宋曉珊 楊炳

(1.遵義醫(yī)科大學，貴州 遵義 563003；2.遵醫(yī)附院婦產(chǎn)科，貴州 遵義 563003)

近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕憩室(uterine incision scar diverticulum，CSD)發(fā)病率逐漸增加，CSD典型癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)后異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)。CSD引起AUB的假說有：(1)CSD周圍瘢痕形成活瓣，瘢痕底部子宮肌層菲薄，加上瘢痕組織收縮力弱，不能形成有效的收縮，引起出血聚積在憩室內(nèi)，導(dǎo)致異常子宮出血[1-3]；(2)CSD血供不足，CSD處子宮內(nèi)膜對卵巢周期分泌激素反應(yīng)不佳，導(dǎo)致CSD處子宮內(nèi)膜脫落不同步[4-5]；(3)CSD處子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜炎癥、息肉形成[6-7]。本研究探討剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD引起的AUB的原因，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2016年1月至2019年12月遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院CSD患者114例，排除了血液系統(tǒng)疾病、子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮內(nèi)節(jié)育器等引起異常子宮出血的原因。患者平均年齡(26.75±2.89)歲，有1次剖宮產(chǎn)史77例，2次剖宮產(chǎn)史36例，3次剖宮產(chǎn)史1例。所有患者剖宮產(chǎn)術(shù)前月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量均正常，剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)周期正常，但均出現(xiàn)月經(jīng)后點滴淋漓不凈的陰道流血，持時8～16 d，平均(11.35±3.5)d。伴性交后出血8例，繼發(fā)性痛經(jīng)9例。

1.2檢查方法 正常女性經(jīng)期平均4～6 d，月經(jīng)期第7天后行經(jīng)陰道彩超檢查并對憩室寬度及深度進行測量。CSD的典型聲像圖改變?yōu)樽訉m前壁下段剖宮產(chǎn)切口部位漿膜層連續(xù)，但子宮肌層、子宮內(nèi)膜不連續(xù)，出現(xiàn)缺損并與宮腔相通，子宮切口瘢痕憩室樣改變及切口處積液。所有超聲診斷CSD患者于異常子宮流血期間行門診宮腔鏡檢查，了解宮頸管、子宮切口憩室及宮腔的結(jié)構(gòu)及形態(tài)，排除宮頸管及子宮體腔出血，并詳細記錄憩室大小及憩室內(nèi)情況?；颊卟扇〗?jīng)陰道途徑及宮腔鏡監(jiān)視下腹腔鏡途徑手術(shù)完整切除CSD共57例，并將切除的憩室標本常規(guī)病理檢查。

2 結(jié) 果

2.1宮腔鏡檢查 正常情況下子宮峽部水平表面光滑，表面被覆子宮內(nèi)膜，可見內(nèi)膜下血管網(wǎng)(見圖1A)。患者宮腔鏡下均可見憩室口表面及憩室內(nèi)異常增生的血管，增生血管形態(tài)不一，多呈卷曲螺旋狀、樹枝狀分支及馬賽克樣血管分布。如果血液緩慢從血管邊緣流出，則定義為滲血(見圖1B)；如見血液從破裂血管流出且流速較快，定義為活動性出血(見圖1C)；若均未見上訴兩種癥狀，但憩室口及憩室周圍瘢痕組織可見血跡附著，則為血跡殘留(見圖1D)。本研究所有患者憩室口及憩室周圍瘢痕組織處均可見到異常的血管增生(100%)，其中87例(76.3%)發(fā)現(xiàn)憩室口及憩室周圍瘢痕組織處血管有活動性出血；13例(11.4%)在缺損處發(fā)現(xiàn)憩室口及憩室周圍瘢痕組織處血管有滲出性出血；14例(12.3%)在憩室口及憩室周圍瘢痕組織處發(fā)現(xiàn)血管有血跡殘留，表明CSD引起AUB原因為憩室口表面及憩室內(nèi)增生血管破裂出血所致。

