蘇梓涵，毛慧萍，張澤玥，王聯(lián)國，徐 煒，馬 欣

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院黨委·院長辦公室，陜西西安 710061)

2020年新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)疫情期間，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱西安交大一附院)作為陜西省第二梯隊定點收治醫(yī)院，累計收治患者15人，危重癥患者4人，其中包含陜西省已確診病情最重患者和陜西省年齡最大的患者，收治疑似患者93人。西安交大一附院勇于擔(dān)當(dāng)，科學(xué)施策，在做好患者救治的同時，注重院內(nèi)控感，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員零感染(包括援武漢醫(yī)療隊隊員158人)。

基于新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染的突發(fā)性，目前尚未有特異性治療手段，仍采取“預(yù)防為主”的防控原則。按照醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露風(fēng)險管理的優(yōu)先次序，在強化個人合理防護措施的同時，做好具有更高職業(yè)暴露風(fēng)險管理效力的工程控制、管理控制與行為控制,同時合理防護,避免防護不足或過度防護[1]。就新冠病毒的防控而言,尤其應(yīng)當(dāng)強調(diào)嚴格執(zhí)行標準預(yù)防以及基于傳播途徑的飛沫隔離預(yù)防措施、接觸傳播隔離預(yù)防措施,以及進行氣道內(nèi)可產(chǎn)生氣溶膠操作時實施的有限空氣傳播隔離預(yù)防措施[2]。

1 構(gòu)建“四個三”院感防控方案——風(fēng)險控制之工程控制

1.1 污染區(qū)、過渡區(qū)、清潔區(qū)三區(qū)并行“三區(qū)”是按照不同區(qū)域的清潔要求將院內(nèi)診療區(qū)域劃分，各個區(qū)域之間相對獨立。選取滿足控感要求的獨棟建筑作為污染區(qū)，用于收治確診COVID-19患者；鑒于新冠病毒的反復(fù)性和檢測結(jié)果的不確定性，保留單獨區(qū)域作為過渡區(qū)，一方面用于入院前篩查，對于有疫區(qū)接觸史且肺部感染的COVID-19高度疑似患者收治留觀，另一方面用于治愈滿足出院要求但仍需繼續(xù)留院觀察以避免復(fù)陽的患者；其余區(qū)域作為清潔區(qū)，供醫(yī)院其他醫(yī)療活動工作正常進行。

與“三區(qū)”劃分相配套，分別設(shè)置不同通道用于普通患者就診、COVID-19患者就診及醫(yī)師工作，堅持不交叉、不逆行、不感染的分流原則，安全高效地完成診療活動。

三區(qū)的設(shè)置主要通過設(shè)置物理屏障，提醒醫(yī)務(wù)人員及患者，在特定的醫(yī)療區(qū)域內(nèi)從事診療救治和被救治活動，分區(qū)設(shè)置最大程度地節(jié)約了成本，避免人員交叉，是醫(yī)院其他工作的基礎(chǔ)和保障[3]。

1.2 綠碼、黃碼、紅碼三碼入院入院篩查是防止醫(yī)師職業(yè)暴露最便捷的方式，基于患者的隱瞞心理，流行病史詢問是篩查工作的難點。

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，改變了傳統(tǒng)的僅口頭詢問的調(diào)查方式。疫情防控期間，諸多城市紛紛借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，提供“個人電子識別碼”平臺，并以此為登記形式，鼓勵市民如實登記，方便出行。“個人識別碼”是政府統(tǒng)籌交通、民政、公安等多個行政管理部門共同搭建，二維碼顏色根據(jù)出行軌跡實時更新，可信度高，操作便捷。西安交大一附院在此基礎(chǔ)上，引入流行病學(xué)史，開發(fā)設(shè)計設(shè)置院內(nèi)二維碼作為入院憑證，將入院人員依據(jù)二維碼顏色劃分，既節(jié)省人力登記成本，又具備較強的實操性，是醫(yī)院進行人員篩查的可靠方法(圖1)。

圖1 普通患者就診流程Fig.1 General patient treatment process

1.3 發(fā)熱門診、急診、平診三診分診國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》，要求在做好疫情防控工作的同時，保障患者正常就醫(yī)需求。在不停診的同時做好疫情防控，這無疑增加了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險，同時，也對醫(yī)院管理提出了更高的要求[4]。

梳理門診就診流程，將患者合理分流。對體溫高于37.3 ℃的患者，引導(dǎo)其進入發(fā)熱門診，避免COVID-19疑似患者進入公共區(qū)域。對于急危重癥患者，經(jīng)預(yù)檢分診后迅速組織相關(guān)科室救治，從就診路徑和治療空間上設(shè)置物理屏障，科學(xué)防范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。

1.4 入院關(guān)口、門診入口、診室三關(guān)嚴查篩查體系的建立和完善在COVID-19防治中至關(guān)重要，三關(guān)嚴查是防范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的重要措施。

