液），沿穿刺點(diǎn)朝靶點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，18G連硬穿刺針觸及上關(guān)節(jié)突后C型臂X線機(jī)確認(rèn)穿刺位點(diǎn)滿意后，置入導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲置入一級(jí)導(dǎo)桿，逐級(jí)擴(kuò)張后按照TESS技術(shù)的方法置入工作套筒（圖1c，1d），連接椎間孔鏡，調(diào)試等離子刀頭射頻，0.9%生理鹽水持續(xù)灌注，逐步顯露椎間孔區(qū)域，明確側(cè)隱窩狹窄區(qū)域，取出椎間孔鏡，將可視環(huán)鋸置于椎間孔鏡外側(cè)，將工作套筒置于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)靠外固定，可視下左右切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)（圖1e），通過髓核鉗和等離子去除肥厚的黃韌帶，顯露硬脊膜和神經(jīng)根，等離子行纖維環(huán)成形，術(shù)中囑患者咳嗽增加腹壓后觀察硬脊膜和神經(jīng)根完全松解（圖1f），取出椎間孔鏡，以強(qiáng)生2-0快薇喬縫線縫合1針。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者臥床休息2 h后無明顯不適可下床活動(dòng)，告知患者術(shù)后4周內(nèi)以臥床休息為主，每日可下床活動(dòng)6次左右，一次以不超過15 min為宜?；颊呦麓睬靶枧宕骱醚鼑瑖?yán)格按照先側(cè)后起的方式以減少腰背部肌肉做功。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2017年10月～2019年11月采用此技術(shù)治療單側(cè)腰椎管狹窄癥患者32例，男性19例，女性13例；年齡46～87歲，平均（69.43±9.91）歲；其中L2/31例、L3/41例、L4/527例、L5S13例，左側(cè)癥狀者占15例、右側(cè)占17例。

2.2 初步結(jié)果

32例患者均順利手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。椎間孔鏡手術(shù)時(shí)間（92.69±25.43）min、術(shù)中出血量（16.42±5.71） ml，術(shù)后住院時(shí)間（6.20±4.52）d。平均隨訪時(shí)間6個(gè)月以上。32例患者隨訪資料見表1，隨時(shí)間推移，患者腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，依據(jù)改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，優(yōu)良率達(dá)90.6%［1］。本組患者中，有3例出現(xiàn)髖部殘留酸痛，根性癥狀均得到一定程度的緩解。典型病例展示見圖1。

圖1 患者，女性，52歲，診斷為腰椎管狹窄癥，行椎間孔鏡下椎管減壓術(shù) 1a:術(shù)前矢狀位腰椎MRI顯示L4/5腰椎管狹窄、椎間盤突出 1b:術(shù)前橫斷面MRI顯示左側(cè)側(cè)隱窩狹窄 1c,1d:術(shù)中透視下置入工作套筒 1e:術(shù)中通過可視環(huán)鋸直視下進(jìn)行椎間孔成形 1f:術(shù)中鏡下見側(cè)隱窩減壓徹底 1g,1h:術(shù)后MRI顯示側(cè)隱窩狹窄減壓徹底

表1 32例患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

表1 32例患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值腰痛V A S評(píng)分3.0 6±1.1 6 1.9 4±0.7 2 1.7 8±0.6 1 1.5 0±0.5 1＜0.0 0 1腿痛V A S評(píng)分6.8 1±0.6 4 2.4 1±0.6 7 1.7 8±0.6 6 1.2 5±0.5 1＜0.0 0 1 O D I評(píng)分7 9.5 6±5.1 0 3 0.0 0±2.4 4 1 7.0 0±2.4 9 9.1 9±1.1 2＜0.0 0 1

3 討論

可視環(huán)鋸技術(shù)核心在于將工作通道置入后連接椎間孔鏡，將可視環(huán)鋸套在鏡頭外側(cè)，直視下行椎間孔成形。術(shù)中將工作套筒置于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)靠外固定，不能過深進(jìn)入椎間孔內(nèi)側(cè)；可以通過微調(diào)工作套筒和鏡頭來選擇需要成形的區(qū)域，注意在行椎間孔成形過程中不能將可視環(huán)鋸置入過深進(jìn)入椎管損傷脊髓或神經(jīng)，可視環(huán)鋸頭側(cè)緊貼小關(guān)節(jié)突腹側(cè)，左右環(huán)除骨質(zhì)，依此方法去除上關(guān)節(jié)突增生退變骨質(zhì)，直到脊髓或神經(jīng)根完全松解。本研究套管置入同傳統(tǒng)椎間孔成形技術(shù)的區(qū)別在于傳統(tǒng)椎間孔成型技術(shù)是盲視下行椎間孔成形，增加了損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)［6］，而本研究均將工作套管按照TESS技術(shù)的方法置入，即置入椎間孔Cambin三角的位置［7］。按照此方法一方面增加了關(guān)節(jié)突成形的效率，多數(shù)病例僅需要一次關(guān)節(jié)突成形即可滿足手術(shù)需要（本研究中所有病例均一次成形）；另一方面避免盲視下椎間孔成形的過程中脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

