黃時(shí)華，鄺卓然，倪小佳，洪子杰，許星瑩，蔡業(yè)峰,馮梅

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)藥服務(wù)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；4.廣東省中醫(yī)院)

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]?；颊咄鶗?huì)產(chǎn)生比較嚴(yán)重的心理問題，研究表明約有21%-47%腦卒中患者檢出有各類心理障礙[2]，包括抑郁、焦慮、恐懼、失眠等。如果這些心理問題不能及時(shí)得到處理，可能會(huì)對后續(xù)的治療和康復(fù)產(chǎn)生許多負(fù)面的影響。Kapoor等[3]研究發(fā)現(xiàn)，身體功能恢復(fù)良好的腦卒中患者中，還有半數(shù)以上存在認(rèn)知障礙和社會(huì)功能障礙，難以回歸日常生活。因此，本研究通過調(diào)查來初步了解腦卒中患者心理服務(wù)需求的現(xiàn)狀和影響因素，為醫(yī)院和社區(qū)后續(xù)針對處于康復(fù)期的腦卒中患者提供專業(yè)的心理服務(wù)提供實(shí)證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面調(diào)查的方法，選取2019年7月在廣東省3所三甲醫(yī)院、3所二甲醫(yī)院和1所一級醫(yī)院(鎮(zhèn)衛(wèi)生院)就診的452名處于康復(fù)期的腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡在18周歲以上；②能獨(dú)立或在他人輔助下表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)；③此次就診是由于或之前有過缺血性/出血性腦血管疾病，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)和中國急性腦出血診治指南(2014)中的診斷要點(diǎn)，經(jīng)頭部MRI/CT檢查確診的腦卒中；④知情同意，自愿參加此次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識障礙；②認(rèn)知功能受損；③失語、在外界幫助下仍存在交流障礙；④既往有精神障礙病史；⑤既往有嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙。對調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn),明確調(diào)查目的和保密性，采用一對一問卷調(diào)查的方式收集資料。共發(fā)放問卷452份，回收有效問卷452份，有效回收率100%。

1.2 研究方法

在綜合文獻(xiàn)資料、臨床醫(yī)護(hù)人員、心理學(xué)和衛(wèi)生事業(yè)管理專家意見的基礎(chǔ)上，本研究設(shè)計(jì)了腦卒中患者心理服務(wù)需求調(diào)查表，包括基本信息和心理服務(wù)需求調(diào)查兩部分?；拘畔⒄{(diào)查主要包括患者的年齡、性別、學(xué)歷、職業(yè)、生活自理能力、首次腦卒中確診時(shí)間、腦卒中復(fù)發(fā)病史、家庭月人均可支配收入和腦卒中疾病的每月總費(fèi)用等?；颊咝睦矸?wù)需求調(diào)查包括在治療或康復(fù)過程中是否遇到心理問題的困擾、是否需要心理咨詢或治療、是否需要醫(yī)院提供心理服務(wù)等。本研究中該調(diào)查表的內(nèi)部一致性信度Cronbach α為0.735，并采用專家小組評定法對調(diào)查表的語言一致性及內(nèi)容效度進(jìn)行評價(jià)，確保了該調(diào)查表具有良好的信效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS22.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)和Logistic逐步回歸分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象基本情況

452人中，男性275人(60.8%)，平均年齡為65.3712.57歲，女性177人(39.2%)，平均年齡為69.0012.82歲；小學(xué)及以下173人(38.3%)，初中124人(27.4%)，高中94人(20.8%)；大專及以上61人(13.5%)；青年組(45歲以下)24人(5.3%)，中年組(46-69歲)234人(51.8%)，老年組(69歲以上)194人(42.9%)。

2.2 患者心理服務(wù)需求分析

本次調(diào)查中，有152名(33.6%)腦卒中患者自我報(bào)告在治療或康復(fù)過程中遇到了心理問題的困擾。進(jìn)一步卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同職業(yè)、年齡段、首次確診腦卒中時(shí)間、腦卒中疾病的每月總費(fèi)用對心理問題發(fā)生會(huì)產(chǎn)生顯著影響(P<0.05)，見表1。其中，生產(chǎn)制造及有關(guān)人員、首次確診腦卒中時(shí)間在3或6個(gè)月以內(nèi)、腦卒中疾病每月總花費(fèi)在15000元以上的患者更多把心理問題列為自己最為困擾的問題。

表1 不同人口學(xué)特征的腦卒中患者遇到心理問題困擾的比較分析 N(%)