第一關(guān)口為入院關(guān)口，所有患者須出示二維碼并測完體溫方可進入醫(yī)院，根據(jù)二維碼顏色及體溫，引導(dǎo)患者進入不同區(qū)域；第二關(guān)口設(shè)置在門診入口處，在要求所有患者佩戴口罩的同時，再次排查體溫，逐一確認其是否來自疫情中高風(fēng)險地區(qū)，是否與確診患者有密切接觸等信息；第三關(guān)口設(shè)置在診室內(nèi)部，要求就診醫(yī)師對患者進行流行病學(xué)調(diào)查，執(zhí)行“一患者一診室”就診原則，避免人員聚集，如發(fā)現(xiàn)有疫情相關(guān)流行病學(xué)史的患者，積極引導(dǎo)其進入發(fā)熱門診并上報至醫(yī)院感染管理部門。關(guān)口把控是后續(xù)工作的基礎(chǔ)，多次篩查，可以避免疑似患者進入救治區(qū)域(圖2)。

圖2 疫情防控期間普通患者入院篩查流程圖Fig.2 Flow chart of general patient admission screening during epidemic prevention and control

2 搭建“智慧醫(yī)療+培訓(xùn)+督導(dǎo)+輪崗”管理模式——風(fēng)險控制之管理控制和行為控制

2.1 完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能，鼓勵患者線上就醫(yī)智慧醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)、預(yù)約診療等改善醫(yī)療服務(wù)成果，在應(yīng)對疫情、滿足人民群眾就醫(yī)需求等方面發(fā)揮了積極作用。新冠疫情防控期間，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院健全完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能，為發(fā)熱患者開通了免費線上咨詢通道，增加“新冠科普專題”；同時增加了各科室線上視頻問診排班。醫(yī)院通過社會媒體增加“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”宣傳力度，科學(xué)引導(dǎo)患者線上就醫(yī)，避免人員在醫(yī)院內(nèi)部聚集，消除交叉感染的隱患。

借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)診療方式，不僅是診療模式、診療理念的革新，也是疫情期間對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防范。通過視頻問診的方式，將COVID-19疑似患者與醫(yī)務(wù)人員物理隔離，降低醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險；網(wǎng)上開具處方，送藥上門，又滿足了患者的就醫(yī)需求。在為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時，確保了醫(yī)療安全。

2.2 院級培訓(xùn)帶動科室培訓(xùn)，線上培訓(xùn)聯(lián)動線下培訓(xùn)根據(jù)風(fēng)險等級進行分類分層培訓(xùn)，選擇高危科室人員及其他科室骨干人員進行首批培訓(xùn)，錄制視頻，下發(fā)全院。要求各科室自行組織培訓(xùn)，通過院級培訓(xùn)帶動科室培訓(xùn)，通過線下培訓(xùn)引導(dǎo)線上培訓(xùn)，要求醫(yī)院所有人員，無論是否到崗，必須全部熟知防護準則，明晰患者收治流程，掌握各個區(qū)域防護標準，提高全院各類人員特別是重點崗位人員的自我防護意識，落實防控措施[5]。同時，制定院內(nèi)規(guī)范性文件，按照一把手負責(zé)制，要求每個科室設(shè)立培訓(xùn)小組，由科室主任或黨支部書記擔(dān)任組長，制訂科室培訓(xùn)計劃，確保培訓(xùn)工作的常態(tài)化和時效性。將理論培訓(xùn)與實操培訓(xùn)相結(jié)合，全員覆蓋，強化考核，做到人人過關(guān)。

疫情防控中，醫(yī)務(wù)人員的防護意識和防護能力對職業(yè)暴露影響較大，樹立防護意識、提升防護能力是預(yù)防醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的關(guān)鍵性舉措。

2.3 成立督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組，建立長效督導(dǎo)機制細化督導(dǎo)工作，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊，組織控感專業(yè)人員、醫(yī)務(wù)部管理人員，抽調(diào)經(jīng)驗豐富護士長共同組成督導(dǎo)小組，對醫(yī)院整體醫(yī)療環(huán)境和診療規(guī)范不間斷巡視，發(fā)現(xiàn)問題，以通報的形式發(fā)放全院，擴大督導(dǎo)輻射范圍，實現(xiàn)督導(dǎo)結(jié)果落實落地。

督導(dǎo)內(nèi)容包含醫(yī)務(wù)人員防護規(guī)范、各個科室的就診流程、病區(qū)管理、醫(yī)療區(qū)域內(nèi)消毒等多個方面。針對重點人員、重點部位、重點環(huán)節(jié)加大督查力度，尤其是針對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的敏感環(huán)節(jié)及區(qū)域，如診療區(qū)域人員出入管理制度、檢驗標本轉(zhuǎn)運、餐車及洗滌用物運送路線等，應(yīng)實施動態(tài)監(jiān)測，現(xiàn)場檢查。針對防控不到位的情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)和培訓(xùn)，實現(xiàn)防控關(guān)口有效前移。嚴格落實“一日一報”制度，對于當(dāng)天發(fā)現(xiàn)的問題及時上報醫(yī)院疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，立行立改。

