楊蘭英，唐曉磊，張 虎，汪健文，王亞蓉

(1. 蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中心實驗室，安徽蕪湖 241000；3. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西西安 710061)

前列腺癌(prostate cancer, PCa)是老年男性最常見的惡性腫瘤。目前，前列腺特異抗原(prostate specific antigen, PSA)升高已作為PCa篩查的最重要指標(biāo)，但前列腺增生(prostate hyperplasia, BPH)或前列腺炎等良性病變亦會出現(xiàn)血清PSA升高，因此，單純依靠PSA診斷則缺乏特異性，導(dǎo)致大量不必要的穿刺活檢等有創(chuàng)治療[1]，當(dāng)PSA在4.0～10.0 μg/L灰區(qū)時，特異性更低。前列腺特異抗原密度(prostate specific antigen density, PSAD)是總PSA(total PSA, tPSA)與前列腺體積(prostate volume, PV)的比值，用其評價可消除因BPH導(dǎo)致PSA升高的影響因素，有助于灰區(qū)PCa的診斷[2]。BPH好發(fā)于移行帶，大多數(shù)PSA是由移行帶細(xì)胞產(chǎn)生[3]，移行帶位于中央腺體，而中央腺體PSAD(central glandular prostate specific antigen density, CGPSAD)=tPSA/中央腺體體積(central gland volume, PVc)，因此，可將其用于PCa的鑒別診斷，但目前此方法在國內(nèi)鮮有報道。2015年發(fā)表的第2版前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Prostate Imaging Reporting and Data System, PI-RADS V2)指出，MRI已作為PCa有效的篩查手段[4]。本研究采用PSAD、CGPSAD聯(lián)合mpMRI評價前列腺穿刺結(jié)果的效能，旨在提高術(shù)前診斷的精準(zhǔn)度，提升穿刺活檢的陽性率。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集自2017年7月至2020年6月在蕪湖市第二人民醫(yī)院行B超引導(dǎo)下首次前列腺穿刺的634例患者的臨床資料，術(shù)前均行MRI檢查，且未接受過前列腺相關(guān)治療(如激素、放化療、手術(shù)等)。PSA測量前，避免前列腺按摩、感染、直腸指診等影響PSA水平的因素。血清tPSA處于灰區(qū)(4.0～10.0 μg/L)范圍內(nèi)的病例入選，共121例，其中PCa組39例，平均年齡(71.77±7.14)歲；BPH組82例，平均年齡(67.93±6.74)歲。

1.2 mpMRI檢查方法采用3.0 T MRI(Philips Achieva 3.0T)掃描儀進(jìn)行MRI數(shù)據(jù)采集，使用表面相控陣體線圈，掃描序列包括T2WI、T1WI、T2WI、DWI和動態(tài)增強(qiáng)掃描，覆蓋前列腺和精囊的平面。掃描參數(shù)如下。T1WI：TR 464 ms，TE：10 ms；T2WI：TR 4 500 ms，TE：120 ms，矩陣512×512，NEX 2，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，單次激發(fā)自旋回波平面擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)掃描，DWI的視野為190 mm×260 mm，b值為800 s/mm2和2 000 s/mm2；動態(tài)對比增強(qiáng)成像(dynamic contrast enhanced, DCE)掃描：采用容積掃描，靜脈注射釓雙銨，劑量為0.2 mL/kg，速度2.5 mL/s，時間分辨率4～6 s，掃描時間240 s。

PV及PVc均在MRI T2WI序列上測量，分別按左右徑、前后徑、上下徑順序測量，其體積按橢圓形體積公式計算：PV=左右徑×前后徑×上下徑×0.52。

1.3 穿刺方法患者穿刺術(shù)前2 d至術(shù)后3 d均口服抗生素，穿刺前1 d給予清潔灌腸，行B超(voluson 730)引導(dǎo)下的經(jīng)直腸飽和前列腺穿刺術(shù)，穿刺采用6區(qū)12針法，分前列腺左、右葉的基底部、中部和尖部3個層面，每個層面由外、中、內(nèi)進(jìn)行穿刺，對異?；芈晠^(qū)域?qū)?yīng)加穿1～3針，平均穿刺針數(shù)為15針。