不同職業(yè)、年齡段、腦卒中疾病的每月總費(fèi)用對心理咨詢或治療的需求、醫(yī)院提供心理服務(wù)的需求均產(chǎn)生顯著影響(P<0.05)，見表2和表3。其中，社會(huì)生產(chǎn)和生活服務(wù)人員、青年組以及腦卒中疾病每月總花費(fèi)在15000元以上的患者對心理咨詢或治療有更迫切的需求，并希望醫(yī)院的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)(由腦病專家、護(hù)士、健康管家組成)在提供個(gè)性化腦卒中慢病管理服務(wù)中能增加心理服務(wù)內(nèi)容，具體包括心理評估、個(gè)體心理咨詢與團(tuán)體心理治療等，以此獲得幫助其盡快解決心理問題困擾，從而提升生活質(zhì)量。

表2 不同人口學(xué)特征的腦卒中患者需要心理咨詢或治療的比較分析 N(%)

表3 不同人口學(xué)特征的腦卒中患者需要醫(yī)院專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供心理服務(wù)的比較分析

2.3 影響腦卒中患者心理服務(wù)需求的多因素Logistic回歸分析

分別以患者在治療或康復(fù)過程中是否遇到心理問題困擾、是否需要心理咨詢或治療、是否需要醫(yī)院專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供心理服務(wù)為因變量。以調(diào)查表中9個(gè)因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(α入=0.05, α出=0.10)[4]。

在治療或康復(fù)過程中是否遇到心理問題的困擾這個(gè)因變量上，篩選出有顯著意義的影響因素為年齡、首次確診腦卒中時(shí)間(P<0.05)，見表4。也就是說，青年組(45歲以下)以及首次腦卒中確診時(shí)間三個(gè)月以內(nèi)的腦卒中患者在治療或康復(fù)過程中更多地受到心理問題困擾?；貧w模型系數(shù)檢驗(yàn)的P值<0.001，Homser-Lemeshow檢驗(yàn)的2值=0.877(P=0.997)，表示模型有意義，預(yù)測準(zhǔn)確性為69.5%。

表4 腦卒中患者遇到心理問題困擾的影響因素的Logistic回歸分析

在治療或康復(fù)過程中需要心理咨詢或治療這個(gè)因變量上，篩選出有顯著意義的影響因素為腦卒中疾病為年齡、職業(yè)和腦卒中疾病每月總費(fèi)用(P<0.05)，見表5。也就是說，青年組(45歲以下)、職業(yè)為腦力勞動(dòng)者、以及腦卒中疾病的每月花費(fèi)在20000萬以上的腦卒中患者在治療或康復(fù)過程中更多地希望通過心理咨詢或治療盡快解決心理問題困擾?；貧w模型系數(shù)檢驗(yàn)的P值<0.001，Homser-Lemeshow檢驗(yàn)的2值=6.713(P=0.568)，表示模型有意義，預(yù)測準(zhǔn)確性為85.4%。

表5 腦卒中患者需要心理咨詢或治療的影響因素的Logistic回歸分析

在是否需要醫(yī)院專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供心理服務(wù)這個(gè)因變量上，篩選出有顯著意義的影響因素為性別與年齡(P<0.05)，見表6。也就是說，女性患者和青年患者更希望醫(yī)院可以提供心理服務(wù)，如心理評估、個(gè)體心理咨詢與團(tuán)體心理治療等?；貧w模型系數(shù)檢驗(yàn)的P值<0.001，Homser-Lemeshow檢驗(yàn)的2值=2.591(P=0.459)，表示模型有意義，預(yù)測準(zhǔn)確性為80.8%。

表6 腦卒中患者需要醫(yī)院提供心理服務(wù)的影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 心理問題困擾受到年齡、首次確診時(shí)間和腦卒中疾病每月總費(fèi)用的影響