2.4 科學(xué)合理排班，梯次上崗，堅持勞逸結(jié)合工作方法醫(yī)務(wù)人員是抗擊疫情的中堅力量，科學(xué)的排班方式、勞逸結(jié)合的工作方法，能夠維系科室內(nèi)和諧的醫(yī)護關(guān)系，最大效度地保證醫(yī)務(wù)人員心理健康，也能夠使其身體避免處于過度勞累的緊張狀態(tài)，保持自身免疫力，防止職業(yè)暴露[6]。

由科室主任和護士長負責(zé)，制訂科室排班表，堅持“三班輪崗”的排班方法，一班在崗、一班待崗、一班休息。待崗人員需了解院內(nèi)所有患者情況，遇到突發(fā)情況隨時到崗，休息班次人員調(diào)整身體狀態(tài)，通過網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)梳理最新防疫知識。每班次內(nèi)，均有高級職稱的專業(yè)醫(yī)師護士帶隊，對危重癥患者及多學(xué)科交叉患者的病情進行把控，檢查督導(dǎo)科室內(nèi)成員做好防護，保證醫(yī)療安全。

3 創(chuàng)建“多因素考量防護物資分配模式”——風(fēng)險管理之個人防護

3.1 根據(jù)區(qū)域梯度差，確立差異化防護標準適度防護、科學(xué)防護是預(yù)防醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的最后途徑。醫(yī)院根據(jù)清潔程度劃分為過渡區(qū)、污染區(qū)、清潔區(qū)，西安交大一附院參照國家衛(wèi)健委印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎防控方案》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎流行期間個人防護指南》(下簡稱《個人防護指南》)，并根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定實時更新[7]。

《個人防護指南》將可能接觸病源受到感染的人群，按照工作內(nèi)容和工作區(qū)域分為17類，分別為預(yù)檢分診人員、陪檢人員、發(fā)熱門診人員、隔離/留觀病區(qū)人員、醫(yī)學(xué)觀察場所人員、影像科人員、兒科門診人員、急診科人員、檢驗科人員、普通病房人員、工勤人員、保潔人員、確診(疑似)病例轉(zhuǎn)運人員、新冠確診(疑似)標本轉(zhuǎn)運人員、尸體處理人員、其他科室從事呼吸道標本采集、吸痰、氣管插管等可能產(chǎn)生氣溶膠操作的人員。按照接觸患者的頻次和時間，規(guī)定其在崗期間需要佩戴的防護用品，對于每類人員施行差異化物質(zhì)供給，做到物資的有效供給[8]。

3.2 根據(jù)物資存量，實時確認發(fā)放數(shù)量疫情發(fā)生以來，在防疫物資方面，西安交大一附院開源節(jié)流，對外積極爭取政府及社會資源，依托西安交通大學(xué)平臺，動員全校、海內(nèi)外校友等多方力量，以購買或者捐贈等途徑加強疫情防控物資、消殺物品和藥品的儲備；對內(nèi)嚴格管控，全力保障防疫一線重點部門。對于非一線科室，通過OA報送每日物資需求，做到全院統(tǒng)一管理調(diào)配。對于科室防護用品的發(fā)放數(shù)量，由醫(yī)院指定的科室負責(zé)防護用品的協(xié)調(diào)采購、捐贈受理和分發(fā)，依據(jù)醫(yī)院防護用品存量動態(tài)調(diào)整發(fā)放數(shù)量，堅持科室每天報送，每天審核，做到物盡其用。

3.3 根據(jù)工作內(nèi)容，及時更新發(fā)放種類醫(yī)院根據(jù)防控進展，逐步開放其他診室，推進開展日常診療工作?；颊叩脑黾訒又厝朐汉Y查難度，從而使得醫(yī)師職業(yè)暴露風(fēng)險劇增。

疫情初期，醫(yī)院僅開放發(fā)熱門診和急診，其他科室依據(jù)社會需求量和職業(yè)暴露風(fēng)險有序開診。其中，部分科室職業(yè)暴露風(fēng)險大，如口腔科患者難以佩戴口罩就診、內(nèi)鏡插管中會遇到體液噴濺等。針對不同的工作內(nèi)容，應(yīng)及時更新防護物品發(fā)放類別，按需供應(yīng)，對于可能遇到液體噴濺的操作人員，應(yīng)發(fā)放防護面屏、防護手套等用品。

4 小 結(jié)

醫(yī)療機構(gòu)院感的核心是防范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，包括細化醫(yī)院管理制度，梳理患者救治路徑，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。第一，通過調(diào)整空間布局和優(yōu)化流程，縮短醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露時間，控制污染區(qū)范圍，明確疑似患者就診路徑，避免醫(yī)務(wù)人員與疑似患者的交叉，通過物理屏障來保護醫(yī)務(wù)人員安全。第二，完善醫(yī)院管理制度，將搭建“培訓(xùn)+督導(dǎo)+輪崗”管理模式，做到崗前培訓(xùn)，提升自身防護技能，工作由專人負責(zé)督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，立行立改，由點及面，以點帶面，提高全員防護水平，同時，勞逸結(jié)合，保證身體免疫力。第三，合理發(fā)放防護物資，綜合考慮操作空間污染程度，防護物資每日存量、醫(yī)院各科室的工作內(nèi)容，動態(tài)、實時調(diào)整發(fā)放數(shù)量。