1.4 PI-RADS評分的判定所有MRI圖像分析由2名影像科醫(yī)師完成，其中1名為經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師閱片復(fù)核，在未知穿刺結(jié)果的情況下，參照PI-RADS V2標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，若病灶位于外周帶，則主要依賴T2WI的評分；若病灶處于移行帶，主要參考DWI評分，當(dāng)評分為3分則需要參考DCE，當(dāng)動脈期明顯強(qiáng)化并曲線類型呈速升-速降時則最終評分為4分。

2 結(jié) 果

2.1 前列腺穿刺結(jié)果及一般資料的比較結(jié)果顯示，本組634例患者中，符合PSA 4～10 μg/L且同時術(shù)前已進(jìn)行MRI檢查者，共121例。其中PCa 39例，BPH 82例，單因素分析結(jié)果顯示，兩組間tPSA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而兩組間年齡、PV、PSAD、PVc、CGPSAD比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1、表2)；PCa組的年齡、PI-RADS評分、PSAD、CGPSAD均高于BPH組，PV、PVc均低于BPH組，說明當(dāng)PSA在灰區(qū)范圍時，患者越年輕，PI-RADS評分越低，PV及PVc越大，PCa穿刺陽性率越低。多因素Logistic回歸分析顯示，PI-RADS 評分是PSA灰區(qū)時PCa的獨立預(yù)測因子(OR=4.156，P<0.001，表3)。

表1 PCa組與BPH組一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between PCA and BPH groups

表2 PCa組與BPH組PI-RADS評分的比較Tab.2 Comparison of PI-RADS score between PCa and BPH groups

表3 PCa組多因素Logistic回歸分析情況Tab.3 Multifactor Logistic regression analysis of PCa

2.2 各參數(shù)診斷PCa的ROC曲線分析5項參數(shù)診斷PCa的ROC曲線(圖1)顯示：CGPSAD聯(lián)合PI-RADS評分的ROC曲線下的AUC值最大，為0.903，CGPSAD曲線的AUC值為0.771，PSAD曲線的AUC值為0.744，PSAD聯(lián)合PI-RADS曲線的AUC值為0.884，PI-RADS評分曲線的AUC值為0.844，各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 各參數(shù)診斷PCa的ROC曲線Fig.1 ROC curve of PCa diagnosis between parameters

3 討 論

在PSA灰區(qū)時，由于PSA特異度較低，大約70%前列腺病變患者，接受了不必要的活檢[5]。因此，應(yīng)用、推廣前列腺穿刺指征的精準(zhǔn)化、個體化具有十分重要的意義。臨床上多會依據(jù)患者的年齡、直腸指檢、B超、MRI檢查結(jié)果及PSA的其他相關(guān)參數(shù)如f/tPSA、PSAD等綜合評價以確定是否進(jìn)一步行前列腺穿刺活檢，目前，PSA相關(guān)參數(shù)PSAD、PI-RADS在PCa的篩查中已被廣泛應(yīng)用。

PSAD綜合考慮了tPSA和PV兩方面因素，因此被廣泛用于BPH和PCa所致的PSA增高時的鑒別。有研究表明，PV每升高30 mL，PSA會對應(yīng)升高0.04 ng，此外，超過60歲的男性PSA每年可增高0.04 μg/L[6]。本研究中BPH組PV高于PCa組，PSAD低于PCa組，亦說明BPH對前列腺是一種獨立保護(hù)因素。本研究也發(fā)現(xiàn)，PCa與BPH組tPSA水平差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在灰區(qū)范圍內(nèi)，tPSA特異性較低，而PV、PSAD在兩組間存在顯著性差異(P<0.05)。目前普遍認(rèn)為，PSAD臨界值是0.15，數(shù)值越大其惡性可能性越高，PSAD與MRI是獨立危險因素，兩者聯(lián)合提高診斷效能[7]。