腰椎的穩(wěn)定性主要依靠骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)協(xié)同保持。骨性結(jié)構(gòu)中腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的主要功能為輔助腰椎屈伸、側(cè)屈，限制旋轉(zhuǎn)［8］。盡管目前尚沒有可視環(huán)鋸行椎間孔成形的生物力學(xué)研究，對(duì)于關(guān)節(jié)突腹側(cè)切除是否影響關(guān)節(jié)突穩(wěn)定性尚沒有統(tǒng)一定論。通過腰椎尸體標(biāo)本的研究認(rèn)為：腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)一半切除僅僅影響前屈穩(wěn)定，對(duì)側(cè)屈無明顯影響［9］；但當(dāng)切除一側(cè)關(guān)節(jié)突后，側(cè)屈角度明顯增大［10］。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為：后方去除棘突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)1/3，椎間孔面積可以增加34.2%，伸展及軸向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度明顯增加，屈曲及側(cè)屈活動(dòng)度無明顯變化；而側(cè)方減壓去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前方1/3，椎間孔面積能夠增加45.5%，而各方向活動(dòng)度無明顯改變。由于國(guó)外的研究采用了標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，不能完全代表椎間孔鏡入路，國(guó)內(nèi)李振宙教授模擬側(cè)后路椎間孔鏡側(cè)后方入路減壓方法得出：通過7.5 mm環(huán)鋸行一級(jí)截骨后對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊無任何破壞，因而得出對(duì)腰椎穩(wěn)定性沒有產(chǎn)生明顯影響的結(jié)論［11］，該結(jié)論同本研究在末次隨訪時(shí)，患者動(dòng)力位片未發(fā)現(xiàn)存在腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)的結(jié)論一致。而本研究同李振宙教授的區(qū)別在于，李教授采用鴨嘴狀保護(hù)套管的限制，雖采用7.5 mm環(huán)鋸，實(shí)際切除幅度＜4 mm，切除骨質(zhì)創(chuàng)面為弧形面，＜180°；而本研究中采用可視環(huán)鋸技術(shù)，環(huán)鋸直徑為7.8 mm，由于在使用可視環(huán)鋸行椎間孔減壓過程中并非完全貼合，故本研究偏心切除幅度同李振宙教授相仿。本研究經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：通過術(shù)中精確置管，僅一次可視環(huán)鋸行椎間孔成形即可達(dá)到鏡下顯露神經(jīng)根及減壓神經(jīng)根的目的。

椎間孔鏡下可視環(huán)鋸技術(shù)椎間孔成形技術(shù)同傳統(tǒng)鏡下環(huán)鋸行椎間孔成形技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的并發(fā)癥一致，主要有神經(jīng)根激惹或損傷［12，13］、術(shù)后感覺異常，從而導(dǎo)致患者癥狀緩解不滿意、術(shù)后神經(jīng)根支配區(qū)燒灼樣痛麻感等。前者往往表現(xiàn)為激惹或損傷神經(jīng)根支配區(qū)域的疼痛或者肌力減退，一般在術(shù)后一周左右出現(xiàn)，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)且可能最終遺留下肢運(yùn)動(dòng)障礙。而后者目前認(rèn)為同背根神經(jīng)節(jié)損傷相關(guān)，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為0%～8.9%［14-16］。典型表現(xiàn)為鈍物接觸痛或者燒灼痛，往往不伴有肌力減退，可持續(xù)數(shù)周或者數(shù)月［17］。其他并發(fā)癥包括減壓失敗、椎間隙感染、硬膜囊撕裂、血腫形成等，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相仿。本研究中出現(xiàn)3例髖部殘留酸痛不適，有2例患者在術(shù)后對(duì)癥支持治療后得到緩解；還有1例術(shù)后證實(shí)存在骶髂關(guān)節(jié)炎，在經(jīng)過骶髂關(guān)節(jié)封閉后，癥狀也得到緩解。

總的來說，經(jīng)皮椎間孔鏡可視環(huán)鋸椎間孔成型技術(shù)在早期可有效治療腰椎管狹窄癥，使神經(jīng)根得到及時(shí)徹底減壓及松解，根性癥狀緩解明顯。本研究不足之處在于樣本量有限，仍需進(jìn)一步多中心大樣本量研究。