圖1 宮腔鏡檢查

2.2病理結(jié)果 子宮肌層由平滑肌束及彈力纖維所組成，其內(nèi)可見少許纖維結(jié)締組織。子宮肌束縱橫交錯如網(wǎng)狀，大致分三層：外層多縱行，內(nèi)層環(huán)行，中層多各方交織，肌層中含血管，子宮收縮時血管被壓縮，能產(chǎn)生有效止血機制(圖2A)。將57例患者切除的CSD標本全部送病檢，結(jié)果：所有子宮憩室壁及周圍組織多為瘢痕結(jié)構(gòu)，主要由纖維結(jié)締組織及少許平滑肌組織構(gòu)成，伴異常增生血管(圖2B)，少數(shù)患者在CSD的瘢痕結(jié)構(gòu)中可見子宮內(nèi)膜腺體樣結(jié)構(gòu)及淋巴細胞浸潤(圖2C)。

注：A.正常子宮肌層；B.箭頭顯示纖維組織及異常增生血管；C.可見纖維組織內(nèi)的子宮內(nèi)膜腺體及淋巴細胞浸潤。圖2 切口憩室病理(HE200×)

3 討 論

子宮切口瘢痕憩室系指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，子宮切口處肌層變薄，形成與宮腔相通的凹陷或腔隙。部分患者會出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為AUB、繼發(fā)不孕、繼發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔痛等癥狀[8]。AUB系指與正常月經(jīng)的周期、經(jīng)期及經(jīng)量的任何一項不符、源自子宮體腔的出血[9]。AUB為CSD典型的臨床癥狀，表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)周期正常，但有經(jīng)期延長、點滴淋漓不盡陰道流血、性交后陰道流血等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[10-11]。

臨床上常采用經(jīng)陰道彩超及宮腔鏡檢查等手段以診斷CSD，陰道彩超是門診最常用的檢查工具，具有方便、無創(chuàng)等特點。本研究患者選擇在月經(jīng)期7～14 d異常子宮出血期間行陰道彩超檢查，并和宮腔鏡檢查對比，相符率為100%，分析原因是異常子宮出血期間由于憩室內(nèi)的血液聚集而更容易顯露憩室結(jié)構(gòu)。為了觀察子宮切口憩室引起異常子宮出血的原因，本研究還對所有患者在出血期間進行宮腔鏡檢查，所有患者均檢查到憩室結(jié)構(gòu)，絕大多數(shù)患者在憩室口表面及憩室內(nèi)表面見異常增生的血管，增生血管形態(tài)不一，多呈卷曲螺旋狀、樹枝分支狀及馬賽克狀血管分布。除血管增生外，幾乎所有患者在憩室表面增生血管部位有活動性出血、血性滲出斑及血跡殘留等現(xiàn)象，表明憩室口表面及憩室內(nèi)異常增生血管的出血是CSD引起AUB的主要原因。

本研究病理檢查結(jié)果表明，子宮憩室壁及周圍組織多為瘢痕結(jié)構(gòu)，在瘢痕結(jié)構(gòu)組織表面看到增生血管，少數(shù)患者在瘢痕結(jié)構(gòu)中可看到子宮內(nèi)膜腺體組織及淋巴細胞浸潤。正常情況下子宮止血機制主要是子宮平滑肌組織有效收縮，壓迫子宮肌層內(nèi)的血管達到壓迫止血目的。而子宮切口憩室增生血管多位于瘢痕組織表面，月經(jīng)期伴隨內(nèi)膜剝脫所致的血管破裂由于局部瘢痕組織缺乏有效的收縮壓迫止血機制導(dǎo)致月經(jīng)后點滴淋漓不凈的子宮出血及月經(jīng)期明顯延長。

綜上，子宮切口瘢痕憩室患者出現(xiàn)經(jīng)期延長及經(jīng)后點滴淋漓不凈的子宮出血原因是由于憩室部位異常增生血管破裂出血而局部瘢痕組織缺乏有效的壓迫止血機制所致。