BPH好發(fā)生于中央腺體的移行帶，而PCa則好發(fā)生于外周帶，因此移行帶PSA密度(即tPSA/移行帶體積，TZPSAD)可用于鑒別診斷PCa與BPH。國內(nèi)外學(xué)者曾報道，TZPSAD在灰區(qū)的診斷價值優(yōu)于PSAD和PSA[8]。但由于移行帶和中央帶/尿道周圍腺體分界不清，尤其BPH時，兩者之間分界更難區(qū)別。而PVc的主要組成部分為前列腺移行帶，本研究利用PVc評價則可排除外周帶污染和中央帶/尿道周圍腺體與移行帶分界不清的困惑。本組PV及PVc均在MRI的T2WI序列上測量，此序列中央腺體與外周帶信號差異顯著，測量較為準(zhǔn)確，并且不需要額外的費(fèi)用。國內(nèi)有關(guān)中央腺體/總腺體體積比聯(lián)合MRI的報道，證明其對PCa的診斷效能高于PSAD組[9]，說明同等水平PSA時，PVc越大，對前列腺越具有保護(hù)功能，患PCa的風(fēng)險性越低[10]。KAPIAN等[11]研究發(fā)現(xiàn)PCa的一項獨立保護(hù)因素為PV的增大。國內(nèi)學(xué)者研究顯示，PV與PCa的惡性程度及穿刺陽性率呈負(fù)相關(guān)，即PV及PVc增大，PSAD及CGPSAD越小，PCa的檢出率越低[12]。以上觀點均與本研究結(jié)果一致。

LIU等[13]研究表明，PI-RADS V2對灰區(qū)PSA可作為PCa的獨立預(yù)測因子，可以為臨床診斷PCa提供一定的參考價值。此與本研究結(jié)果一致，并且當(dāng)評分4～5分時具有很好的預(yù)測效果，CGPSAD、PSAD有效性隨著PI-RADS評分降低而降低，其穿刺陽性率越低。梁震等[2]研究顯示，PI-RADS評分3分是診斷PCa的最佳閾值，PI-RADS評分4分是診斷臨床有意義PCa最佳閾值，當(dāng)患者具備PI-RADS評分≤3分且PSAD<0.15 μg/L2時，可避免不必要的穿刺活檢。有研究表明，對于灰區(qū)PSA的患者，PI-RADS評分為≥4是預(yù)測PCa的分界值[14]。潘俊等[15]認(rèn)為，MRI聯(lián)合PSAD在前列腺灰區(qū)患者穿刺活檢陽性風(fēng)險分層有助于指導(dǎo)臨床，減少不必要的穿刺活檢或診斷無明顯臨床意義PCa。在檢測PCa方面，有研究雙參數(shù)MRI比mpMRI具有更高的敏感性和特異性[2]。本研究采取mpMRI診斷PCa，DCE在對小病灶或移行帶的病灶的檢出及定性上是很有裨益的。本研究CGPSAD聯(lián)合PI-RADS診斷效力高于其他組別，說明兩者聯(lián)合應(yīng)用可作為更有效的PCa預(yù)測因子，且比臨床常用PI-RADS、PSAD及PSAD聯(lián)合PI-RADS評分指標(biāo)更具有優(yōu)勢。

本研究尚存在局限性。本研究為回顧性研究，缺少前瞻性；本次使用活檢病理作為參考標(biāo)準(zhǔn)，對于疑似PCa的患者，可能會給出假陰性結(jié)論；另外本研究篩選灰區(qū)PCa病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。但國內(nèi)外關(guān)于CGPSAD對PCa的預(yù)測作用研究較少，本研究提出CGPSAD此預(yù)測因素對于灰區(qū)PCa的診斷具有一定臨床價值，在聯(lián)合mpMRI的PI-RADS評分，能夠提高PCa診斷的準(zhǔn)確性，減少不必要的有創(chuàng)性的穿刺活檢。