本次調(diào)查中，有超過1/3的腦卒中患者存在各類心理問題的困擾，包括感到壓力過大或出現(xiàn)抑郁、焦慮、失眠等癥狀。本調(diào)查結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，患者卒中時(shí)的年齡越小，存在心理問題的可能性越大，這與以往研究一致[5、6]。青年患者本是家庭的中流砥柱，背負(fù)著家庭責(zé)任，但患病后他們反而需要家人的照顧，心理的落差非常大，這使得他們可能會(huì)遇到更多的心理困擾。本研究還發(fā)現(xiàn)距離首次卒中時(shí)間的3-6個(gè)月內(nèi)，患者的心理問題發(fā)生率達(dá)40.4%-50.6%，而其他時(shí)間內(nèi)的發(fā)生率都低于30%，這與以往研究相似[7]?？梢?，首次卒中3-6個(gè)月是腦卒中心理問題的高發(fā)期，也是給予心理干預(yù)的關(guān)鍵期[8]，這個(gè)時(shí)期的心理問題主要是因?yàn)橹w功能障礙、社會(huì)功能減退、日常生活活動(dòng)能力低下所產(chǎn)生的，在提供康復(fù)治療時(shí)及時(shí)應(yīng)該同時(shí)提供相應(yīng)的心理疏導(dǎo)和咨詢服務(wù)，以幫助患者更好地度過心理困難期。

此外，用于腦卒中治療的月花費(fèi)超過20000元的患者存在比較嚴(yán)重心理問題。本次調(diào)查中有73%的患者家庭月人均收入低于5500元，卻有31.6%的患者每月在腦卒中疾病上的家庭總花費(fèi)高于10000元，較低的家庭收入?yún)s得承擔(dān)著高額的腦卒中治療和護(hù)理費(fèi)用，沉重的家庭經(jīng)濟(jì)疾病負(fù)擔(dān)很容易引發(fā)悲觀、失落等負(fù)面情緒[9]，心理問題發(fā)生率也更高。

3.2 心理服務(wù)需求受到年齡、職業(yè)、性別和腦卒中疾病每月總費(fèi)用的影響

在本調(diào)查中，雖然有33.6%的腦卒中患者感到心理困擾，但是只有15.7%的患者有主動(dòng)尋求專業(yè)心理服務(wù)(例如心理咨詢或治療)來解決心理困擾的需求，希望醫(yī)院提供心理服務(wù)的患者也僅占19.9%?？梢?，存在問題和解決問題需求之間存在著一定差距。這次調(diào)查對象大多是處于康復(fù)期的住院病人或到門診進(jìn)行康復(fù)治療的患者，他們的關(guān)注點(diǎn)更多放在肢體運(yùn)動(dòng)和語言功能的康復(fù)治療上。有研究[10]指出，在腦卒中康復(fù)干預(yù)需求中，醫(yī)生心理指導(dǎo)排在第五位，排在前面的需求分別是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)指導(dǎo)、日常生活能力訓(xùn)練指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)和家庭康復(fù)環(huán)境布置指導(dǎo)。但研究同時(shí)也指出，卒中后的康復(fù)是長期性的，患者常常會(huì)因?yàn)橛?xùn)練收效不明顯而產(chǎn)生各種心理問題，所以醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)給予必要的心理指導(dǎo)[10]。值得注意的是，目前醫(yī)院提供的心理咨詢或治療大部分屬于自費(fèi)項(xiàng)目，在調(diào)研中不少患者提到不愿意再額外增加費(fèi)用用于自費(fèi)的心理服務(wù)項(xiàng)目，但對免費(fèi)的心理講座和咨詢等公益服務(wù)很感興趣。由此可見，今后提供更多的公益性心理服務(wù)或者盡快將更多的心理服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保，將會(huì)使腦卒中患者有更大的獲益。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)45歲以下的青年患者、腦力勞動(dòng)患者[11]、每月卒中總花費(fèi)20000元以上的患者和女性患者的心理需求較高。如前所述，青年患者和腦卒中疾病負(fù)擔(dān)大的患者在治療與康復(fù)過程中會(huì)遇到更多的心理問題，因此，他們也更渴望通過專業(yè)的心理服務(wù)來解決這些心理問題。此外，相比于體力勞動(dòng)者而言，腦力勞動(dòng)者的文化水平可能更高，對心理咨詢的知曉程度也更高，遇到心理困擾時(shí)往往更容易主動(dòng)去尋找專業(yè)人士的幫助[12]。而女性對醫(yī)院專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供心理服務(wù)的需求更高，這可能與女性敏感而情緒化的心理特質(zhì)有關(guān)。

總體來說，腦卒中患者十分需要家庭和社會(huì)的支持作為堅(jiān)持的動(dòng)力[13、14]。醫(yī)院專業(yè)團(tuán)隊(duì)在制定個(gè)性化慢性病管理方案時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加心理服務(wù)的內(nèi)容[15]，從而幫助腦卒中患者解決心理問題，提升生活質(zhì)量。